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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

Obstetricia

Clínica del Embarazo

Nombre:

Kerly De La Cruz Matías

Curso:
6to año

Grupo:
7

Docente:

Dr. Víctor Paredes Lucero

Guayaquil – Ecuador

Mayo 2017
HISTORIA CLÍNICA

El embarazo es un proceso dinámico muy condicionado por los antecedentes y hábitos de


la futura gestante. Una anamnesis adecuada ayuda a recoger de forma estructurada toda
la información inicial necesaria para enfocar cada caso.

 Datos de Filiación
Registrar nombre, apellidos, dirección personal y profesional, edad, estado civil,
ocupación, lugar de nacimiento.

Edad
Las mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva tienen resultados singulares que
deben tenerse en cuenta.
 Embarazo en adolescente: Tiene mayor probabilidad de padecer anemia y más
riesgos de tener lactantes con bajo peso, trabajo de parto prematuro y una tasa más
alta de mortalidad infantil.
 Embarazo después de los 35 años: mayor riesgo de complicaciones obstétricas y
de anomalías cromosómicas fetales.
Ocupación
Relacionar el embarazo con riesgos profesionales, como radiaciones, contaminación por
sustancias químicas.

 Antecedentes Familiares
Se obtendrá información sobre la existencia en la pareja; hijos ya nacidos y parientes de
primer grado (padres y hermanos), de enfermedades hereditarias y de las enfermedades
con predisposición familiar y que pueden repercutir en el embarazo actual (diabetes,
hipertensión arterial, embarazos múltiples, etc.)

 Antecedentes Personales
Es preciso revisar los antecedentes médicos y quirúrgicos de la mujer, investigando la
existencia de enfermedades (Diabetes, HTA, cardiopatías, epilepsia, rubéola, varicela,
etc.) y cirugías tales como cesáreas anteriores, cerclajes cervicales, resecciones de ovario,
etc. que puedan influir en el resultado del embarazo o empeorar la gestación. Se debe
interrogar sobre el consumo de fármacos, prescritos y no prescritos, y su posología, así
como le antecedente de alergias farmacológicas.

 Antecedentes ginecológicos
Menstruación: Se investiga la menarca, la fecha de aparición y características de esta.
Preguntar por la menstruación, duración, cantidad, ritmo de eliminación, síntomas
acompañantes, si existen alteraciones de la menstruación. Fecha de la última
menstruación.

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Flujo vaginal: cantidad, color olor, irrita o no los genitales externos (presencia de prurito,
ardor y disuria)
Relaciones sexuales: Edad de inicio, regularidad, dispareunia, parejas sexuales.
Anticoncepción: Investigar qué tipo de anticonceptivos uso, desde cuando, por cuanto
tiempo.

 Antecedentes Obstétricos
Debe averiguarse antecedentes de esterilidad o infertilidad. Evolución de los embarazos
previos, consignando su número, las complicaciones de la gestación, el tipo de parto,
complicaciones obstétricas como preeclampsia, desprendimiento placentario,
antecedentes de abortos de repetición y sus posibles causas, antecedentes de partos
prematuros, nacidos con defectos congénitos, lesiones neurológicas residuales,
antecedentes de cirugía uterina, incompetencia cervical.

 Gestación actual
En el curso del embarazo pueden aparecer síntomas debidos a los cambios y
modificaciones que induce la gestación, como nauseas, sensibilidad mamaria, etc., así
como hemorragia, dolor, fiebre, etc. que pueden sugerir alguna complicación en su
evolución.

 Hábitos y Encuesta Social


El entorno de la mujer (hábitos, estilo de vida, entorno social) influye sobre el éxito en la
concepción y desarrollo embrionario. Se deben identificar y eliminar la exposición a
factores de riesgo que puedan condicionar un resultado desfavorable de la gestación. Se
debe preguntar por:

 Consumo de tabaco  Ejercicio


 Consumo de alcohol  Nutrición y dietas
 Consumo de drogas  Ambiente en el hogar (Violencia,
 Actividad laboral economía)
 Exposición a tóxicos ambientales  Apoyo familiar y social
(hogar y laboral)  Mascotas
 Estrés  Deseo de la gestación
 Estado mental

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EXPLORACIÓN FÍSICA
Se debe realizar una completa exploración física general y ginecológica en la que deben
constar datos como medida de la tensión arterial, peso y tallas, pulso.

