You are on page 1of 85

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

ÎN
NURSING-UL PACIENTULUI CU
HERNIE HIATALA OPERAT PRIN
ABORD LAPAROSCOPIC

COORDONATOR STIINTIFIC:

ABSOLVENT :

-1-

CUPRINS
PARTEA GENERALA

CAPITOLUL I 4
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ A
REGIUNII CARDIOESOFAGIENE
CAPITOLUL II 18
HERNIA HIATALĂ (HH)
CAPITOLUL III 33
PRINCIPII DE TRATAMENT ALE HERNIEI HIATALE
CAPITOLUL IV 39
INTRODUCERE ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
ANTIREFLUX A HERNIILOR HIATALE

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL V 48
INTRODUCERE
CAPITOLUL VI 50
CAZUISTICA
CAPITOLUL VII 62
PROCESUL DE NURSING
6.1 GENERALITATI 62
6.2 CAZURI SELECTIONATE. PLANUL DE NURSING 71
ASOCIAT CAZUISTICII
CAPITOLUL VIII 83
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE 84

-2-

PARTEA GENERALA

-3-

CAPITOLUL I
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ A
REGIUNII CARDIOESOFAGIENE

Anatomia regiunii cardioesofagiene este complexă şi necesită descrierea
separată a părţii inferioare a esofagului, adică esofagul toracal distal, esofagul
intrahiatal, esofagul abdominal, a zonei cardiotuberozitare a stomacului, precum şi
descrierea anatomică a diafragmului împreună cu inelul muscular hiatal, membrana
frenicoesofagiana şi raportul acesteia cu seroasele sub şi supradiafragmatice.

Esofagul Este cel mai îngust tub al tractului intestinal ce uneşte faringele cu
stomacul, cea mai voluminoasă parte a tubului digestiv.
Esofagul se întinde de la nivelul vertebrei a 6-a cervicale, joncţiunea faringo-
esofagiana, până la nivelul vertebrei toracale 11, unde se afla orificiul cardiei. La
adult, esofagul are o lungime cuprinsa între 22 şi 28 cm în funcţie de inăltimea
individului cu o medie de 24-\+ 5cm. În practică se preferă măsurarea lungimii
esofagului folosind arcada dentara.Astfel lungimea totala a esofagului masurata de la
arcada dentara este de 39-48 cm.
Când este gol, lumenul esofagului se prezintă ca o fisura în partea superioară
cu diametru de 2,5x1,6cm şi rotund în partea inferioară cu diametru de 2,5x2,4 cm.
Cand este destins esofagul are un calibru neuniform prezentând 3 strâmtori
rezultate prin amprenta lăsată de organele şi vasele din jur.Cele 3 strâmtori sunt: gura
esofagului sau joncţiunea esofaringeana(la 15 cm de arcada dentara),amprenta crosei
aortice şi a bronhiei stângi(la 22cm de arcada dentara) şi a treia strâmtoare nu este
constantă (la aproximativ 44cm de arcada dentară), datorându-se în special activităţii
funcţionale a SEI şi mai puţin amprentei mecanice a hiatusului diafragmatic.În
functie de regiunile anatomice pe care le strabate esofagul se împarte în: esofagul
cervical, toracic, intrahiatal (diafragmatic) şi abdominal.
Esofagul cervical începe de la muşchiul cricofaringian(vertebra C6) şi se
întinde până la intrarea în cutia toracică(vertebra T1) având o lungime de 3-5cm.
Esofagul toracic se întinde de la vertebra T1 până la T10 având o lungime de
18-22cm.
Esofagul toracic epifrenic este reprezentat de ultimii 4 cm cuprinşi între două
porţiuni strâmtate cranial (îngustarea superioar von Hacker) şi caudal (îngustarea
inferioară von Hacker) ce se caracterizează radiologic prin caracterul funcţional
particular de a realiza imaginea de ampulă epifrenică.
Esofagul traversează diafragmul prin hiatusul esofagian care este un veritabil
traiect prin diafragmă nu numai un simplu orificiu.Hiatusul are un orificiu oval situat
pe cupola diafragmatică într-un plan oblic mai sus, mai anterior şi mai la stânga de
orificiul aortic.

-4-

Pilierul stâng intervine prin încrucişarea fibrelor sale fie inainte. Această structură învăluie joncţiunea gastroesofagiană precum un manşon larg. În acest fel poate apare protruzia jonţtiunii gastroesofagiene si a cardiei sau chiar a unei părţi din stomac în cavitatea toracica.fixând-ul pe acesta la inelul muscular al hiatusului esofagian al diafragmului. Organizarea fibrelor pilierilor poate să dea o varietate de forme hiatusului esofagian.Membrana frenoesofagiană permite esofagului terminal să se miste în relaţie cu diafragma. dezvoltându-se hernia hiatală. În realitate hiatusul se formeaza prin dedublarea unui singur pilier.din fibre elastice şi de colagen care îi garantează o suficientă elasticitate şi o rezistentă sporită.Are o lungime de 1-3 cm si prezinta un traiect oblic de sus in jos si de la dreapta la stanga Implantându-se pe versantul posterior al micii curburi a fornixului la nivelul -5- . dar să şi alunece prin hiatus. Forma hiatusului este influentata de respiratie . esofag şi cardia. T. cealaltă parte coboară peste cardie până la nivelul fundusului gastric unde se unesc cu seroasa gastrică. trece peste el cu uşoare aderenţe si traverseaza spaţiul dintre marginea mediala a muşchiului diafragm şi esofag. Aponevroza endotoracică şi mai ales cea subdiafragmatică se unesc la marginea centrala a diafragmului şi constituie membrana frenoesofagiană cunoscută şi sub numele de „ligament Laimer Bertelli”. fie inapoia orificiului hiatal. Această membrană ia naştere lateral de inelul muscular al hiatusului esofagian. constituind o conexiune laxă între diafragm. descrisă şi de: Ciceri. Fibrele elastice şi de colagen ale membranei se împart în două : o parte se extind în sus la 2-4 cm prin hiatus. pilierul drept. deşi există unele zone de conexiune prin ţesut conjunctiv neted. Odată cu îmbătranirea fibrelor elastice acestea sunt înlocuite de ţesut colagen neelastic şi legătura membranei frenoesofagiene cu esofagul inferior devine mai laxă:aceasta duce la tulburarea structurilor de ancorare ale cardiei si stomacului proximal. Diafragmul este un muşchi care separă cavitatea toracica de cea abdominala si se insera pe primele 3-4 vertebre lombare pe coaste si pe stern. Macroscopic membrana frenoesofagiană poate fi recunoscută prin culoarea sa galben deschis şi prin marginea sa inferioară bine definita. permiţând o oarecare mobilitate în actul deglutiţiei şi în mişcările respiraţiei. Treitz şi de Roux.deglutiţie şi presiunea toraco-abdominala. unde se inseră printre fibrele musculare longitudinale ale esofagului toracic şi ampulei frenice. El are o portiune centrala membranoasa mare (tendon central).Ionescu.formând fibrele Rouget. chiar şi în prezenţa unei periesofagite. Membrana frenoesofagiană este clar separată de musculara joncţiunii gastroesofagiene. ligamentul gastrohepatic şi mezenterul gastric dorsal . în proporţii egale. Membrana este compusă. Acest tendon central e rezultatul incrucisarii fibrelor de tesut conjunctiv. formând fibrele Juvara. Esofagul abdominal este reprezentat de portiunea situata sub diafragma. Schema clasică în care pilierul drept şi stâng se încrucişează în jurul hiatusului este prea simplă.

Legenda : 1. Marginea dreapta a esofagului abdominal se continuă cu mica curbură. Fig. În repaus SEI este contractat obstruând lumenul esofagian.(pe care radiologii îl denumesc inelul A sau inelul muscular) şi inferior de joncţiunea scuamo-columnară (denumită de radiologi inel mucos Schatzcki sau inelul B). Sfincterul pyloric 6.precum şi de pilierul drept asupra acestei regiuni. tunica submucoasă . tunica musculară si adventice -6- . Marginea stângă a esofagului abdominal determină împreună cu marginea dreapta a fornixului un unghi ascuţit numit unghiul lui His sau incizura cardială. Esofag 2. Aceasta se datorează tracţiunii realizate de fibrele circulare esofagiene şi cele oblice ale stomacului .orificiului cardial. Mica curbura a stomacului 5. Organizarea esofagului Structura de bază a esofagului este similară organizării tractului digestiv care conţine 4 straturi: tunica mucoasă. Antrul piloric 13. Când se relaxează se poate observa: -un vestibul mărginit superior de sfincterul vestibular. Incizura angulara 7. 2.Portiunea cardiala a stomacului 4. Corespondentul unghiului His la nivelul tunicii interne este un pliu de mucoasă cunoscut sub denumirea de valva Gubaroff. Canalul piloric 8.Canalul gastric SEI (LES) corespunde în absenţa herniei hiatale segmentului intraabdominal şi intrahiatal al esofagului. Incizura cardiala 3. va avea o dispunere oblică.

Această observaţie are implicaţii în chirurgie. sanguine şi nervi. Studii similare.din punct de vedere macroscopic . Stratul longitudinal îşi are originea în fascia de pe planul dorsal al cartilagiului cricoid. esofagul nu are o tunică seroasă şi mezenter. Stratul circular începe la nivelul cartilagiului cricoid. Astfel esofagul poate fi disecat cu instrumente boante. aceasta rămâne neclar. Tunica musculară Este alcatuită . Tunica musculară este alcătuită din punct de vedere microscopic. numărul de fibre musculare creşte realizând îngroşarea treptată a muşchiului. Stratul muscular extern conţine fibre longitudinale. fibre nervoase şi celule endocrine. atât din fibre musculare striate . Dacă primeşte fibre de la muşchiul cricofaringian sau nu. Manometric există o zonă de presiune crescută la 3-5 cm deasupra joncţiunii gastroesofagiene (linia Z identificată endoscopic)Presiunea acestei zone este de 12-30 mmHg. fiind acoperit de ţesut conjuncrtiv moale. În urmatoarea zona pe o distanţă de 8 cm structura este compusă din fibre musculare striate şi din fibre musculare netede care cresc progresiv ca număr. care permite esofagului o mobilitate longitudinală şi transversală.cu 5-10 mmHg mai mare decât cea intraabdominală.cât şi din fibre musculare netede. la nivelul esofagului. Cele două straturi conţin fibre musculare cu orientări diferite. Singura contraindicaţie a acestei tehnici este fixarea sau invazia esofagului de o tumoră malignă. Fibrele lungi ale acestui strat muscular coboară de-a lungul esofagului până la nivelul cardiei unde unele fibre îşi schimbă aranjamentul devenind fibre oblice gastrice. există numai fibre musculare netede. Adventicea conţine vase mici limfatice.Aproximativ la 3 cm deasupra joncţiunii cu stomacul. Sub bifurcaţia traheală. Adventicea Spre deosebire de celelalte părţi ale tubului digestiv. În partea proximală a esofagului ambele straturi sunt alcătuite exclusiv din fibre musculare striate. existenţa unui adevărat sfincter în această zonă este incertă. Fibrele circulare formează de-a lungul esofagului cercuri imperfecte cu capete ce se suprapun. Sfincterul esofagian inferior Încă din 1956 se cunoaşte că în zona inferioară a esofagului există o zonă cu presiune crescută care este formată din fibre musculare de dimensiuni normale. Respiraţia poate induce mişcări la nivelul esofagului de câţiva milimetri iar deglutiţia poate duce la deplasări de lungimea unui corp vertebral.din două straturi separate de o lama subtire de ţesut conjunctiv. iar stratul intern conţine fibre orizontale. radiologice şi morfologice au aratat că această zonă de -7- . Deşi s-au facut studii anatomice detaliate ale joncţiunii gastroesofagiene. Fibrele circulare de pe mica curbură se prezintă sub formă de arcuri de cerc iar cele de pe marea curbură îşi schimbă sensul formând o bandă de fibre oblice la nivelul stomacului.

se află la nivelul liniei ’’Z’’ localizate la 1-3 cm.La nivelul esofagului distal apar mici pliuri transversale încreţite. Tunica submucoasă Tunica submucoasă leagă tunica mucoasă cu tunica musculară. o reţea de vase sanguine. Vasele din artera splenică irigă peretele posterior esofagian şi parte din marea curbură Deoarece arterele din ambele vase mari (artera gastrică stângă şi artera splenică) se -8- . Mucoasa esofagiana netedă poate fi uşor distinsă de mucoasa gastrică mai închisă la culoare. Tunica submucoasă reprezintă elementul cel mai rezistent al esofagului motiv pentru care la acest nivel se fac suturile chirurgicale. când se contractă realizeaza pliuri ale mucoasei. ea conţine fibre elastice şi de colagen. Zona de tranziţie esogastrică sau joncţiunea scoamocolumnară. este în concordanţă cu asimetria musculară a cardiei. Tunica mucoasă Acest strat intern conţine un epiteliu scuamos pluristratificat .lamina propria şi muscularis mucosae care. este vorba de brahiesofag dobăâdit. limfatice şi glande.presiune crescută este corelată cu o îngroşare musculară asimetrică. Suprafaţa mucoasei esofagiene este roşie la culoare în partea sa cranială si devine mai palidă spre partea caudală a esofagului. Înregistrarea manometrică a presiunii crescute de la nivelul zonei esofagiene distale printr-o tehnică noua care realizează o diagramă vectorială tridimensională computerizată.deasupra orificiului gastric. Înlăturarea chirurgicală a acestor structuri musculare prin miomectomie parţiala sau totală a aratat reducerea semnificativă a valorilor presionale în această zonă.Orice extindere proximala a epiteliului gastric columnar este patologică şi este atribuita refluxului gastroesofagian de lungă durată. Lamina propria deniveleaza epiteliul formând papile. Vascularizaţia esofagului distal Arterele esofagului distal provin din arterele toracice şi anume din arterele intercostale şi bronşice.Această entitate morfologică poartă numele de esofag Barrett. Prin urmare esofagul abdominal este căptuşit de epiteliu columnar sau de tranziţie.Toate aceste pliuri dispar la distensia lumenului esofagian. În cazurile în care se constată ramuri arteriale abdominale. La nivelul joncţiunii gastroesofagiene artera gastrică stângă dă 2 până la 6 ramuri mari care vor iriga faţa anterioară şi faţa din dreapta a esofagului distal. Aceste pliuri lungi conboara de-a lungul axei longitudinale a esofagului. glande superficiale care seamănă cu glandele cardiale. limfocite şi în esofagul distal. Ea conţine canale limfatice. Îndepărtarea diafragmului sau a membranei frenoesofagiene nu produce nici un efect asupra valorilor presionale ale sfincterului esofagian inferior.

