Column1

NO
1
2
3
4
5
NO

3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17

18
 F

Column2
I. PEJABAT PENILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan pelatihan teknis selama 81-160 jam
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Membuat rencana kegiatan di poli gigi

Membuat rencana pemakaian BHP ( Bahan abis pakai)

Membuat rencana kerja diluar gedung

Melakukan pelayanan medik kesehatan gigi dan mulut rawat jalan TK. Pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di sekolah
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di sekolah
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di masyarakat
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
melayani atau menerima konsultasi dari dalam
mengikuti lokakarya mini
melakukan evaluasi kegiatan
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Melaksanakan tugas-tugas sosial (bakti sosial,dll) tiap kali kegiatan AK=0,25,asumsi 1x dalam satu tahun
PENGEMBANGAN PROFESI
Menjadi anggota aktif organisasi profesi (PDGI)tiap 1 tahun

JUMLAH
 PEJABAT PENILAI,

ALIUS, SKM
NIP. 19660912 199203 1 010
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Column3 Column4 Column5 Column6 Column7
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 NAMA DRG.RIA TRIANI
2 NIP 19890716 201705 2 003
3 PANGKAT/GOL RUANG PENATA MUDA TK.1 III/B
4 JABATAN DOKTER GIGI
5 UNIT KERJA PUSKESMAS WAYMILI
AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

2.00 2.00 1 sertifikat (STTPL) 100

1 RENCANA 100

1 RENCANA 100
1 RENCANA 100

0.021 1.01 48 LAPORAN REKAM MEDIK 100

0.04 1.92 48 LAPORAN KASUS
0.06 0.72 12 LAPORAN REKAM MEDIK 100
0.018 0.2 12 LAPORAN REKAM MEDIK 100
0.2 1.6 8 LAPORAN 100
0.2 1.6 8 LAPORAN 100
0.2 2.4 12 LAPORAN REKAM MEDIK 100
0.01 0.48 48 LAPORAN REKAM MEDIK 100
0.04 0.5 12 LAPORAN 100
0.03 0.4 12 LAPORAN 100
12 KEGIATAN 100
12 KEGIATAN

0.25 0.25 1 KALI 100

0.75 0.75 1 KARTU ANGGOTA/SK 100

13.83
 SUKADANA, 31 DESEMBER 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

DRG.RIA TRIANI
NIP.19890716 2017052 003
 Column8 Column9

TK.1 III/B

WAKTU BIAYA

12 BULAN

12 BULAN

12 BULAN
12 BULAN

12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN
12 BULAN

12 BULAN

12 BULAN
MBER 2018
YANG DINILAI

ANI
052 003