 Exploración general
Es preciso realizar una exploración física general que obtenga información de los datos
más relevantes, con el objetivo de valorar el estado de salud de la mujer, incluyendo un
examen de las mucosas y de la cavidad oral, palpación tiroidea, exploración
cardiopulmonar, abdominal y de la columna vertebral.

Peso y talla
El peso al comienzo de la gestación es un dato útil para valorar la ganancia ponderal que
se produce a lo largo el embarazo. Se utiliza el índice masa corporal (IMC), el peso debe
medirse en cada consulta prenatal.
La talla inferior a 150 cm puede sugerir una estenosis pélvica incompatible con un parto
vaginal.

Presión arterial
La presión arterial se debe medir en cada consulta prenatal. Se medirá en las mismas
condiciones: brazo izquierdo y al final de la consulta para reducir las influencias psíquicas
y emocionales.

Edemas
Edema gestacional: aparición de una acumulación excesiva y general de líquido en los
tejidos con más de 1+ de edema con fóvea después de 12h de reposo en cama o bien la
ganancia de >2kg de peso en una semana debido a la influencia del embarazo. Se
caracteriza por ser blando, indoloro y blanco, con signo de fóvea.

Clasificación semicuantitativa de la intensidad del edema:


 1+: Edemas pedios, maleolares y pretibiales
 2+: edema en las extremidades inferiores
 3+: edemas faciales, en manos, pared abdominal y sacro
 4+: anasarca con ascitis
El edema 3+ o superior requiere una evaluación adicional, ya que puede ser el comienzo
de una preeclampsia.

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 Exploración genital y mamaria

Genitales externos
Con la embarazada en posición ginecológica, se exploran los labios mayores y menores,
el introito, el meato urinario, el clítoris y la glándula de Bartholin. Se observa si hay
condilomas, procesos inflamatorios, varices, hemorroides y las características del periné.

Inspección cervicovaginal
Se realiza con un espéculo, para relajar los músculos perineales se puede hacer una
presión suave inicial con los dedos sobre la horquilla perineal, con los dedos de una mano
se separan los labios, con la otra se introduce el espéculo cerrado a través del introito.
El especulo se inserta presionando ligeramente contra el periné y con una oblicuidad de
unos 45°, para después, suavemente y mientras se introduce hasta la cúpula vaginal,
girarlo hasta que la valva posterior descanse sobre la cara posterior de la vagina. Se abre
lentamente y se visualiza el cuello del útero, las paredes vaginales y los fondos de saco.
Se deben valorar las características cervicovaginales, alteraciones anatómicas como
tabiques, duplicaciones, bridas, ectopias periorificiales, pólipos cervicales, tumores y
signos inflamatorios.

Tacto vaginal
Se realiza introduciendo los dedos índice y medio en la vagina, tras separar los labios con
el pulgar y el anular con la otra mano. En la vagina se valora la elasticidad, la longitud,
la orientación, la amplitud y las características de los fondos de sacos.
En el cuello uterino se estudia su consistencia, forma, posición y movilidad y si ésta causa
dolor. Es importante valorar la permeabilidad del cuello uterino, sobre todo en la mujer
con el antecedente de abortos tardíos o partos inmaduros, para investigar la existencia de
una incompetencia cervical.
Se valora las características del cuerpo uterino, incluyendo la forma, la posición, la
consistencia y el tamaño, la existencia de tumoraciones uterinas o anexiales.

Exploración bimanual
La mano externa con los dedos extendidos empuja la pared abdominal hacia la sínfisis
del pubis, mientras que la mano interna eleva el cuello y el cuerpo uterino. Mientras se
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tiene aprisionado el fondo del útero entre los dedos vaginales y la mano abdominal, el
explorador valora la forma, el tamaño y la movilidad uterina, así como la presencia de
dolor.
Para explorar la región anexial, con los dedos vaginales se explora el fondo de saco
mientras que la mano abdominal empuja el contenido de la hemipelvis hacia la mano
vaginal.