iar pe de altă parte cu venele azygos şi hemazygos şi prin intermediul acestora cu vena cavă inferioară. Ganglionii limfatici primesc limfa dupa cum urmeaza: esofagul toracic dreneaza în ganglionii paratraheali. Limfa care curge prin aceste canale poate să ajungă din esofagul mijlociu în cel cervical sau în cel inferior mai degrabă decât prin canalele. Inervaţia esofagului simpatică si parasimpatică se împarte în: inervaţia extrinsecă (din afara peretelui esofagian) şi intrinsecă (din interiorul peretelui -9- . juxtaesofagieni şi interaorticoesofagieni. contracţia sfincterelor şi relaxarea peretelui muscular. Acesta este motivul pentru care tumorile esofagului toracic se întind predominant prin mucoasă si submucoasă de-a lungul axului longitudinal al organului.înainte de a intra în peretele esofagian. Fibrele aferente parasimpatice se ocupă cu creşterea activităţii peristaltice şi glandulare a esofagului. Venele esofagiene au legături pe de o parte cu venele fornixului gastric şi prin intermediul acestora cu sistemul venos port. Reţeaua intrinsecă este alcătuită din două plexuri venoase situate subepitelial şi submucos. Sistemul nervos vegetativ inervează muşchiul neted. Reţeaua extrinsecă este reprezentată de plexul periesofagian. Pentru esofagul abdominal limfa drenează spre următoarele grupe ganglionare: ganglionii gastrici superiori . mişcările tractului alimentar. glandele şi vasele de sânge. Sursele arteriale mari se divid în ramuri mici la distanţă de peretele esofagian. dau ramuri pentru muşchi şi formează plexuri vasculare în mucoasă şi submucoasă. Căile simpatice eferente sunt implicate în vasoconsticţie. Unele remuri mai mari se îndreapta în sus spre hiatusul diafragmatic. care perforeaza tunica musculară pentru a ajunge in vasele colectoare din seroasa de unde în cele din urma ajung şi in ganglionii mediastinali. Drenajul limfatic Esofagul are o reţea foarte bogata de limfocite în mucoasa si submucoasa.trec prin tunica musculară. depăşind chiar numărul de capilare. Ramurile extra-esofagiene intră în peretele esofagian. Trunchiurile limfatice de la suprafaţa esofagului (limfaticele subadventiţiale) au valve. Sistemul nervos vegetativ simpatic şi parasimpatic are efecte antagoniste asupra viscerelor.anastomozează este dificil de stabilit proporţia de sânge distribuit din fiecare arteră. Anstomozele intramurale bogate explică de ce esofagul mobilizat păstrază o exclelentă vascularizaţie pe o mare distanţă. ai bifurcatiei traheei. Limfocitele din submucoasă formează canale lungi paralele cu axul esofagian. Inervaţia esofagului este vegetativă.pericardiali şi diafragmatici inferiori. traheobronsici. în număr mic. Venele esofagului toracal distal formează două reţele: intrinsecă şi extrinsecă.Se realizează astfel o anastomoză între sistemul port şi cel cav.

Inervaţia parasimpatică este reprezentată de nervul vag (X). Plexul mienteric este o reţea bidimensională de ganglioni.  Inervaţia intrinsecă este constituită din plexul mienteric Aurbach situat între stratul longitudinal muscular şi cel circular şi din plexul Meissner situat în submucoasă.Atunci când presiunea SEI este sub 6 mmHg. Rolul regiunii esocardiale este de a asigura fluxul digestiv într-o singura directie (descendent.esofagian). Plexul submucos este alcătuit similar în strânsă apoziţie cu muscularis mucosae. Concentraţia de ganglioni este mai mare la nivelul esofagului terminal şi la nivelul joncţiunii gastroesofagiene.RGE apare în 79% din cazuri. Exista o permanentă comunicare între sistemul nervos enteric şi sistemul nervos central. mecanoreceptori.De asemenea relaxarea SEI permite producerea eructaţiilor. termoreceptori. Celulele ganglionare realizează fascicule mai mici de fibre care formează plexurile secundare şi terţiare (plexuri de bază –‘ground plexus’).  interneuroni conectaţi prin sinapse în reţea . Sistemul nervos mienteric are o organizare şi funcţionare asemănătoare măduvei spinării care generează comportamente motorii automate(reflexul peristaltic) Sistemul nervos mienteric are trei categorii funcţionale de neuroni :  neuroni senzitivi care pot fi : chemoreceptori. Nervul vag drept e situat pe parte posterioara a esofagului unde formează un plex periesofagian. celule ganglionare şi tracturi fibroase interganglionare. de la esofag la stomac si duoden).  Inervatia extrinsecă Inervaţia simpatică extrinsecă provine din lanţul simpatic cervical şi toracal. în strânsa apoziţie cu stratul longitudinal muscular. Nervii vagi sunt doua trunchiuri groase.10 - . . În componenţa plexurilor esofagiene vin şi ramuri simpatice. Aceste două plexuri formează sistemul nervos mienteric al esofagului.  neuroni motori care iniţiază sau inhibă activitatea contractilă. iar la nivelul stomacului un plex gastric. O alta sursă importantă simpatică care inerveaza esofagul mijlociu şi inferior este reprezentată de nervii splahnici periesofagieni şi cardiobronşici care rezultă din ganglionii şi plexul celiac. Tracturile fibroase interganglionare sunt alcătuite din prelungirile celulelor ganglionare şi funcţionează ca legături între ganglioni. Mitchell a descoperit o ramura groasă plecată din nervul mare splahnic drept la nervul vag cu care stabilea o conexiune directă la nivelul vertebrei T7. Nervul vag stâng se află pe faţa anterioară. Aceste plexuri sunt alcătuite din ganglioni interconectaţi printr-o reţea de fibre atât la nivelul aceluiaşi plex cât şi între cele două plexuri nervoase.

dar coordonarea mişcărilor întregului esofag este dirijată central.  -apărarea mucoasei. faţă de conţinutul solid înghiţit. Se observă un răspuns diferit când conţinutul înghiţit este lichid.Acesta reprezintă capacitatea de evacuare a conţinutului său în unitatea de timp.fie datorita unui bolus alimentar oprit pe traiect. După închiderea sfincterului esofagian superior contracţiile sunt propulsate de-a lungul esofagului cu o viteza de 2-5 cm/sec. Partea striată a esofagului primeşte inervaţie directă din nucleii vagali. Muşchiul neted esofagian prezintă contracţii care se omogenizează cu cele din portiunea striată.Când individul sănătos este treaz.frecventa deglutiţiilor este una la fiecare minut. dar există un răspuns diferit al . Această activare este prevenită de curara şi succinilcolina.  funcţia de rezervor şi evacuare a stomacului. Deglutiţia voluntară declanşează o succesiune de unde propulsive bine organizate ce se numeşte peristaltica primară. Aceasta viteză este mai mică in jumătatea proximală şi creşte semnificativ in jumătatea distală. Esofagul se poate goli sub influenta gravitatiei dacă pacientul este în picioare sau datorită undelor peristaltice primare şi secundare apărute dupa deglutitia salivei sau alimentelor. Lichidul înghiţit (2-10 ml) produce o secvenţă peristaltică completă la mai mult de 96% din înghiţiri. Nervii colinergici excitatori care acţioneaza prin receptorii muscarinici reprezintă singura inervaţie motorie a stratului muscular longitudinal. Funcţia corpului esofagian este dependentă de activitatea straturilor musculare longitudinale şi circulare.În stratul circular există o singură excitaţie nervoasă.  dispozitivul antireflux. Împiedicarea refluxului esofagian se realizeaza prin mai multe mecanisme:  peristaltica esofagiană normală. Nervii motori pentru zona cu fibre musculare netede sunt diferiţi de cei ai fibrelor musculare striate .Lipsa unei peristaltici eficiente duce la apriţia esofagitei de reflux care determină scăderea motricităţii esofagiene şi mai mult astfel închitându-se un lanţ vicios.iar când individul doarme deglutitiile aproape că dispar şi singurul mecanism valabil ramâne peristaltica secundară. după care încetineşte pe măsură ce se apropie de sfincterul esofagian inferior. Peristaltica secundară apare în mod normal după dilatarea esofagiană. Peristaltica esofagului Peristaltica esofagiană este principala răspunzătoare de realizarea clearance- ului esofagian.Muşchiul neted esofagian este inervat de ramuri nervoase simpatice şi parasimpatice din plexurile intramurale Meissner şi Aurebach.11 - . Contractiile terţiare sunt nepropulsive şi sunt observate dupa înghitire sau spontan între înghiţiri. Bolusul solid realizează o secvenţă peristaltică completă la 60% din înghiţiri.  efectul de spălare al salivei. Activitatea fibrelor musculare striate se face prin nervi colinergici excitatori cu originea centrală. fie datorită distensiei active a esofagului.

împreuna cu muşchiul longitudinal relaxat. Este în mod normal închis şi se relaxează în timpul deglutiţiei.inspiraţiei forţate sau creşterii presiunii abdominale. Imediat după încetarea acestei stimulari. desupra punctului de distensie. un raspuns “OFF” (inactiv) apare ca o rafala de potenţiale de acţiune în fibrele musculare dedesubtul punctului de stimulare. Muşchiul longitudinal contractat. Presiunea medie din esofagul toracic e negativă. La stimularea simpatica sau după înghiţire muşchiul longitudinal se contracta pentru o durata lungă.5cm care îşi menţine tonusul bazal deasupra presiunii intragastrice.iar presiunea din stomac este între +7 si+ 50mmHg iar postalimentar poate ajunge la nivele mai mari.micul epiploon.continuitatea esofagului cu stomacul. SEI este situat deasupra joncţiunii scuamo-columnare(linia’’Z’’identificată endoscopic)nereprezentând o realitate anatomică. de un raspuns “ ON ” (activare). în timp ce raspunsul “OFF” este o excitatie neurală necolinergică. Răspunsul muşchiului circular este astfel organizat încât o stimulare directă a muşchiului prin dilataţie este urmată.reflectând presiunea intrapleurală. valva lui Gubaroff (portiunea endogastrică a unghiului His) care închide ca o clapă cardia când presiunea intragastrică creşte. iar muşchiul circular contractat impreuna cu muschiul longitudinal relaxat realizeaza segmentul propulsiv. Dispozitivul antireflux Contenţia cardială e asigurată de sfincterul fiziologic SEI. Raspunsul “ON” este raspunsul direct al muschiului la întindere. între -15mmHg şi +5mmHg.care conţin atât fibre excitatorii cât şi inhibitorii. Acest sfincter se menţine închis datorită proprietăţilor sale miogenice.mezoesofagul posterior. implantarea esofagului în stomac în unghi ascuţit (unghiul lui His).El a fost identificat prin manometrie esofagiana de o parte şi alta a hiatusului diafragmatic(2\3 în abdomen şi 1\3 în torace). Excitarea receptorilor colinergici duce la contracţia muşchiului şi este inhibat . eructaţiilor şi vomei. Sfincterul esofagian inferior Este un sfincter fiziologic. o rafala de potenţiale de acţiune în fibrele musculare.Gradientul de presiune care determină refluxul acid în esofag este de +5_+15 mmHg în timpul unei inspiraţii normale şi poate depăşi 75mmHg în timpul tusei . înaltă de 3-3.crosa arterei gastrice stângi.o zonă de presiune înaltă . Din aceste considerente mecanismele antireflux trebuie să funcţioneze perfect în orice moment. membrana freno-esofagiană Laimer Bertelli. excitaţiei nervoase tonice modulate de factori hormonali şi nervoşi. Tonusul bazal e generat de un potenţial membranar de repaus scăzut. realizează segmentul de receptie.muşchiului la stimuli.menţinut prin eliberarea cronică de acetilcolină din nervii vagi.(bariera primara antireflux)şi bariera secundară reprezentată de calibrul normal al hiatusului esofagian.12 - . în timp ce muşchiul circular se relaxează prezentând o hiperpolarizare şi apoi se contracta.HPZ(high pressure zone).

aceeaşi stimulare a regiunilor adiacente realizează un efect invers. Distensia gastrică duce la inhibiţie nonadrenergică. noncolinergică a tonusului SEI care este mecanismul posibil ce explica această relaxare tranzitorie între 5 -30 sec. Profilul presional al sfincterului esofagian inferior (SEI) arată o asimetrie radiala considerabilă.  echipamentul de înregistrare. Influenţe asupra presiunii SEI Nr Factori care Factori care scad Factori care cresc crt influenţează presiunea SEI presiunea SEI presiunea SEI 1 Hormonii Secretina Gastrina Colecistochinina Motilina Glucagonul Substanţa P Progesteronul Bombesina Polipeptidul vasoactiv L enkefalina intestinal(VIP) Polipeptidul Gastric inhibator 2 Neurotransmiţători Beta antagonisti Agenţi colinergici şi medicamente Antagonişti Agoniştialfa adrenergici Alfa adrenergici Domperidon Serotonina Agoniştii Agenţi anticolinergici beta adrenergici Diazepam Guaiacol Morfina Histamina Antiacide Blocanţii canalelor de Ca Cisaprid . Această relaxare poate fi un factor important în declanşarea refluxului fiziologic şi patologic.  metoda de înregistrare.   un număr mare de agenţi farmacologici şi neuroumorali. Această relaxare durează 6-9 sec.de excitarea nervilor beta adrenergici. La înghiţire sfincterul se relaxează permiţând pasajul conţinutului intraluminal spre stomac. Relaxarea este activată de centrul deglutiţiei din nucleii vagali. Nivelul tonusului bazal înregistrat manometric în zona SEI este variabil şi influenţat de :  orientarea cateterului în sfincter . Relaxarea sfincterului este de asemenea prezentă când se produce distensia corpului esofagian sau când există distensia fundusului gastric.13 - .  timpul scurs de la ultima masă .  mişcările esofagiene legate de respiraţie şi înghiţit.

