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Ministério Jovem da ANPA

Clube/Jovens

CLUBE DE DESBRAVADORES ESTRELAS DO NORTE

FICHA MÉDICA DE __________________________________________________________


Tem plano de saúde? _____
Preencha o nome do plano de saúde
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Carteira nacional de saúde ________________________________


SIM NÃO
Já teve catapora
Já teve meningite
Já teve hepatite
Já teve dengue
Já teve pneumonia
Já teve malária
Já teve febre amarela
Já teve H1N1
Já teve cólera
Já teve rubéola
Já teve sarampo
Já teve tétano
Já teve varíola
Já teve coqueluche
Já teve difteria
Já teve caxumba
Já fez transfusão de sangue
Alergia na pele
Alergia alimentar
Alergia a algum alimento
Alergia a algum medicamento
Renite
Bronquite
Deficiente físico (cadeirante)
Deficiente visual
Deficiente auditivo
Deficiência na fala

Possui problemas cardíacos:


Utiliza remédios para problemas cardíacos?
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É diabético:
Utiliza remédios para problemas de diabetes?
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Possui problemas renais:


Utiliza remédios para problemas renais?
Ministério Jovem da ANPA
Clube/Jovens

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Possui problemas psicológicos:


Utiliza remédio para problemas mentais ou psicológicos?
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Outros problemas de saúde:


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Outros medicamentos:
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Problemas de saúde recente:


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Medicamentos usados recentemente (ano vigente):


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Alergias:_____________________________________________________________________

Utiliza remédios para as alergias acima:


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Algum tipo de ferimento grave recente: ___________________________________________

Algum tipo de fratura recente: ___________________________________________________

Tempo imobilizado

Passou por cirurgias: __________________________________________________________

Motivo de internação nos últimos 5 anos:


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Tipo sanguíneo

Confirmo que todos os dados médicos acima são verdadeiros, e que como pai/mãe sou
responsável pela veracidade desses fatos.

Assinatura do responsável