Exploración mamaria
Inspección
Se efectúa con la mujer sentada, con los brazos a ambos lados del tórax u colocando las
manos en las caderas. Se observa si existe diferencias entre las mamas, las características
de la piel, si muestra signos de envejecimiento, inflamación o edema, que cuando es
intenso produce el característico signo de la “piel de naranja”, así mismos cambios en el
pezón, retracciones o pezones umbilicados.

Palpación
Se realiza con los pulpejos de los dedos de una mano, de forma suave y ordenada,
empezando por el cuadrante superior externo, la paciente debe estar acostado con las
manos debajo de la cabeza. Si se detecta una tumoración será necesario precisar su
tamaño, límites, consistencia y movilidad. Se debe realizar una exploración axilar y
supraclavicular con la paciente sentada.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La selección de las exploraciones complementarias debe estar orientada para cada
paciente en función de sus factores personales de riesgo y de la prevalencia de
determinadas enfermedades en la población. Existen pruebas que se debe realizar todas
las mujeres y otras que se realizan de acuerdo con su situación de riesgo.

Grupo sanguíneo y factor Rh


El objetivo es la prevención de isoinmunización Rh. La sensibilización materna frente a
los antígenos de superficie de los hematíes fetales puede causar de la eritroblastosis fetal.

La prueba de Coombs indirecta es el método que se emplea para detectar los anticuerpos
anti-eritrocitos irregulares, aunque los anticuerpos frente al antígeno Rh son los
responsables más frecuentes, otros anticuerpos también puede causar la enfermedad, por
esta razón, la detección de los anticuerpos media la prueba de Coombs indirecta no se
debe limitar a la mujer Rh negativa, sino que se debe realiza a todas las mujeres.

Hemoglobina y hematocrito
La anemia es una complicación frecuente en el embarazo, su causa más habitual es la
deficiencia de hierro. Los criterios para definir la anemia durante la gestación son los
siguientes:
 Durante el primer y tercer trimestre: hemoglobina inferior a 11g/dl (hematocrito
<33%)
 Durante el Segundo trimestre: hemoglobina inferior 10,5 g/dl (hematocrito
<3331%)

Cribado de diabetes gestacional


La diabetes gestacional tiene una prevalencia de alrededor del 5% dependiendo de la
población, su complicación más frecuente es la macrosomía fetal, que a su vez se asocia
con un mayor riesgo de distocia de hombros e hipoglucemia neonatal. Para el cribado de
la diabetes gestacional se utiliza la prueba de O'Sullivan, basada en la determinación de
la glucemia en plasma 60 min después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier
momento del día e independientemente de que exista o no toma previa de alimentos.

Proteinuria
Se debe medir la proteinuria en cada trimestre del embarazo. En el embarazo el límite
superior de la normalidad es de 300 mg/24h

Cultivo de orina
La bacteriuria asintomática ocurre en el 2-7% de las mujeres embarazadas, es un riesgo
para la pielonefritis aguda, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Un cultivo realizado

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entre las semanas 12 y 16 identifica el 80% de las mujeres con bacteriuria asintomática
durante el embarazo.

Citología (Triple toma)


El diagnostico precoz del cáncer de cuello uterino se basa en la citología cervical. El frotis
de Papanicolau es el método estándar de detección precoz. Se emplea la triple toma:
 Toma del fondo de saco vaginal
 Toma ectocervical
 Toma endocervical

Cribado de Rubéola
Se investiga el estado de inmunidad frente a la rubéola en todas las mujeres en su primer
embarazo, cuando una mujer padece de a infección por el virus de la rubéola,
especialmente durante las primeras 16 semanas de gestación, es frecuente la aparición de
graves complicaciones como aborto, muerte fetal y síndrome de la rubéola con
manifestaciones como cataratas, defectos cardíacos y sordera neurosensorial, retraso del
desarrollo y crecimiento.

Cribado de la sífilis
Se realiza una prueba de VDRL, si la prueba es negativa y la mujer tiene factores de
riesgo para la enfermedad de transmisión sexual, se debe repetir durante el tercer trimestre
de la gestación.
El cribado materno d la infección y su tratamiento son claves para prevenir la sífilis
congénita.