Apărarea esofagului împotriva refluxului acid se face prin mecanisme de protecţie tisulară şi regenerarea tisulară.cu fiecare deglutiţie. Davenport a susţinut că bariera mucoasă nu poate fi delimitată pe criterii strict anatomice şi a definit-o ca fiind proprietatea de a împiedica retrodifuziunea ionilor de H în mucoasă şi difuziunea Na din spaţiul interstiţial în lumen. care închide ca o trapă cardia când presiunea intragastrică creşte. Rezistenta tisulară Este un fenomen dinamic la care participă atât structuri anatomice cât şi mecanisme fizico-chimice. Distensia gazoasă a fundusului gastric scade presiunea SEI iar creşterea globală a presiunii intragastrice creşte tonusul SEI.14 - .Bariera .în unghi ascuţit. membrana frenoesofagiană. Presiunea intragastrică influenţează comportamentul sfincterului esofagian inferor (SEI).prezenţa valvei lui Gubaroff.saliva având un pH de 7. Funcţia de rezervor şi de evacuare a stomacului.în special la tineri. Saliva La subiecţii normali saliva ajută la clearance-ul acid al esofagului. Barbituricele 3 Alimente Alcoolul Alimente cu procent crescut Grăsimi de proteine Ciocolata Ceai Cafea Condimente Citrice Sucul de rosii Ceapa 4 Diverse Creşterea acidităţii locale Complexulmotor migrator Distensia fundică cu gaz Prostaglandina F2 Fumatul Sarcina Prostaglandinele E2şi I1 Bariera secundară este reprezentată de calibrul normal al hiatusului esofagian.Secreţia de salivă este stimulată de creşterea acidităţii în esofagul terminal . Conceptul de “bariera mucoasă “a fost enunţat de către Hollander în 1954 care a sugerat că stratul mucos are şi alte proprietăţi decât cele de lubrifiere.prin diluare prin efectul său de spălare şi prin conţinutul său de HCO3. ancorarea distală a esofagului în stomac. Procesul este lent şi se realizează prin diluţii succesive.

De circulaţie depinde secreţia mucus-bicarbonat şi echilibrul acidobazic.spaţiului interstiţial necesar titrării H+ difuzat în canalele paracelulare. Mecanismele preepiteliale Sunt reprezentate de stratul mucos. Mecanisme epiteliale Sunt reprezentate de:  membranele celulare şi complexele joncţionale intercelulere  transportul epitelial(schimbul de Na+_H+ şi Cl-_HCO3) şi sistemele de transport intra şi extracelulare  multiplicarea celulară Membranele apicale lipidice ale stratului cornos oferă o barieră în faţa difuziuni pasive a H + şi moleculelor.Rezistenţa electrică permite conservarea pH ului intracelular atât timp cât pH ul lumenal nu coboară sub 2. Rolul acestora este de preveni contactul H cu suprafaţa epitelială. EGF (epidermal growth factor) şi hormonul de creştere. Rata reânnoirii celulare poate afecta rezistenţa mucoasă şi este influenţată favorabil de gastrină. La agresiunea topică locală (salicilaţi. Joncţiunile intercelulere sunt de două tipuri: zonulae occludentes şi maculae occludentes. Mecanisme postepiteliale.Troficitatea mucoasei este de asemenea sub . secretor şi echilibrul acido-bazic.Ele sunt mai puţin eficiente la nivelul mucoasei esofagiene putând susţine o modificare de pH doar de 2-3 faţă de 5-7. Acestea stimulează sinteza proteica şi a AND.Capacitatea tampon intracelulară e reprezentată de proteinele intracelulare .mucoasă este o funcţie dinamică dependentă de statusul circulator.Aceasta se datorează secreţiei mucoase mai slabe şi absenţei capacităţii secretorii de bicarbonat a glandelor esofagiene.15 - . Sunt reprezentate de circulaţia sanguină şi statusul acidobazic. O dată depăşite membranele şi joncţiunile. ca şi diviziunea celulară. Circulaţia asigură nutriţia şi oxigenarea.intră în joc sistemele tampon ce neutralizează ionii H + difuzaţi intra sau intercelular. Prostaglandinele endogene pot fi principalul (deşi nu obligatoriu şi unicul) mediator al acestei capacităţi de protecţie. acizi biliari şi retrodifuziunea H+. Dintre mediatorii celulari. pentru transportul şi titrarea H+ şi pentru menţinerea pH-ului intramucus fiziologic.Circulaţia gastrică este sub un puternic control adaptativ neurohormonal. De asemenea difuziunea bicarbonatului este limitată la acest nivel. îndepartând metaboliţii acizi şi în acelasi timp. Mijloacele de protecţie pot fi împărţite după locul acţiunii lor în : preepiteliale. Esofagul are capacitatea de a mări rata reparaţiei prin multiplicare celulară.stratul apos liniştit(unstirred water layer) şi de concentraţia ionilor de HCO3 de suprafaţă. epiteliale şi postepiteliale.fosfaţi şi bicarbonat. asigură HCO3. se produce o creştere a fluxului circulator. Regenerarea celulară Spre deosebire de mucoasa gastrică şi duodenală cea esofagiană nu este capabilă de restitutio epitelial rapid. cele mai active în prevenirea apariţiei leziunii mucoase sunt prostaglandinele.

gastrectomia totală.atonia gastrică.Cantitatea de EEGF şi numărul receptorilor se corelează cu intensitatea displaziei mucoasei esofagiene. Unii autori au consemnat o frecvenţă mai mare a refluxului la femei.EEGF are efect citoprotector asupra mucoasei gastroesofagiene. Există de asemenea un grad de adaptare a mucoasei la agresiunea persistentă acidă. Se apreciază că RGE apare la 20% din examenele rediologice gastrice efectuate în procubit şi cu compresiune.iar numărul celulelor proliferative purtătoare de recptori de EEGF este crescut la cei cu esofag Barrett. Refluxul gastroesofagian secundar este cel din cadrul unor stări patologice sau a unor intervenţii pe stomac cum ar fi:  sclerodermia. Refluxul gastroesofagian poate fi fiziologic (postprandial) sau patologic (produce esofagita de reflux).rezecţia gastrică Pean. Dacă refluxul esofagian este îndelungat .care secretă pe lângă EEGF şi PGE2 .severe si stricturi peptice.cu ductele orientate caudal.gastrectomia polară superioară.influenţa factorului de creştere epitelial esofagian(E-EGF)secretat de glandele submucoase esofagiene şi depozitat în stratul mucos. medii .stenoza pilorică. aceste refluxuri sunt rare.pacientul poate să manifeste modifacări patologice relevante.16 - . iar 7% zilnic.proteine şi bicarbonaţi. vărsături. dificil de evaluat şi cuantificat. Vârsta persoanelor cu RGE este variată. explicând intensitatea diferită a leziunii la diverşi indivizi. deci fără contracţia musculaturii gastrice sau a peretelui abdominal anterior (prin aceste trăsături refluxul gastroesofagian se deosebeşte de eructaţii. fie endoscopic. Copilul nu are o maturitate a sfincterului esofagian inferior şi regurgitează laptele postprandial. Peste 36% din americani au arsuri retrosternale cel puţin o dată pe lună.mai ales la cei expuşi refluxului alcalin. Din punct de vedere clinic GERD se împarte în : forme blânde. Esofagita de reflux (GERD = gastroesophagial reflux disease) este un sindrom caracterizat prin leziuni inflamatorii datorate refularii repetate a secretiei acidopeptice sau biliopancreatice în esofagul inferior. esofagita de reflux este diagnosticată la 10% din bolnavii . fie clinic. Refluxul fiziologic apare la nou nascuti si până la vârsta de 3 luni. Endoscopic.mucină. fără efort de vărsatură.  vagotomiile.către lumen. regurgitaţii şi ruminaţie).Refluxul acid produce inhibiţia eliberării EEGF din stratul mucos. se apreciază în general că incidenţa cea mai crescută se întâlneşte la persoanele de peste 50 de ani. Refluxul gastroesofagian este trecerea involuntara în esofag a unei părţi din conţinutul gastric care se produce fără senzaţie de greaţă. La nivelul submucoasei esofagiene există glande organizate în şiruri longitudinale. O altă clasificare este în reflux primar şi reflux secundar Refluxul gastroesofagian primar este cel ce apare după dereglarea mecanismului de valvă şi al celui sfincterian. Refluxul gastroesofagian este un sindrom fiziologic care traduce insuficienţa cardiei sau şi a SEI. care însă poate avea gradaţii individuale.

forţa gravitaţiei. Mecanismele patogenice implicate în patogenia RGE sunt:  deficienţa barierei anti reflux  prelungirea clearance-ului esofagian  evacuarea gastrică întârziată  capacitatea scăzută de apărare a mucoasei epiteliului  hipersecreţia acidă gastrică Deficienţa barierei antireflux Atunci când presiunea SEI scade sub 6 mmHg sau lungimea lui e mai mică de 2cm RGE survine la 79% din cazuri. Întârzierea evacuării gastrice este prezentă la 40% din pacienţii cu RGE şi e determinată de :  volumul şi aciditatatea gastrică  refluxul duodeno gastric  volumul de alimente ingerate  incompetenţe sfincterului piloric  scăderea tonusului peretelui gastric Unul din factorii care pot fi controlaţi prin tratament medical este hiperaciditatea gastrică prezentă la pacienţii cu ulcer duodenal.În acest sens inhibitorii receptorilor H2 şi cei ai pompelor de protoni au adus un real beneficiu în tratamentul RGE.Dacă în plus lungimea esofagului abdominal este sub 1 cm.efectul de spălare al salivei.procentul este de 92%.. Clearance-ul esofagian este asigurat de trei mecanisme:peristaltismul indus de deglutiţie. . De aceea întărirea sfincterului prin compresiune exterioară a esofagului reprezintă una din soluţiile terapeutice. Doi dintre cei mai importanţi factori de risc ai RGE sunt reprezentaţi de obezitate şi hernia hiatală.Constatarea că la pacienţii cu RGE presiunea SEI este scăzută a dus la ideea că acesta este factorul determinant în RGE. Evacuarea gastrică întârziată este un factor important de care trebuie ţinut seama S-a constatat că de multe ori RGE este declanşat de o presiune intragastrică crescută.chiar dacă SEI are o contracţie normală.17 - .examinati pentru diferite suferinţe dispeptice din acestea 75% sunt peste varsta de 55 de ani şi domină barbatii.

cardia rămânând pe loc. Epidemiologie : Această afecţiune are o incidenţă de 5 la 1000 de locuitori. EPIDEMIOLOGIE Definiţie: Hernia hiatala reprezintă migrarea transdiafragmatică. CLASIFICARE.din 1926. După De Meester .în care numai oparte din fornix migrează în torace. Tipul III: Hernia hiatală prin alunecare sau axială.în 1951: Tipul I: Hernia hiatală prin alunecare sau axială Tipul II: Hernia hiatală prin rostogolire(paraesofagiană).care poate fi intermitentă(cardia mobilă) Tipul IV: Hernia hiatală mixtă .prin hiatusul esofagian.CAPITOLUL II HERNIA HIATALĂ (HH) 1. 80% dintre pacienţii cu RGE prezintă hernie hiatală.după mecanismul de producere. În concluzie clasificarea completă este următoarea: Tipul I: Hernia hiatală prin brahiesofag (mai frecvent dobândit dar există şi congenital) Tipul II: Hernia hiatală paraesofagiană(prin rostogolire)O formă particulară a acesteia este hernia foarte voluminoasă .a stomacului. în care care cardia şi parţial fornixul se află supradiafragmatic . DEFINIŢIE.18 - .din cavitatea abdominală în torace.în care care cardia şi parţial fornixul se află în torace.: Tipul I: Hernia hiatală prin brahiesofag. Clasificare: Clasificarea lui Akerlund este cea mai veche.esofagul rectiliniu Tipul II: Hernia hiatală axială.cu sac peritoneal Tipul III: Hernia hiatală mixtă O variantă este hernia parahiatală în care migrarea se face printr-o breşă diafragmatică situată în imediata vecinătate a inelului hiatal indemn.’’upside-down’’. O altă clasificare .a fost realizată de Sweet şi Allison.iar esofagul este flexuos Tipul III: Hernia hiatală paraesofagiană.

.cu migrarea SEI în torace unde îşi va pierde funcţionalitatea.Diagnosticul se face cu ajutorul endoscopiei şi a radiologiei.  În stadiul III esofagul este scurt.perforarare.vagotomii.Ea are trei stadii de evoluţie:  în stadiul I .În 55% din cazurile de hernie hiatală există reflux gastro esofagian.În funcţie de mărimea acestuia pot apare simptome şi complicaţii ce pot necesita tratament.hemoragie.  În stadiul II stomacul migreză împreună cu cardia în torace dar mecanismul de valvă fiind funcţional refluxul nu se produce.postoperatorii(rezecţie gastrică.joncţiunea eso-gastrică este fixată supradiafragmatic. HH prin alunecare Acest tip reprezintă 90% din toate HH şi sunt forme dobândite prin pierderea stabilităţii joncţiunii eso gastrice.iar refluxul este prezent constant. HH paraesofagiană Reprezintă mai puţin de 5% din HH şi se mai numeşte „prin derulare”. Joncţiunea esogastrică este în abdomen dar fundusul şi o porţiune din marea curbură se află în mediastin. Este însoţită de obicei de o componentă de alunecare. cu toate că ligamentul freno esofagian e intact.doar esofagul abdominal migrează în torace şi dispare unghiul Hiss.Funcţia antireflux este păstrată.de-a lungul esofagului. ETIOPATOGENIA HERNIEI HIATALE Cauzele cele mai frecvente sunt:  obezitatea .prin dezvoltarea unei presiuni crescute intraabdominale precum şi creşterea laxităţii ţesuturilor prin infiltrarea cu grăsime  deformările coloanei vertebrale ca scolioza sau cifoza.nu există reflux. Un tip special de hernie hiatală paraesofagiană este hernia ‘’upside down’’în care aproape tot stomacul este în torace.Simptomele şi complicaţiile se datorează defectului anatomic cu compresie pe organele vecine Complicaţiile au mare frecvenţă :volvulus. 2. De aceea indicaţia operatorie este obligatorie o dată ce diagnosticul a fost stabilit.operaţia Heller)  sarcina  factori endocrini  constipaţia cronică  tuse cronică  eforturi fizice mari  traumatisme abdomino toracice Toate aceste circumstanţe duc la slăbirea mecanismelor antireflux.19 - .ce determină disfuncţionalitatea pilierilor difragmatici  cauzele iatrogene .strangulare. Nu se pot evidenţia modificări radiologice la examenul cu bariu şi nici la cel endoscopic.

anevrismul de aortă. Pirozisul diminuă la substanţe alcaline. Intensitatea durerii este variabilă.Când apar în timpul somnului pot determina aspiraţia traheo bronşică.arc vascular subclavicular(disfagia luxoria) Odinofagia este definită ca durere intensă în timpul deglutiţiei localizată retrosternal. .guşa tiroidiană.grăsimile. Sialoreea (exces de salivă).De asemenea compresia extraesofagiană trebuie luată în calcul şi eliminată (adenopatii. Abilitatea în anamneză este importanta pentru a discerne eventuala origine esofagiana a simptomatologiei şi a lua decizia investigatiei paralinice.20 - . Mai poate apare la efort mare. Simptome ale RGE Aceste simptome sunt tipice. Apare mai frecvent dupa masă în funcţie de cantitatea si calitatea prânzului.o dată cu apariţia stenozei esofagiene devine rezistentă şi permanentă. Dacă conţinutul refluat ajunge în cavitatea bucala bolnavul poate aprecia caracterul acid (gust acru) sau alcalin (gust amar).Este declanşată sau accentuată de anumite alimente ca alcoolul. în decubit ventral sau dorsal (nocturn). fie o hipersecreţie salivară pentru alcalinizarea pH- ului scăzut al esofagului.atipice si rare. alteori fiind greu definită de bolnavi.poate iradia ascendent. simptome datorate complicaţiilor(de alarmă) a.precum şi de antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene. Durerea toracica constituie al doilea simptom major al esofagitei de reflux.antisecretoare şi la pozitia şezândă. Partenenţa de esofag sau cord nu poate fi apreciata clinic întotdeauna.Însoţesc pirozisul.ciocolata.diverticulii esofagieni. reprezintă fie un reflux esosalivar determinat de continutul acid al refluxului. simptome determinate de mărimea herniei c.3. Simptome tipice Arsura retrosternala (pirozis) este expresia acţiunii factorilor de reflux asupra mucoasei esofagiene.În acest caz trebuie să se facă diagnosticul diferenţial etiologic. Se manifestă ca presiune toracică.Pot fi precedate de eructaţii. simptome ale RGE b.sindromul Plummer-Vinson.Intensitatea arsurii nu se corelează întotdeauna cu severitatea leziunii. Regurgitaţiile însoţesc mai frecvent arsura retrosternală. ETAPE DE DIAGNOSTI ÎN HH Aspecte clinice Tabloul clinic reuneşte: a.luându-se în calcul neoplasmul esofagian sau tulburările motorii esofagiene din Acalazie.cancerul bronşic.fiind declanşate de postură. Durerea poate sugera infarct miocardic acut sau angina pectorală.sau la anteflexia trunchiului (semnul şiretului).neuropatia diabetică sau sclerodermia.hipertrofia atriului drept. Odinofagia reflectă esofagita severa cu ulceraţii şi însoţeşte disfagia.Ulterior. În faza iniţială a BRGE este spasmodică dar dispare progresiv odată cu deglutiţia alimentelor. Disfagia (greutate la deglutiţie).

senzaţia de corp străin în gât. Simptome pulmonare sunt rare dar severe : dispnee nocturnă prin regurgitare de lichid gastric şi aspirarea lui în arborele respirator.care pot însoţi uneori hernia hiatală în cadrul triadei Saint semnele hipertrofiei pilorice .bronhospasm.  exacerbarea astmului bronşic prin microaspirarea de aerosoli acizi. iritarea receptorilor esofagieni vagali care prin mecanism reflex determină hiperreactivitatea bronhopulmonară. laringita peptica posterioara. Simptome atipice Simptome din sfera ORL : parestezii faringiene. Densitatea soluţiei . La nivelul esofagului şi stomacului tranzitul baritat defineşte anatomia locală. eructaţii în salve. hemoragia digestivă superioară cu hematemeză (rar în esofagita peptică) sau prin hemoragii oculte ce se manifestă prin anemie feriprivă. raguşala.prurit faringian. false angine (disfonie. Este prima explorare la bolnavul cu o posibilă hernie hiatala.tulburări de ritm . ce au ca scop eliminarea altor entităţi ce pot fi responsabile de aceeaşi simptomatologie nespecifică.asociate . crize pseudoanginoase sau exacerbarea unei angine preexistente.angină. sughiţul .palpitaţii. b.uneori determinând sughiţul incoercibil.la nou născut EXPLORĂRI PARACLINICE Investigatiile au câteva direcţii principale: explorarea morfofuncţională gastroesofagiană şi evidenţierea herniei hiatale.pneumonie de aspiraţie. afonie la trezire). Simptome date de mărimea herniei HH mici sunt de obicei asimptomatice. Exclude de la început alte patologii sau leziuni asociate.toate după mese bogate. c.21 - . Simptome rare durere epigastrică înalta apare dimineaţa la trezire (cedează la alcaline şi poziţia sezândă). Semnele datorate complicaţiilor sunt: semnele bolii ulceroase duodenale cu care este frecvent asociată HH hematemeza sau melena ca manifestări ale HDS anemie hipocromă semnele cancerului esofagian apărut pe esofagul Barrett semne date de litiaza biliară şi diverticulita colică. EXPLORAREA MORFOLOGICĂ GASTROESOFAGIANĂ ¤ Examenul radiologic.rinofaringita recidivantă.iar cele mari pot determina dispnee .

procubit cu sac cu nisip sub epigastru.baritate poate afecta acurateţea examinării (care trebuie făcută atât în coloana baritată cât şi dupa golirea esofagului . Se diagnostichează anomalii anatomice evidente (o hernie hiatala asociată) .manevrele Valsalwa şi Muller HH mică este relativ greu de evidenţiat. în poziţie de provocare a refluxului şi cu diferite compresii).dar cea mare .22 - . Examinarea radiologică a esofagului se face prin mai multe tehnici :  tehnica monocontrast cu doua variante : tehnica coloanei baritate şi tehnica de evidenţiere a reliefului mucoasei . Pe imagine de profil hernia apare situată retrocardiac.în strat subţire.Acest colet poate prezente pliuri gastrice paralele.Brombart. În ceea ce priveşte esofagul acesta va fi sinuos în cazul HH de alunecare şi . Această tehnica perimite evidenţierea cu succes a unor leziuni subtile de esofagită de reflux (fig 35). ci mai degrabă prin metoda coloanei baritate (hernia hiatala). De obicei există şi un colet care o leagă de restul stomacului.care indică locul hernierii.se evidenţiază ca masă opacă rotundă sau ovală situată imediat deasupra hemidiafragmului stâng. eventual cu dublu contrast sau bariu diluat.fixată.  tehnica cu dublu contrast.se evaluează tranzitul esofagian şi foarte rar refluxul “liber”.Alteori se poate vedea şi un ulcer de colet. care este mai noua şi care se realizează prin acoperirea mucoasei esofagiene cu o suspensie de bariu densă in timpul distensiei lumenului cu combinaţie de aer si CO2. Patologia mucoasei joncţiunii esogastrice nu este bine evidenţiată prin aceasta tehnică.dar mai ales în poziţiile speciale de provocare a refluxului:Trendelenburg. Tranzit Baritat al unei HH axiale În cazul unei HH se folosesc examene în poziţia standard.

inele si spasme.  pierderea compliantei esofagiene. Tranzit Baritat al unei HH axiale Radiologia este cea mai utila explorare pentru stricturi subtile. regurgitatia spontana a bariului in esofag in pozitie ortostatica este un test diagnostic de incredere. ingrosarea peretelui si ingustarea lumenala .  stenoza distala sau inalta (lunga). suprastenotic cat si cel substenotic . Dacă examenul radiologic rămîne negativ în ciuda simptomelor persistente de RGE se va recurge la alte metode de diagnostic.. dar fara obstructie evidenta alterarea clerarance-ului volumetric se examineaza prin coloana baritata in pozitie orizontala sau examinarea cu paine sau flori de nalba imbibate cu bariu . ¤ Endoscopia este o investigatie frecventa la pacientii suspectati de esofagita de reflux. .  refluxul “liber”. absenta lui nu indica absenta bolii.rectiliniu în caz de brahiesofag. Constatările tipice sunt eritemul.când este greu de evidenţiat hernia mai ales dacă stomacul situat în continuarea esofagului are calibru micÎn acest caz examenul în strat subţire va evidenţia pliurile gastrice mai groase decât cele esofagiene. trebuie obtinute informatii despre segmentul stenotic.23 - . În cazul existenţei BRGE se evidentiază următoarele modificări esofagiene:  esofagita moderata sau severa. La bolnavul disfagic. hiperemia si friabilitatea mucoasei. neregularitatea conturului. consta in ingrosarea pliurilor care sunt transversale.

se prezinta ca eritem al esofagului distal cu dilatare capilara si uneori cu mucoasa friabila .  gradul I (esofagita minima). Eroziunile au o tenta rosu inchis fata de mucoasa inconjuratoare si adesea se extind distal la jonctiunea gastroesofagiana. prezenta esofagului Barrett sau a megaesofagului.  gradul III (esofagita severa). formarea de pseundomembrane apare rar. confirmă lărgirea unghiului Hiss. se manifesta similar cu gradul III la care se adauga o îngustare clara a lumenului esofagian.24 - . ulceratii cu tesut de granulatie evidentiata fie ca un excedent inflamator.distanta de la arcadele dentare si pana la SEI.Congestia se compara clasic cu “mucoasa in flăcări”. troficitatea mucoasei.  gradul II (esofagita medie) se prezinta astfel: pierderea detaliului mucoasei jonctiunii gastroesofagiene cu ulcerari discrete. ascensiunea mucoasei gastrice fata . propunandu-se diverse scoruri. de exemplu clasificarea mentionata mai jos. ori ca un ulcer palid. Exista fibroza in peretele esofagian ce lilmiteaza distensia in timpul insuflarii cu aer . Intensitatea leziunii endoscopice este greu de cuantificat. tonicitatea SEI si continenta SEI.  gradul IV (strictura). Mucoasa poate sângera în contact cu endoscopul. Grupaj de imagini endoscopice de HH axiala Prin endoscopie se obtin relatii despre distensibilitatea peretelui esofagian fata de diametrul lumenal.

Aceasta este preferabil de facut prin pensa pentru a recolta fragment integral de mucoasa pana la .confirmă eventualele complicaţii.mai ales al celui biliar. de hiatus prezenta refluxului in esofag. cat si cu endoscopul rigid ce poate facilita recoltarea bioptica.25 - . exclude prezenţa neoplasmului. Grupaj de aspecte endoscopice ale unei HH ce asociaza si BRGE Examinarea endoscopica se realizeaza cu endoscoape flexibile de diverse grosimi.

26 - .lamina proprie. Aspecte endoscopice ale unei HH axiale . mucoasa de tip fundic sau epiteliu de tip jonctional. Se cunoaste ca este o stare precanceroasa 10-15% din cazuri evoluand spre adencarcinom. In toate cazurile se asociaza cu inflamatie.. dilatatii vasculare. Aspectul anatomopatologic este reprezentat de alungirea papilelor şi infiltratul mononuclear in lamina proprie. Metaplazia de tip columnar poate evolua imbracand aspecte variate ca : epiteliu columnar. Fiecare leziune se poate dezvolta independent de existenta celorlalte cu exceptia stenozei care nu poate sa apara in absenta ulceratiei sau eroziunii. ingrosarea membranei bazale a zonei epiteliale si o modificare speciala reprezentata de metaplazia de tip columnar (esofagul Barrett).

Tehnica este mai sensibila decat manometria standard. 3) functia peristaltica a corpului esofagian. Aceasta se exploreaza prin tehnica tridimensionala computerizata. Manometria standard (stationara) exploreaza 4 elemente : 1) competenta SEI. O valoare joasa a uneia dintre masuratori poate fi compensata de celelalte sau de clearance. Presiunile la nivelul HPZ sunt o combinatie a presiunii intrinseci a SEI cu presiunea inraabdominala si compresia exercitata de diafragm. Manometria standard este o tehnica laborioasă şi lipsita de sensibilitate pentru aprecierea asimetriei sfinceriene. probabil legate de asimetria sfincteriana). fiind simultane) si se poate aprecia intreruperea peristalticii esofagiene (pentru alegerea tehnicii chirurgicale). pe când o valoare insuficienta a tuturor celor 3 componente expune inevitabil la reflux. duratei. Ocazional hipertonia SES se poate acompania de alterarea coordonarii motorii a complexului faringoesofagian prin stimulare mecano si pH-receptorilor care raspund la stimularea . 4) competenta SES (sfincterul cricofaringian) se apreciaza prin determinare pozitiei lungimii si presiunii de repaus. Se masoara : presiunea de repaus. car cu disfuntii sfincteiene subtile. În HH componentele presionale sfincteriana intrinseca si diafragmatica pot fi disociate Prin manometrie standard SEI incompetent (deficitar mecanic) este definit ca avand una sau mai multe din urmatoarele caractristici :  presiune medie mai mică de 6mm Hg  lungimea totala mai mică de 2cm . ce apreciaza efectele integrate ale presiunilor radiale exercitate pe intreaga lungime sfincteriana. ca si arelaxării postdeglutive. Propagarea este calculata prin masurarea vitezei (undele cu viteze de propagare > 2cm/sec sunt nepropulsive. depistand fata de acesta un plus de 10-12% bolnavi cu SEI deficitar (chiar fara leziune mucoasa. pantei si morfologiei (unica dubla sau cu trei varfuri) undei peristalice. vectorul volumetric al presiunii sficteriene (SPVV = sphyncter pressure vector volume). 2) relaxarea SEI si contractia consecutiva relaxarii sfincteriene sunt anormale dupa fundoplictura completa cu mansonare esofagiana prea strâmtă sau mansonare gastrica.  lungimea abdominala mai mică de 1cm.27 - . lungimea totala si cea abdominala a SEI. se apreciaza prin masurarea amplitudinii. calculând un vector presional. EXPLORAREA FUNCTIONALĂ GASTROESOFAGIANĂ Manometria esofagiană Este utila pentru selectarea bolnavilor candidati la chirurgie (cu SEI deficitar mecanic) si evaluarea preoperatorie a peristalticii esofagiene (pentru alegerea tehnicii chirurgicale).