Cribado de la hepatitis B
Se debe investigar la presencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B en
todas las mujeres. Si la prueba es negativa y la mujer tiene factores de riesgo se debe
repetir durante el tercer trimestre de la gestación.

Cribado de Toxoplasmosis
El feto afectado puede presentar coriorretinitis, hidrocefalia o microcefalia, cursar con
una infección subclínica o manifestarse por la presencia lesiones oculares. L aprueba de
cribado se basa en la determinación serológica de anticuerpos IgG frente al toxoplasma.

Cribado de la infección por el VIH


Se debe investigar la existencia de una infección por el VIH en todas las mujeres. Si la
prueba es negativa y la mujer tiene factores de riesgo se debe repetir en el tercer trimestre
de la gestación. La identificación de la mujer seropositiva permite realizar medidas
preventivas para disminuir el riesgo de transmisión.

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DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
La metodología en el diagnostico de un embarazo debe basarse en dos pilares
fundamentales:
 La clínica, con los síntomas subjetivos referidos por la paciente y los
signos hallados durante la exploración
 Las pruebas de laboratorio y técnicas complementarias

Diagnostico clínico de la gestación


 Síntomas
Amenorrea: Supone el primer síntoma de gestación. Un retraso menstrual de diez días o
más en una mujer en edad fértil y con ciclos regulares orienta ante la posibilidad de un
embarazo. Sin embargo, se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de
amenorrea.
Síntomas digestivos: Náuseas con o sin vómitos o enfermedad matutina, sialorrea,
modificaciones del apetito y del gusto.
Síntomas urinarios: polaquiuria, micción imperiosa, nicturia.
Síntomas mamarios: Hipersensibilidad en mamas y pezones e ingurgitación mamaria.
Síntomas generales: Fatiga, cansancio y somnolencia, mareo, vértigo y lipotimias.
Cambios en el carácter como irritabilidad, tristeza, melancolía, preocupación, euforia o
alternancias de alegría y aflicción.

 Signos
Signos cutánea: Aumento de la pigmentación cutánea en la línea media del abdomen
(línea Níger o línea negra) o en la cara (cloasma gravídico) que aparece como un
oscurecimiento de la piel de la frente, región nasogeniana y la barbilla, estas
pigmentaciones suelen desaparecer tras el embarazo. Las estrías cutáneas predominan en
el abdomen, muslos y mamas, son de color rojo vinoso y posteriormente nacaradas.

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Modificaciones mamarias: Aumento de tamaño, pigmentación del pezón y la areola son
los primeros signos apreciables en la mama gestante. Los pezones son más sensibles y
eréctiles, se desarrolla la red venosa superficial de Haller y a veces aparece una secreción
clara por el pezón hacia la semana 12.

Modificaciones vaginales: Aumento de la vascularización, congestión venosa y


coloración violácea de la vulva, introito y mucosa vaginal (signo de Chadwich)

Modificaciones Uterinas: Además del progresivo crecimiento del útero a lo largo de la


gestación se producen alteraciones en su forma y su consistencia Se aprecian algunos
signos:
 Signo Hegar: en la 6 semana hay un descenso de la consistencia uterina, sobre
todo a partir del istmo, palpándose el cello como independiente del cuerpo.
 Signo de Osiander: Se perciben los latidos arteriales en los fondos de sacas
vaginales laterales mediante el tacto bimanual, como consecuencia de la
hiperemia gravídica.
 Signo de Gauss: aumento de la movilidad del cuello uterino.
 Signo de Noble-Budin: a partir de la semana 12 por tacto vaginal se palpa una
ocupación de los sacos vaginales laterales.

 Aumento de la temperatura basal


Un ascenso mantenido durante un periodo de 3 semanas es un signo útil y valorable en el
diagnostico de la gestación.