Este o tehnica neinvaziva bine tolerata si rapida. expusi aspiratiei pulmonare Manometria computerizata ambulatorie (monitorizare de lunga durata. Zaino 1970). Tranzitul scintigrafic esofagian Se masoara scientigrafic durata tranzitului esofagian dupa deglutitia a 10-15 mm apa marcata cu 99Tc/DTPA si se apreciaza radioactivitatea restanta in cele trei segmente ale esofagului. Sitmularea vagala poate induce brohocostrictie. Se pot aprecia deficite ale clearance-ului. la bolnavii cu diverse aberatii ale motricitatii esofagiene ce prezinta disfagie dar profil manometric normal. Permite evaluarea clearance-ului prin studiul prevalentei contractiilor eficiente (contractii peristaltice cu amplitudine > 30 mm Hg) pe aprcursul intregului ciclu circadian. 24 ore) esteo tehnica mult mai fizologica decat cea standard. În mod normal 90-95% din radioactivitatea esofagiană initiala se epuizeaza dupa 15-20 secunde de la initiera deglutitiei. Este insa usor acceptata de catre bolnav (implica o singura deglutitie). Refluxul gastroesofagian scintigrafic este mai fidel evaluat insa cu 99 Tc sulfur coloidal (vezi mai jos). rezultatele se exprimă sub forma indicelui de reflux care reprezintă procentul refluat în esofag faţă de cantitatea totală a markerului din stomac. Constatarea este imoprtanta la bolanvii cu reflux inalt. Metoda este nespecifica neputand definii natura precisa a deficitului (apreciaza formarea si durata undei peristaltice dar nu si diversitatea amplitudinii).volumetrica si chimica indusa de refluxat. În caz de RGE acest timp este prelungit. insa putin sensibila (fiind dependenta de rapiditatea secventei de inregisteare si efectul de sumare a imaginilor atunci cand se produc evenimente de reflux putin spatiate unul de celalalt) si este ingreunata de prezenta sacului herniar sau a fornicului gastric. Studiul scintigrafic al refluxului. Tehnica scintigrafica poate da relatii numai despre volumul transportat. Stein 1978). Tehnica poate fi combinata cu monitorizare pH-metrica esofagian sau/si gastrica. rapida si neinvaziva. Radioactivitatea reziduala este crescuta la bolnavii cu BRGE. explorand motricitatea esofagiana in ritm circadian. mai ales cel acid (Gerghard 1978. expicand crizele asmatice (Mansfiled. ca si asupra rolului refluxului alcalin .28 - . Demonsatrarea substantei in aria pulmonara sugereaza refluxul inalt cu aspiratie pulmonara. Continuarea explorarii poate evidentia RGE (cu apa marcata semnificatia este similara refluxului radiologic) . In utilizarea simultana cu monitorizare pH-metrica se obtin detalii despre clearenceul volumetric comparativ cu cel acid. Informatia fiind volumetrica. nu exista relatii despre calitatea refluxului. Utilizand pranzul radioactiv marcat cu 99Tc-sulfur coloidal (Shay 1991) tranzitul scintigrafic se dovedeste o tehnica utila în diagosticul RGE la bolnavii cu secretie acida modificata (dupa rezectie gastrica bolnavii aclorhidrici sau sub tratament cu Omeprazol). nu si de compozitie.Timpul de avacuare din stomac este de 30 de minute.

Prin plasarea electrodului la 5 cm proximal de SEI (depistat manometric)se masoara abilitatea de clearance si se coreleaza refluxul acid cu simptomele bolnavului. excluderea infectiei dentare (ce creste pH-ul salivei prin cresterea concentratiei de bicarbonati) . De Meester 1971) este explorarea standard. respectiv volum si pH). O varianta este monitorizarea postprandiala de scurta durata.8)si un reflux mixt (acid si biliopancreatic). Skinner 1979). Monitorizarea pH-metrica.McCallum 1984). Daca pH-metria se practica simultam cu aspiratie esofagiana se poate identifica tipul de reflux. trei ore(Fink. Ph metria monitorizată permite determinarea:  numărului perioadelor de reflux mai lungi de 5minute  durata celui mai lung episod de reflux  durata medie a episoadelor de reflux cu pH sub 4. coreland expunerea cu simptomatologia esofagiana sau/si respiratorie (la cei cu reflux inalt şi permite aprecierea rezultatelor terapeutice. Cea mai utilizată variantă este monitorizarea pe 24 de ore care permite evaluarea cantitativă a expunerii esofagului la acţiunea sucului gastric. ce se lasa traversat . Nu are aceeaşi valoare pentru refluxul mixt (pH=5-7)sau alcalin (pH=7-8). utilizarea electrozilor de sticla (cei din antimoniu dau erori prin defect de calibrare Monitorizarea pH-metrica gastrica se poate asocia cu cea esofagiana (Little.Pentru refluxul acid metoda are sensibilitate si specificitate 96%. Utiliziand intervalul pH=0-4 se calculeaza un scor pH-metric (DeMeester. Alcalinizarea simultana poate fi datorata relaxarii spontane a SEI. nu atat pentru diagnosticul RGE patologic cat pentru masurarea expunerii esofagiene. Stein) ce exprima expunerea la reflux acid. refluxul are cauze gastrice. dilatarea stenozelor (ce produc staza salivara cu cresterea pH-ului prin exacerbarea florei microbiene) . Alcalinizarea esofagiana consecutiva celei gastrice a jeune sugereaza ca aceasta este de origine gastroduodenala (analiza computerizata integrata a perioadelor de alcalinizare gastrica confirma prezenta refluxului biliar).Sunt necesare insa unele precautii : se exclude perioada postalimentara (cand exista posibilitatea regurgitatiei) si sunt permise doar alimente cu pH0 = 4-7 .Testul este pozitiv dacă pH ul scade sub 4 pe o perioadă maimare de 5 minute. grade mai reduse ale refluxului biliopancreatic neputand fi detectateprin pH-metrie standard). Monitorizarea pH-metrica (Johnson.La pH=7-8 expunerea este sugestiva pentru reflux biliopancreatic masiv (ce exprima “varful icebergului ”.Proba este foarte sensibilă şi poate fi folosită atât pre cât şi postoperator. De Meester. In intervalul 5-7 nu poate discerne intre pH-ul normal al esofagului inferior (pH=5-6.29 - . Scorul se poate calcula si pentru expunerea alcalina (5-7 sau 7-8).(neconcordantele fiind datorate faptului ca cele doua tehnici exploreaza componente fizice diferite ale refluxatului. Dacă pH metria are valori normale la un pacient cu esofagită trebuie luat în considerare refluxul alcalin. Când pH metria este anormală iar manometria arată valori normale ale SEI.

Masurarea concentratiei acizilor biliari in aspiratul gastric a jeune. Segmentarea coloanei baritate in clinostatism se coreleaza cu tulburarea motricitatii esofagiene. ofera un criteriu predictiv mai bun pentru rezultatul postoperator la bolnavii simtomatic pentru RDGs decat aspectul endoscopic. consecutiva evenimentului de reflux). sugestiva pentru intarzierea evacuarii gastrice. Sonda se plaseaza sub . o monitorizare spectrofotometrica a bilirubinei. o testul de eliminare a acidului din esofagul distal Acesta. Prin practicarea simultana cu manometria se constata ca pentru ocluzia completa a lumenului esofagian si propagarea bolului in esofagul distal amplitudinea minima a contractiei trebuie sa fie 30 mmHg. anomali motorii esofagiene si alcalinizarea postprandiala prelungita a stomacului intact anatomic.de catre saliva si mucus. Testul diferenţei de potenţial Este util la determinarea prezenţei în esofag a epiteliului cilindric gastric pe baza difernţei de potenţial dintre epiteliul columnar şi cel pavimentos. o detecarea scintigrafica a RGE . Studiul biochimic al aspiratului gastric sau esofagian. Video-cineradiografia. Prin examinarea inregistrarii cu diverse viteze a tranzitului baritat se apreciaza disfunctia oro sau cricofaringiana. Aspiratul gastric se recolteaza a jeune. post prandial nocturn sau monitorizat si se dozeaza : Acizi si saruri biliare.se efectuează o dată cu pH metria şi măsoară timpul de rămânere în esofag a refluxului acid. o aspiratia esofagiana . de amplitudine suficienta. colectat prin intermediul unei sonde inteagastrice intr-un interval de 30 minute. Este explorarea cea mai fiziolagica la bolnavii cu patologie complexa a tractului digestiv superior. cele mai frecvente constatarii fiind : RGE. Depisteaza una sau mai multe dereglari functionale si motorii la 84% dintre bolnavii simptomatici.30 - . Monitorizarea ambulatorie integrata a tractului digestiv superior Monitorizarea pH-metrica esofagiana si gastrica combinata cu monitorizarea esofagiana manometrica exploreaza motricitatea tractului digestiv superior. concomitent cu functia secretorie pe parcursul ciclului circadian. Monitorizarea pH-metrica esofagiana se poate practica simultan cu alte tehnici : o monitorizarea manometrica (durata refluxului spontan este direct corelata cu frecventa contractiei peristaltice. Alcalinizarea prandiala si postprandiala (in limita a 3 ore) reprezinta deci refluxul fiziologic. numit testul Booth şi Skinner. Prin monitorizare cu 3 canale (al treilea canal in pozitie antrala) se poate obtine cea mai buna corelatie intre alcalinizarea simultana a tractului gastroesofagian si simptomatologia bolnavului.

Se dozeaza prin cromatografie in strat subtire de silicagel (Niemela 1984) . putandu-se doza si fractiunile acizilor biliari primari si secundari (cormatografia in strat subtire este o metoda si mai fidela). Se calculeaza un test cantitativ al refluxului net al acizilor biliari in unitatea de timp (asting bile reflux. independent de pH. Pentru a capata semnifiactie. Alcalinizarea esofagiana pH-metrica corspunde cu cresterea concentratiei totale acizilor bililari in aspirat. in special in perioada nocturna.control floroscopic si concentratia (normal max. depistati prin cronmtografie lichida in strat subtire de inalta performanta. matoda necesita o perioada de adaptare la prezenta sondei si monitorizare (in special nocturna). determinata enzimatic (concentratie normala = max 88 umoli/l). pH-metria. in pozitie clinostatice si in special nocturn. la o ora dupa instalarea tubulaturii (pentru a permite acomodarea si a exlude efectul sonei asupra secretiei salivare si lcearenceului). Acestia pot atinge concentratii citotoxice (>200umoli/l) la pH<3. studiul biochimic al aspitratiei gastrice) sunt fie invazive sau neplacute pentru bolnavi. Lizolecitina. se coreleaza cu intensitatea leziunii hisologice la bolnavii simptomatici. Bilirubina. cel mai frecvent pigment din bila (in absenta carotenului si lipidelor serice. 1mg/100 ml) se determina spectrofotometric prin metoda trei-alfa-hidroxisteroid-dehidrogenazei. scintigrfia. atat in mediu acid cat si alcalin. concentrtia peste 1mg/100ml se coreleaza cu concentratia acizilor biliari.31 - . Spetrofotometria deschide un nou orizont in explorarea fiziopatologica a RDG. Valoarea normala este 15 mEq/l (Hobsley 1986). Tehnicile uzuale (endoscopia cu biopsie. Unii critica lipsa de paralelism intre RDG si refluxul sarurilor biliare.Se poate estima concentratia de Na+ pentru orice rata a volumului secretiei acide (orice exces de Na+ devenind de origine duodenala). Se calculeaza Maximal Bilirubin Peak. Absortia de 470 nm reprezinta bilirubina unmenala. FBR>120umoli/ora). ale carui valori. Expunerea cea mai importanta apare la bolnavii la care endoscopic se constata lacuri bilibare si bopsiile sugereaza gastrita biliara. . Masurarea bilirubinei prin aceasta metoda se coreleaza cu concentratiile acizilor biliari. Aspiratia esofagiana se practica prelungit (16 ore) . MBP>200ug. fie limitate ca informatie. Refluxul masurat prin acesta metoda se coreleaza cu cel estimat cu ajutorul markerilor biliari. cel mai comun picment biliar. Sonda are diametrul 4mm si metoda se poate utiliza combinat cu monitorizarea pH-metrica. acizii biliari conjugati pot fi gasiti in concentratii ridicate in aspiratul esoagian.5 (ceea ce pH -metric este interpretat ce reflux acid). concentratia bilirubinei intr-o solutie poate fi masurata spectrofotometric direct prin absortia specifica la lungimea de unda de 453 nm). Ionii de Na+. mai ales in clinostatism. Concnetratia Na+ in aspiratul gestric scade pe masura ce se secreta HCl. Activiatatea tripsinei (determinata fotometric) este scazuta la bolnavii cu activitate secretotrie acida prezenta (prin neutralizare la pH acid) Monitorizarea spectrofotometrica a bilirubinei Spectrometrul cu fibre optice (Bilitec 2000) masoara in ambulator bilirubina. Valori sugestive sunt peste 30-50umoli/ora.

deci cand refluxul biliar n poate fi identificat pH-metric. . Expunerea la bilirubina se produce si la pH<4 sau in intervalul 4-7. peste 77%dintre bolnavii cu reflux dupa rezectie gastrica distala prezinta reflux biliar spectrofotometric. Prin aceeasi metoda se poate aprecia si expunerea esofagiaan (Belchi.Expunerea esofagiana la bilirubina este neobisnuita la subiecti I normali dar este prelungita la bolnavii cu esofagita eroziva si EB. 1991). indicand ca refluxatul este un amestec de secretie gastrica si duodenala.32 - .

. iar rezultatele tratamentului chirurgical antireflux sunt dependente de posibilitatea dilatarii stenozei (in caz contrar se impune rezectia stenozei) si eficienta peristalticii esofagiene restante. Complicatiile sunt cele determinate de RGE şi anume BRGE care prezintă şi ea complicaţii specifice de ordinul II ca brahiesofagul secundar sau ulcerul esofagian.HDS.maculare. care poate inlocui partial sau total stratul muscular.din care ultimele două au valoare diagnostică pentru RGE. Deobicei stenoza este distala si limitata pe 2-4 cm. ce este inlocuit treptat de disfagie progresiva. Esofagul Barrett este o stare precanceroasa si consta in inlocuirea progresiva ascendenta a epiteliului scuamos de catre cel cilindric (gastric si intestinal). deobicei numai pentru solide.33 - . rareori este extensiva implicand intreaga lungime a esofagului toracic.ce nu interesează întreaga circumferinţă 3.leziuni solitare neconfluente. Esofagita de reflux Incidenţa acestei complicaţii este de 10%printre cei cu boală de reflux esofagian. Există patru stadii ale esofagitei. mucoasa fiind relativ insensibila si refluxul paucisimptomatic.. Pentru ca disfagia sa se instaleze trebuie ca lumenul esofagian sa nu se mai dilate peste 11 mm.malignizarea leziunilor de esofagită şi mai ales ale esofagului Barrett. rareori se produce obstructie acuta prin impachetarea alimentelor deasupra stenozei. Aparitia stenozei reprezinta un esec pentru tratamentul medical.leziuni lineare sau confluente. 1. simuland un inel Schatzki .perforaţie.ulcer esofagian longitudinal sau circular(esofagita erozivă) 4. Se apreciaza ca este diagnosticat la adulti dupa circa 20 ani de evolutie. Clinic pierderea compliantei esofagiene se insoteste de disparitia pirozisului (daca acesta a existat anterior).anemie. Prevalenţa sa e de 10% din cazurile de BRGE şi se poate complica cu . evoluand rareori catre complicatii cu risc vital.Acestea la rândul lor pot duce în lipsa tratamentului la stenoză esofagiană.eritematoase 2. uneori chiar angularea pe jonctiunea esogastrica.CAPITOLUL III PRINCIPII DE TRATAMENT ALE HERNIEI HIATALE a. care apare dupa ani de evolutie si reprezinta progresia leziunii tisulare in submucoasa si musculara cu dezvoltarea tesutului fibros. Evolutia naturala a bolii fara tratament HH induce bolnavului suferinta ce altereaza capacitatea de munca si calitatea vietii. Se asociaza cu scurtarea esofagului si imobilizarea sacului hernial cand acesta exista. În ceea ce priveşte complicaţiile legate de volumul herniei cum ar fi strangularea sau insuficienţa respiratorie sunt rare.stenoza peptică Stenoza esofagiana benigna.

stenozare şi malignizare.diminuarea murmurului vezicular. mai rar apare hemoragia digestiva superioara acuta severa Perforatia este o complicatie mai rara si se datoreaza in special ulcerului esofagian. Apare pe epitelul Barrett.dureri epigastrice intense.unul supra şi altul subdiafragmatic.la examen baritat.34 - .disfagie.formaţiuni polipoide în jurul ulcerului la examen endoscopic.De asemenea poate exista anemie şi în final duce la stenozare.sângerare.respectiv „upside down”. Hemoragia oculta cu anemie feripriva în cazul herniei paraesofagiene reprezintă jumătate din cazurile complicate.zgomote anormale la baza toracelui. Volvulusul gastric complet se manifestă prin următoarele :  durere epigastrică de mare intensitate  efort ineficient de vărsătură  imposibilitatea de a trece de cardia cu o sondă Acestea sunt cunoscute sub numele de triada Borchard-Lenormant.ajunarea înaintea culcării (peste 2 ore)Acestea au ca efect ameliorarea evacuării gastrice. Neoplasmul esofagian este o complicatie de temut a esofagitei de reflux.ulcerare. b. Mortalitatea operatorie în acest caz ajunge la 50% datorită complicaţiei de necroză cu perforaţie. La examenul radiologic volvulusul se prezintă sub forma a două pungi suprapuse cu nivel de lichid. Volvulusul gastric este apanajul herniilor paraesofagiene mari .semnele acesteia sunt dispneea.reducerea presiunii intragastrice si reducere secretiei clorhidropeptice. Tratamentul medical si igieno dietetic Măsurile igienico dietetice constau în: 1.Prezenţa sa e ste uneori legată de existenţa unei tumori maligne pulmonare sau în sfera ORL Diagnosticul de esofag Barrett se bazează pe: Stenoza esofagiană asociată cu HH şi ulcerul esofagian.Ca manifestări cea mai importantă este pirozisul de o intensitate foarte mare.Alimentaţia: sunt indicate mese mici.Ridicarea capului patului ce favorizează clearance ul esofagian prin gravitaţie 2.La tranzitul baritat se pot observa două niveluri hidroaerice . Secundar perforatiei apare mediastinita.evitarea grasimilor. Intervalul de aparitie al neoplasmului. de la diagnosticul sindromului Barrett este de 3-15 ani El apare la 5 până la 15 % din pacienţii cu esofagită de reflux. În prezenţa unui orificiu herniar mic şi a plenitudinii gastrice apare o complicaţie de temut şi anume strangularea stomacului.reducerea presiunii . Ulcerul esofagian poate apare atât pe epiteliul esofagian dar mai ales pe esofagul Barrett.

Colestiramina (Questran) este o rezina schimbatoare de ioni. Se prefera formele de prezentare lichide. prin neutralizarea agentilor responsabili de leziunea mucoasa : HCl. Amendarea simptomatologiei dureroase nu echivaleaza insa cu vindecarea iar evolutia catre complicatii sub tratament medical motiveaza in plus interventia chirurgicala.Cura de slabire acţionează prin reducerea presiunii intraabdominale 4. ce fixeaza sarurile biliare in mediu neutru sau alcalin (nu inactiveaza lizolecitina sau enzimele pancreatice). . uneori este suficient. Rolul lor este modificarea compozitiei refluxului. nu interfera cu functia secretorie gastrica. In principiu tratamentul medical se face cu : agenti neutralizanti. sarurile de Ca stimuland secretia acida. Mylenta). Metoclopramid (Primperan. acizi biliari sau lizolecitina. 3. uneori imbunatatesc clearance-ul esofagian. Pentru complicatii. antagonizat de atropina dar nemodificat de vagotomie .Oprirea medicatiei nocive pentru normalizarea tonusului SEI Tratamentul medical Tratamentul conservator reprezinta. Efect deosebit pe coordonarea motorie antropilorica. Chiar la doze de 4 g efectul nu este dovedit. La subiectii neoperatii noperti pe teract digestiv superior amplifica tonusul SEI. Concentratia UDCA creste la 40% pe cand cea a acidului colic. tratamentul chirurgical este singura optiune terapeutica. chenodezoxicolic si lizocolic se reduce cu 25-50%. primul atac terapeutic si. Agenti prochinetici.in doza de 1 g pe zi amendeaza simptomatologia prin modifiacrea compozitiei acizilor biliri in refluxat. Modifica cilul enterogepatic in tratament de lunga durata (scade pool-ul acizilor bililari) . Unele produse au eficienta dovedita si la bolnavii vagotomiati. stimuleaza evacuarea gastrica si. Agenti neutralizanti. Eficienta terapeutica nu a putut fi dovedita pentru RGEs. administrate la 1-3 ore dupa mese (pe stomacul gol se evacueaza mai rapid). absorb sarurile biliare si lizolecitina (efect ce diminua odata cu cresterea pH-ului ) si amplifica semnificativ tonusul SEI. dezoxicolic. In utilizare cronica 10-20% efecte nedorite in special extrapiramidale. Reglan.35 - . blocantii receptorilor H2 agenti prochinetici si agenti protectori ai mucoaselor (citoprotectoeare).inducand steatoree. Absenta chirurgicala a antrului scade eficienta trapeutica. Se recomanda hidroxizii de Mg si Al (Maalox. insa acesta este diminuata prin abseta sau denervarea regiunii antropilorice.intragastrice. Acid ursodezoxicolic . Prochinilretard) dublu efect (periferic si pe receptorii centrali ai dopaminei). Sulfat de amilopeptina.Interzicerea fumatului determină creşterea tonusului SEI 5. Antiacidele leaga HCl si acizii biliari. Efectul pe RGE este similar placebo si dependent de clearance. hipocolesteromie si deficitul absortiei vitminelor liposolubile. polizaahrid sulfatat ce reduce toxicitatea sarurilor biliare pe mucoasa gastrica. evident.

cu varsaturi si diaree). Alginatii (alginat de Na -Gaviscon) in combinatie cu hidroxid de Al si bicarbonat de Mg (Topaal. cu viza patogenica in RGEp considerata boala difuza motorie a tractului digestiv superior. un supernatant neutru ce pluteste ca o spuma la suprafata continutului gastric si reflueaza preferntial in esofag. Domperidon (motilium). realizandu-se o solutie vascoasa. Agenti protectori ai mucoaselor (citoprotectoare) Prostaglandinele (analogi sintetici ai PGE1) . ofera o protectie esaofagiana de scurta durata datorita contactului scurt cu mucoasa. Stimuleaza motricitatea intrgului tract digestiv efectele secundare (colici. ceea ce face sa fie o medicatie de prima alegere. deşi nu superior placebo (Stanciu Bennett 1974) si este legat de stimularea clearance-ului prin masticatie şi deglutiţie. la toate nivelele tractului digestiv.antiacidele reactioneaza cu HCl iar acidul alginic reactioneaza cu H2CO3 salivar. diare) sunt rare. stimuleaza sinteza de PGE2 endogene la bolnavii operati cu montaj BII. creste tonusul SEI dar efectul este slab pe mortricitate gastrica. Nu au efecte pe SEI. Efectul pe RGEp este in special legat de cresterea tonusului SEI si mai putin de contractia esofagiana (desi prelungaste durata acesteia). Ineractioneaza cu receptorii dopaminergici si faciliteaza eliberarea Ach. Betanechol (Muscaran). Este prokineticul cu cel mai larg spectru pe motrcitatea gastrointestinala.Eficienta este dovedita in gastropareza diabetica. chiar in cazuri acute (ex: gastropareza postvagotomie). Cisaprid (Prepulsin). la nivelul plexului mienteric (efectul este antagonizat de catre anticolinergice). Efectul simptomatic este bun. Algicon) . PGE2 au efect citoprotector gastric la doza mica si antisecretor la doze inalte. Sunt in curs studii controlate ale caror rezultate sunt asteptate cu multe sperante. Ca si motilina. Motilide (macrolide-Eritromicina) Repoduc efectele motilinei. Sulgicotidul substanta naturala. Nu au efect de prevenire a RDGEp. Efecte secundare doar 7% (olici. Utilizarea de lunga durata este limitata de tahifilaxie si efecte secundare (contractii motorii retrograde. staza gastrica postvagotomie si pseudo-obstrusita cronica intestinala. Sucralfat nu are efecte antisecretorii dar intretine mijloacele naturale de protectie ale mucaosei gastrice (in parte prin stimularea sintezei si secretiei de PGE2 endogen) . misoprostol (Citotec) . Actioneaza pe receptorii muscarinici. Efectul este dependent de coeziunea in supernatant si realizeaza un gradient de pH intre continutul gastric si suprnatant. promoveza faza a treia a MMC (in timpul careia exista si contractii fazice ale SEI). Antagonism dopaminic strict periferic (nu traverseaza bariera hemato-encefalica). . Secundar stimuleaza secretia gastrica si numeroasele efecte secundare (10-25%) fac ca utilizarea cronica sa fie inacceptabila. risoprostol. diaree) si efect terapeutic mai intens decat al metoclopramidului. Se formeaza o bariera fizico-chimica in calea retrodifuziunii H+ la nivelul mucoasei esofagiene.36 - . Carbenenoxolona stimuleaza sinteza si secreitia de mucus gastric si scade retrodifuziunea H+ in prezenta sarurilor biliare. pri n stimularea competitiva areceptorilor acesteia pe muschiul neted.

c. Tratamentul chirurgical

Indicaţiile operatorii în cazul HH sunt :
 Prezenţa unei esofagite severe care nu cedează la tratament
medicamentos realizat timp de 2-3 luni.
 RGE funcţional masiv fără esofagită dar cu risc înalt de complicaţii
pulmonare
 Prezenţa esofagului Barrett cu sau fără complicaţiile acestuia;
 Esofagita juvenilă fără remisiuni spontane sau accentuarea la tratament
medicamentos
 Asocierea a două tipuri de hernie:de alunecare cu cea paraesofagiană
 Stenoza peptică sau brahiesofagul
 Refluxul recurent