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Diagnóstico de laboratorio
La base del diagnóstico biológico e inmunológico es la determinación de gonadotropina
coriónica en sangre u orina materna. Esta hormona empieza a sintetizarse y liberarse por
el sincitiotrofoblasto poco después de la implantación, pudiendo detectarse en sangre 9
días después de la ovulación y en orina 5 días de retraso menstrual.
El nivel más alto de gonadotropina coriónica circulante se alcanza alrededor de la semana
once de gestación y comienza a descender desde la doce.
La determinación de gonadotropina coriónica puede detectarse mediante métodos
biológicos, inmunoanálisis con aglutinación, radioinmunoanálisis, análisis con
radiorreceptores y análisis inmunocromatográficos.

ECOGRAFÍA
La ecografía transvaginal es el método de elección para establecer el diagnóstico
morfológico precoz del embarazo, también puede realizarse una ecografía abdominal
básica. En la actualidad se recomienda realizar tres exploraciones ecográficas en el curso
de la gestación, una cada trimestre.

Ecografía de primer trimestre


En una gestación de bajo riesgo, sin ningún tipo de sintomatología anómala, esta ecografía
debe ser realizada entre las semanas 11 y 12. Algunas de las indicaciones para realizar la
ecografía son:

Deben valorarse:

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El examen transvaginal es confiable para visualizar el saco gestacional en el útero a las
cinco semanas, los eco fetales y la actividad cardíaca se ven a las 6 semanas. La longitud
coronilla-rabadilla es el factor biométrico que predice con más exactitud la edad
gestacional, se obtiene del plano sagital sin incluir el saco vitelino ni una yema de
extremidad, si se realiza con cuidado, tiene una variación de solo 3 a 5 días. Con el
estudio transvaginal, el movimiento cardíaco casi siempre se observa cuando el embrión
alcanza 5 mm de largo.

Translucencia nucal
Valora el grosor máximo del área subcutánea traslúcida entre la piel y el tejido blando
que cubre la columna vertebral en la parte posterior del cuello. Cuando está aumentada
es mayor el riesgo de aneuploidía fetal y varias anomalías estructurales.
La medición de la traslucidez combinada con la concentración sérica materna de
gonadotropina coriónica humana y proteína plasmática A relacionada con el embrazo, ha
alcanzado una difusión amplia en la detención de aneuploidía en el primer trimestre

DURACIÓN DEL EMBARAZO


La duración de embarazo corresponde al tiempo transcurrido desde su inicio hasta el
parto. La duración media de un embarazo normal se aproxima mucho a los 280 días o 40
semanas a constar desde el primer día de la última regla.
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Se considera que un parto pretérmino aquel que acontece antes de los 259 días (37
semanas) y se define gestación cronológicamente prolongada cuando se prolonga más de
294 días (42 semanas), a partir de la fecha de la última regla.

FECHA PROBABLE DE PARTO


Regla de Naegele.
Se calcula la fecha esperada del parto, sumando 7 días y restando tres meses al primer día
del último periodo menstrual normal
Por ejemplo:
Sí la última regla normal comenzó el 31 de agosto, la fecha probable del parto será el 7
de mayo.

Regla de Pinard
Al día que termino la menstruación se le agregan 10 días y se retroceden 3 meses.

Regla de Wahl
Al primer día de la última menstruación se le agregan 10 días y se retroceden 3 meses.

ACOTACIONES

Clínica del embarazo


Primero se realiza el examen con el especuló y luego se realiza el tacto vaginal por qué
si no luego se altera la muestra a tomar y se altera lo q se puede observar

Laboratorio:
Anemia en el embarazo: ferropenica

Bacteruria e ivu: vejiga disminuye su capacidad de expulsar toda la orina y aumenta la


orina residual. Porque el utero cambia su posición en anteroversion y este presiona por
contigüidad a la vegija

Bacteruria asintomática— se debe detectar por cultivo y debe tratarse el agente causal
específico porque puede llevar a glomerunefritis o pielonefritis
Después de tratarse el agente causal se da un post tratamiento con:
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Amoxicilina 500mg diario + vitamina C (acidificar la orina) durante 2 o 3 meses

Ecografia
Translucencia nucal aumentada — hidroma quistico (muy frecuente)

Para calcular la fecha probable de parto:


Regla de Naegele : mujeres eumenorreicas (pacientes con reglas regulares)
FUM +7 días – 3 meses

Altura del útero: determina la edad gestacional

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