Există situaţii în care este indicat abordul toracic.Acestea sunt:
 eşecul intervenţiei pe cale abdominală cu recidiva refluxului
 prezenţa unei stenoze esofagiena dilatabişle asociată cu brahiesofag
 imposibilitatea reducerii sub diafragm a herniei la examenul baritat
 necesitaea unei miotomii esofagiene concomitente pentru acalazie sau
spasm difuz
 obezitatea de grad mare a pacientului
Gama procedeelor chirurgicale folosite pentru corectarea modificarilor
anatomice este variată ,adresându-se în principiu corectării defectului anatomic.Ele se
pot grupa in următoarele categorii:
o metoda de reconstrucţie a unghiului His, a ligamentului gastrofrenic şi
remodelarea hiatusului esofagian, (ex:fundoplicaturi, gastropexii)
o procedee de anastomoză esogastrică după rezecţii polare
superioare(procedeul Lortat-Jacob-Fekete,procedeul Grey, procedeul
Watkins) ;
o metoda petecului tuberozitar a lui Thal, care creeaza un mic balonet din
fornix chiar în lumenul esofagian.
Cele mai vechi metode sunt procedeul Lortat Jacob pe cale
abdominală,procedeul Allison pe cale toracică,gastropexia la peretele anterior al
abdomenului,sau cu ligamentul rotund al ficatului,la care s-a renunţat pentru că
abordau doar mecanismul extrinsec de continenţă.Adăugarea unei valvuloplastii la
gastropexia cu ligament rotund I-a permis lui Hill să obţină o presiune de 30 mmHg a
SEI.
Metodele actuale asociază recalibrarea hiatusului esofagian cu 2-3 fire
neresorbabile înnodate retroesofagian cu o valvuloplastie completă sau incompletăcu
fornix gastric.
Cel mai utilizat procedeu este fundoplicatura Nissen care presupune o
înfăşurare de 360 grade după prealabila secţionare a vaselor scurte gastrice.Aceasta
asigură succesul în 100% din cazuri dar are şi dezavantaje datorită posibilelor ei
complicaţii:
 disfagia precoce care se remite în câteva luni(în cazul unei valve prea

- 37 -

strânse)
 sindromul de distensie gazoasă a stomacului ‘‘gas bloat syndrom’’prin
imposibilitatea de a eructa
 telescoparea dacă firele de sutură nu trec şi prin peretele esofagian
 imposibilitatea de a voma
Acest procedeu se poate realiza pe cale abdominală cel mai bine pentru că pe
cale toracică succesul nu este asigurat.
În ceea ce priveşte intervenţia pe cale toracică procedeul Belsey Marck IV
este cea mai folosită şi constă în recalibrarea hiatusului şi fixarea cardiei
infradiafragmatic urmată de fundoplicatură pe 240-270 grade cu porţiunea anterioară
afornixului cu câte două rânduri de fire în „U”.

Tratamentul chirurgical laparoscopic
Indicaţia abordului laparoscopic este similară cu indicaţia abordului deschis
respectându-se limitele chirurgiei laparoscopice (specificate anterior) si evitându-se
următoarele contraindicaţii:
 ciroza hepatică sau hipertrofia lobului stâng al ficatului
 hernia hiatală voluminoasă
 existenţa periesofagitei sau a stricturii esofagiene
 antecedente chirurgicale pe stomac şi pe hiatusul esofagian
 existenţa brahiesofagului

Obiectivele operaţiilor antireflux sunt următoarele:
 restabilirea mecanismului sfincterian şi de valvă (presiunea SEI să fie de
12mmHg);
 refacerea unghiului His;
 refacerea relaţiei sinergice dintre cardia şi stâlpul drept al diafragmului;
 mobilizarea esofagului abdominal prin secţionarea membranei
fenoesofagiene şi a ligamentului frenogastric,restabilind lungimea de 4-5
cm a esofagului abdominal;
 reducerea herniei hiatale când există;

- 38 -

CAPITOLUL IV
INTRODUCERE ÎN CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ
ANTIREFLUX A HERNIILOR HIATALE
În era laparotomiei, numeroase procedee antireflux au fost utilizate. Unele
dintre acestea vizau reconstrucţia unghiului HISS (procedeul LORTAT-JACOB,
procedeul COLIS), altele restabileau lungimea fiziologică a esofagului abdominal
bazându-se pe raportul dintre lungime şi tensiune, enunţat de legea lui STARLING
(procedeul lui HILL, cardiopexia cu ligament rotund), iar altele confecţionau un
sistem valvular periesofagian antireflux (procedeul NISSEN şi varianta sa
ROSSETTI, procedeul TOUPET, procedeul DOR, procedeul BELSEY MARK IV,
proteza ANGELCHIK).
Cu mult timp încă înainte de a apare chirurgia laparoscopică, unele dintre
aceste tehnici au alunecat în mod progresiv în desuetudine, datorită rezultatelor
modeste în controlul refluxului gastro-esofagian, pentru ca in jurul anilor 1980,
majoritatea publicaţiilor şi autorilor să se regrupeze în jurul a câtorva procedee cu
rezultate sensibil egale în controlul acestui reflux.
Este vorba de procedeul lui HILL, procedeul BELSEY MARK IV, procedeul
lui NISSEN cu varianta sa ROSSETTI, si procedeul TOUPET, modificat la 270 de
grade). Toate aceste procedee permiteau dispariţia refluxului gastro-esofagian în
proporţie de 90%, iar alegerea procedeului operator fiind o chestiune care depindea în
mod esential doar de şcoala pe care a parcurs-o fiecare.
Odată cu începutul anilor 1990, abordul terapeutic al herniilor hiatale a fost
bulversat pe de o parte de apariţia pe piaţă a inhibitorilor de pompă de protoni, care
permiteau în marea majoritate a cazurilor evitarea complicaţiilor refluxului gastro-
esofagian, iar pe de altă parte de mirajul tehnicii laparoscopice care permitea
abordarea unei patologii funcţionale pe cale mini-invazivă şi în plus, şi de necesitatea
de a ţine cont din ce in ce mai mult de preţul de cost al acestor diferite forme de
tratament.
Dar iată, că o dată cu dezvoltarea laparoscopiei, când la îndemâna chirurgiei
există atâtea posibilităţi tehnice pe cale mini-invazivă, apar o serie de întrebări
legitime, cum ar fi: care dintre aceste tehnici este cea mai performantă, care dintre
procedee este de utilizat, aceste întrebari au reprezentat şi interesul nostru pentru
acest studiu.
Tratamentul chirurgical al refluxului gastro-esofagian, trebuie să respecte un
principiu esenţial al chirurgiei funcţionale care spune că acest tratament trebuie să fie
cel mai eficient posibil la o rată a unor efecte secundare minime.
Dacă indicaţia operatorie este determinantă pentru a obţine un asemenea
rezultat, alegerea unui procedeu sau altul în toate detaliile sale ramâne o problemă
înca de disputat. Tehnicile chirurgicale care abordează astăzi refluxul gastro-
esofagian sunt multiple iar rezultatele din literatura de specialitate nu sunt
întotdeauna concordante.

- 39 -

O serie de factori sunt implicaţi în geneza refluxului gastro-esofagian, care
pot influenţa calitatea rezultatului postoperator: motricitatea esofagiană, presiunea
de repaus a sfincterului esofagian inferior, obezitatea sau prezenţa unei hernii hiatale
sau a unei malpoziţii cardio-tuberozitare. În plus, boala de reflux se poate complica
cu un endo-brahiesofag, cu un brahiesofag, cu o stenoza esofagiana peptica sau cu
alte forme de patologie eso-gastrica, unele dintre acestea nefiind incluse încă în
paleta destul de largă dar uneori limitata a chirurgiei laparoscopice.
Primele intervenţii laparoscopice antireflux datează din 1991, protagoniştii
fiind DALLMAGNE în Belgia, concomitent cu GEAGEA în Canada, în ambele
cazuri fiind vorba de o fundoplicatură completă NISSEN.
Odată cu avântul luat de acest abord nou şi miraculos, au apărut şi primele
dificultăţi, cum ar fi disecţia hiatusului esofagian şi în particular a feţei posterioare a
esofagului, soldate uneori cu perforaţii peroperatorii.
Pentru moment, o serie de echipe s-au orientat în a simplifica tehnica, prin
adopţia laparoscopică a unor procedee clasice mai puţin lipsite de surprize cum ar fi
cardiopexia cu ligament rotund, sau procedeul NARBONA (1979), realizat pentru
prima data pe cale laparoscopică de NATHANSON în 1991. Acest procedeu a dat
rezultate satisfacatoare pe termen scurt permiţând controlul refluxului gastro-
esofagian în 90% din cazuri, dar apoi lăsând să apară o extrem de netă degradare pH-
metrică şi manometrică cu recidiva simptomatologiei de reflux la 6 luni de la
intervenţie la o jumătate dintre pacienţii operaţi.
Utilizarea protezei ANGELCHIK, deţine înca un oarecare ecou în ţările anglo-
saxone, probabil datorită uşurinţei plasării acesteia pe cale laparoscopică, deşi
rezultatele sunt la fel de controversate cel puţin datorită riscului de migrare
intraluminala a protezei la 5% dintre cazuri. În plus, datorită caracterului inextensibil
al protezei, deşi controlează refluxul în peste 90% din cazuri, aceasta se afla la
originea unui deloc neglijabil procent al disfagiei de 38 – 45%.
În mod progresiv, o mai bună codificare a abordului laparoscopic al regiunii
hiatale, cu ameliorarea disecţiei în contact cu pilierii şi la distanţă de esofag, o
dezvoltare debordantă a industriei de instrumente laparoscopice şi mai ales o
acumulare de experienţă a unor echipe chirurgicale, au permis reproducerea
laparoscopică a majoritatii tehnicilor clasice, făcând şi dovada eficacităţii lor pe cale
laparoscopică (fundoplicaturile şi cardiopexia HILL).
Singura intervenţie, BELSEY MARK IV necesitând abordul toracic nu a fost
reprodusă pe cale toracoscopica, antrenând în acest fel marginalizarea ei progresivă.
Exista o serie de studii astazi, dedicate comparaţiei dintre diferitele tipuri de
fundoplicatură, rezultatele fundoplicaturilor totale (NISSEN) fiind comparabile pe
termen scurt cu ale celor parţiale posterioare (TOUPET), de a controla in peste 90%
din cazuri refluxul gastro-esofagian. Pe termen lung cele mai viabile sunt considerate
a fi fundoplicaturile totale, cu preţul însă a unei morbiditati postoperatorii mai elevate
(în special disfagia).
Variantele tehnice ale acestora implica sectiunea vaselor scurte, miorafia
pilierilor diafragmatici, întinderea înmanşonării de la 180 la 270 si apoi la 300 de
grade a fundoplicaturilor posterioare şi disecţia nervilor vagi.

- 40 -

contrar tulburărilor de motricitate ale esofagului care pot contraindica un montaj gen fundoplicatura totala. Laparoscopia nu reprezinta un panaceu universal.5-1 cm inlocuindu-se astfel inciziile clasice largi din chirurgia deschisa. *Laparoscopul la care este atasata camera de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10cm deobicei plasat la nivelul cicatricii ombilicale care perimite o inspectie vizuala usora a intregului spatiu intra peritoneal. Presiunea sfincterului esofagian inferior nu pare sa fie un element determinant. *Conversia laparoscopiei in laparotomie nu trebuie considerata o infrangere sau o rusine pentru chirurg ci ca o dovada de intelepciune si prudenta care pune binele pacientului mai presus de ambitia personala.astfel nici un chirurg nu trebuie sa inceapa o operatie laparoscopica decat daca este pe deplin competent sa efectueze operatia echivalenta pe cale clasica.cel mai important ce sta la baza tehnicii este transformarea cavitatii peritoneale virtuale intr-o cavitate reala inchisa in interiorul careia se desfasoara actul operator propriuzis. atitudinea actuala este de a propune realizarea unei fundoplicaturi asociate cu o dilataţie endoscopică. dacă o stenoză peptică este dilatabilă. Pe de altă parte. Acest deziderat se realizeaza prin insuflarea in cavitatea peritoneala a unui gaz neinflamabil CO2 pana la o presiune de 12-15 mm Hg. Alegerea unei tehnici trebuie să ţină cont deasemenea de datele manometriei şi de eventualele leziuni asociate. *Trocarele sunt asezate astfel incat instrumentele sa nu se incruciseze in timpul operatiei. Locul procedeului LUCIUS HILL pe cale laparoscopică rămâne încă de precizat. par să arate că realizarea sa pe cale laparoscopica ramâne încă o problemă delicată. *Siguranta pacientului trebuie sa fie pe primul plan. *Abordul cavitatii in care se petrece actul operator se realizeaza prin incizii rezultate in urma introducerii trocarelor si care au dimensiuni mici 0.bolnavii care pot beneficia de aceasta tehnica trebuie selectati atent sa nu aiba contraindicatii .41 - . *Astfel primul principiu. Ecoul slab pe care l-a întâlnit chiar şi în tările în care era frecvent practicat pe cale deschisă şi numărul destul de mare de conversii. *Camera de luat vederi are o putere de rezolutie mare si atasata de telescop realizeaza o marire a structurilor pe monitor de 5-15 ori fata de dimensiunile reale. *Prin trocare mai mici se introduc instrumentele care spre deosebire de cele din chirurgia clasica sunt mai lungi si mai inguste. Principiile laparoscopiei Pentru a intelege maniera de lucru din chirurgia laparoscopica trebuie sa mentionam cateva principii de baza prin care se deosebeste mai mult sau mai putin de chirurgia clasica. izolate pentru a nu produce arsuri la nivelul structurilor pe care le ating in momentul in care se utilizeaza electro cauterul de hemostaza. imaginea fiind cu atat mai mare cu cat cameramanul se apropie de campul operator.

 Reducerea drastica a durerii face posibila mobilizarea foarte precoce a bolnavului din primele ore dupa interventie.  Costul global al prestatiei medicale este foarte mult redus fata de chirurgia clasica intrucat spitalizarea este de scurta durata si consum minim de medicamente . Activitatea domestica obisnuita poate fi reluata imediat dupa externare iar activitatea profesionala dupa 7-14 zile in functie de specificul acesteia. limite (dezavantaje) şi contraindicatii Avantajele chirurgiei laparoscopice rezida din abordul cavitatii peritoneale prin incizii mici  Intensitatea si durata reactiei catabolice si a depresiei imunologice postoperatorii sunt mult diminuate deoarece acestea se afla in concordanta cu intensitatea traumatismului tisular global din care o mare pondere o are traumatismul peretelui abdominal.Operatorul si ajutoarele sale nu privesc spre bolnav ci urmaresc imaginea campului operator pe unul sau doua monitoare TV dispuse in vecinatatea mesei de operatie.  Diminuarea neta a durerii din perioade postoperatorie  Recuperarea foarte rapida a pacientului cu reducerea semnificariva a complicatiilor postoperatorii  Functiile motorii ale tubului digestiv revin la normal dupa 6-12 ore de la operatie cu restabilirea tolerantei digestive si a tranzitului intestinal. reducerea costului fiind imbinata cu cresterea gradului de satisfactie a pacientului.  Un alt element diferit de chirurgia clasica este durata mai mare a operatiilor laparoscopice cel putin in perioada intiala de acumulare a experientei.  Imaginea de pe monitor este bidimensionala lipsind chirurgul de a treia dimensiune aceasta imagine depinzand de perforamntele sistemului optic si de indemanarea cameramanului.  Operatorul se orienteaza dupa o imagine care este preluata din zona de lucru de catre un alt membru al echipei care manuieste camera de luat vederi si telescopul. .iar internarea se face in dimineata operatiei.42 - . Avantaje.  Anatomia chirurgicala este perceputa oarecum diferit culorile tesuturilor si organelor fiind parital modificate datorita congestiei induse de insuflarea cu CO2 si de variatiile functionarii lantului imagistic. Dezavantajele (limitele) tin de indemanarea operatorului si a echipei sale.  Ca urmare pacientul poate fi externat in 24-48 de ore de la interventie ceea ce reduce spitalizarea globala la 72 de ore in conditiile in care investigatiile se efectueaza preoperator in ambulator .Se impune deci o coordonare ochi mana pe plan individual iar in cadrul echipei o coordonare reciproca total diferita de cea din chirurgia clasica.Se realizeaza totodata o ameliorare semnificativa a calitatii actului medical.iar incapacitatea temporara de munca este de asemenea mult diminuata. Sunt limite care pot fi ameliorate prin exercitiu si limite care tin de tehnica si de metoda .

dar se poate folosi laparoliftul.O alta categorie de dezavantaje sunt legate de insuflarea peritoneala a CO2 - ului.ocluzia cu distensie mare a intestinului . peretele abdominal nu este relaxat se inregistreaza presiunea crescuta intraperitoneala care deruteaza echipa operatorie.Daca la inceperea insuflarii cu CO2 a cavitatii peritoneale.43 - .tumori pelvine sau abdominale voluminoase .  Specifica este si necesitatea mentinerii unei foarte bune relaxari a musculaturii striate pe toata durata interventiei pentru a permite distensia peretelui abdominal sub efectul insuflarii de CO2 si apoi mentinerea camerei de lucru pana la finele interventiei.Intr-o atare situatie trebuie oprite manevrele operatorii pana cand se revine la relaxarea si presiunea optime iar daca s-a pirdut complet relaxarea este prudent sa se extraga trocarele pentru a preveni lezarea viscerelor de catre acestea. ca atare se reduce functia pulmoanara cu cresterea spatului mort si dezechilibre de ventilatie/perfuzie.Acestea sunt in relatie cu cresterea presiunii abdominale si cu cresterea absorbtiei de CO2 : Presiunea intraabdominala la care se lucreaza in mod obisnuit (12-15mm Hg) induce impingerea in sus a diafagmului mai ales daca particularitatile operatiei impun pozitia Trendelemburg.Patrunderea CO2 in mediasitn .Presiunea abdominala crescuta produce lezarea vezicii urinare si a stomacului daca sunt pline si refluarea continutului gastric in faringe de aceea trebuiesc sondate aceste doua organe. Punerea in tensiune a abdomenului poate induce reflex aparitia de tulburari de ritm cardiac.decompensare cardiovasculara severa . Pierderea relaxarii se traduce prin cresterea presiunii intraabdominale peste valoarea la care este reglat insuflatorul automat concomitent cu diminuarea spatiului de lucru.Staza in sistemul cav inferior constituie un factor favorizant al tromboflebitei pelvine mai ales daca pe timpul operatiei se pozitioneaza pacientul in pozitia anti-Trendelmburg.socul hipovolemic . Aceste incidente pot fi evitate prin folosirea unor presiuni de insuflare moderata nu mai mari de 12 mm Hg si evitarea deschiderii unor vene de calibru mediu /mare sau a seroaselor pleurala si pericardica in timpul interventiei. La bolnavii varstnici cu o patologie si deficiente functionale cardiovasculare si respiratorii riscurile insuflarii peritoneale pot fi prohibitive.pleura sau sistem venos s-a citat foarte rar.pericard . Totodata se reduce fluxul sangvin splahnic si in sistemul cav inferior cu diminuarea consecutiva a intoarcerii venoase si in final scaderea debitului cardiac per contractie.Pe de alta parte se produce o crestere a rezistentei vasculare periferice cu o posibila crestere a presiunii arteriale medii.Se recomanda deci o colaborare stransa intre echipa chirurgicala si medicul anestezist bine instruit . Contraindicaţiile laparoscopiei Contraindicaţii absolute . Absorbtia crescuta a CO2 poate duce la aparitia unei acidoze respiratorii aceasta poate fi compensata daca sub control capnografic se regleaza adecvat prametrii de functionare ai aparatului de anestezie.

Pozitionarea trocarelor in cura chirurgicala laparoscopica a HH.intoleranta la pozitionarea specifica Incidente şi accidente  Conversia datorita particularitatii procesului patologic a complicatiilor henmoragice sau a leziunilor organelelor cavitare(vezica urinara .insuficienta respiratorie cronica .  Complicatiile insuflarii de CO2 la bolnavii cu probleme cardiovasculare si respiratorii  Strangularea unei hernii preexistente  Complicatiile favorizate de durata mare a operatiei  Complicatii viscerale si parietale.antecedente chirurgicale .peritonita septica severa .hernia diafragmatica .44 - .tub digestiv). Aspectul laparoscopic al unui hiatus dehiscent . Contraindicaţii relative .obezitatea .

45 - . Procedeul Nissen-Rosetti Procedeul Lucius-Hill Procedeul Toupet. .

Procedeul Dor.46 - . .

47 - .PARTEA SPECIALA .

a pregatirii pentru interventie si a tratamentului preoperator. respectiv pacienti care efectueaza un tratament medical. au fost in primul rind magnitudinea imaginii laparoscopice a regiunii hiatusului esofagian si confortul chirurgical oferit de tehnica laparoscopica intr-o regiune anatomica de profunzime. unde atit vizibilitatea cit si manevrele chirurgicale sint mult mai ingradite pe cale clasica. asocierea cu diverticuli esofagieni sau esofag hiperfunctional. in cele din urma ne lovim de particularitatile individuale ale fiecarui caz in parte. care au fost indrumate in serviciile de chirurgie toracica. O prima premiza a fost abordarea laparoscopica de principiu a fiecarui caz in parte. atita sub aspectul investigatiilor pre si postoperatorii. aceasta cazuistica a beneficiat de o coordonare unitara in toate privintele. cu exceptia celor ce prezentau contraindicatii clare de pneumoperitoneu si care fiind abordate pe cale clasica se exclud din aceast studiu. condusa de Conf. o serie de cazuri care prezentau contraindicatii pentru tehnica laparoscopica.CAPITOLUL V INTRODUCERE Studiul nostru se desfasoara pe o perioada de aproximativ 7 ani si reuneste statistic un numar de 85 de cazuri care au fost operate sau tinute in observatie de aceeasi echipa chirurgicala. restul cazurilor reprezentind contraindicatiile din diverse motive. Dr. dintr-un numar de 85 hernii hiatale au fost operate pe cale laparoscopica un numar de 68. Iata si citeva dintre principiile care au ghidat acest studiu pentru a permite o evaluare cit mai realista a indicatiilor. a unor tehnici chirurgicale diferentiate. cu rezultate bune. Desi operate in doua clinici diferite. inclusiv de anestezie generala. O a doua premiza a fost excluderea cazurilor izolate de boala de reflux gastroesofagian in absenta unei hernii hiatale. o parte in Clinica de chirurgie a Spitalului Clinic Caritas iar restul in Clinica de Chirurgie a Spitalului Universitar CF Witing din Bucuresti. Mai mult. Dar poate cel mai important motiv pentru a alege tehnica laparoscopica este mirajul evolutiei postoperatorii pe care doar un chirurg cu experienta ambelor tehnici o poate aprecia. Rezulta ca in perioada mai sus amintita. in asa fel incit o . Motivele pentru care am adoptat aceasta tactica. fiind indrumate in servicii de gastroenterologie sau boli de nutritie si urmind a fi reevaluate in vederea interventiei chirurgicale.48 - . De fapt studiul nostru porneste de la premiza ca o data indicatia operatorie fiind stabilita. cit mai corecta a rezultatelor. cum ar fi spasmele esofagiene difuze sau brahiesofagul. cazuri carora le-au fost recomandate diferite protocoale terapeutice sau diferite forme de tratament al obezitatii. cit si a executiei tehnice si a controlului la distanta. Apoi au fost excluse. o serie de reinterventii au fost abordate tot pe cale laparoscopica. fiind in observatie in continuare. Dan Ungureanu. indiferent de tactica operatorie anterior elaborata. dictate in principal de conditiile particulare proprii fiecarui caz in parte si o interpretare finala sau de etapa.

sint intrebari la care vom incerca sa raspundem. de tehnica si tactica operatorie. considerind montajul antireflux ca fiind doar o masura de complezenta. sau mai bine zis fiind realizata in functie de conditiile anatomice locale ale fiecarui caz.adaptare a fiecarui caz la o tehnica standard este imposibila. La polul opus se situeaza herniile hiatale gigante sau de tip III. De ce si de cine trebuie sa tina cont finalizarea montajului antireflux. Rezultatele acestui studiu au fost evalaute dupa diferite scari de larga utilizare in chirurgia laparoscopica. ale caror citeva elemente pe care le- am surprins de-a lungul acestei perioade.49 - . Si totusi. operatia fiind adaptata la fiecare caz in parte. cu atit se impunea cu mai multa necesitate efectuarea unui montaj gen fundoplicatura totala sau partiala posterioara. De aici si o paleta larga de tehnici chirurgicale. uneori chiar fara reflux gastro- esofagian. fiind in marea lor majoritate favorabile. al caror eficienta antireflux este mai mare. datorata pe de o parte volumului herniei hiatale iar pe de alta parte gradului de severitate al esofagitei. . de indicatie a unui anumit procedeu. unde de importanta maxima a fost reducerea herniei in abdomen. (pentru evitarea complicatiilor gastrice) si recalibrarea sau protezarea defectului hiatal. De aici se desprinde o adevarata strategie operatorie. aceasta adaptare a tehnicii chirurgicale la conditiile locale a avut o limita. Cu cit gradul de severitate al esofagitei era mai avansat. vom incerca sa le expunem in aceasta lucrare.

de cele mai multe ori imprevizibile sau greu de apreciat in baza investigatiilor imagistice preoperatorii.4% INTERVENTII ASOCIATE 7 CAZURI 9. care in afara de diferitele tehnici chirurgicale abordate. CLASIFICAREA CAZUISTICII DUPA TIPURILE DE PROCEDEE LAPAROSCOPICE ANTIREFLUX (68 CAZURI) : NISSEN . care au decis varianta montajului. pot in cele din urma sa evalueze particularitatile anatomice ale regiunii si sa contureze decizia montajului final. un numar de 68 de cazuri la care s-a stabilit diagnosticul de hernie hiatala. se desprind urmatoarele concluzii: O prima idee ar fi procentul de aproape 80% al cazurilor in care a fost realizata fereastra retroesofagiana. au fost operate pe cale laparoscopica in perioada 1996 – 2003.3% CONVERSIE 3 CAZURI 4. Doar explorarea laparoscopica si parcurgerea progresiva a timpilor de disectie. cu diferite grade de reflux gastro- esofagian si diferite stadii de esofagita de reflux. conversiilor si al interventiilor asociate. . Optiunea finala a fost insa determinata de o serie de conditii anatomice intraoperatorii.8% Luind in discutie cele 68 de cazuri operate laparoscopic pentru diverse tipuri de hernie hiatala. luind in considerare toate avantajele si dezavantajele dictate de structurile anatomice implicate. Iata o prima relatare estimativa a cazuisticii noastre.CAPITOLUL VI CAZUISTICA Dintre cele 85 de cazuri aflate in observatie. consemneaza si numarul reinterventiilor. de diferite tipuri.50 - .3% REINTERVENTIE 1 CAZ 1. indiferent daca finalizarea a insemnat o inmansonare totala sau doar partiala a esofagului abdominal.ROSSETTI 27 CAZURI 39% NISSEN 15 CAZURI 22% TOUPET 11 CAZURI 16% DOR 10 CAZURI 14% LUCIUS HILL 5 CAZURI 7. in vederea confectionarii unui montaj antireflux cit mai eficient.

Aici se discuta in plus. care sa permita glisarea cu usurinta a valvei posterioare. mai este necesara si executarea unor manevre de alunecare sau lateralitate spre dreapta si spre stinga a valvei posterioare. respectiv operatia NISSEN. varianta totala sau doar partiala a fundoplicaturii depinzind din acest moment doar de generozitatea stofei gastrice. mobilizarea totala a jonctiunii cardio-esofagiene si a esofagului abdominal. care pot sa anticipeze realizarea montajului in conditii optime. pina in momentul obtinerii apozitiei stabile a celor doua valve lasate libere. Exista o serie de manevre. cedarea suturii sau dimpotriva de stenoza inalta. O situatie aparte este problema esofagului scurt. spre care trebuie sa tinda orice tentativa operatorie. larg si lipsit de tensiune. prin sectionarea vaselor scurte poate determina in aceste conditii o largire a ferestrei retroesofagiene. In toate aceste situatii. O alta situatie aparte este problema stomacului mic. Desigur ca fundopliocatura totala de 360 de grade reprezinta operatia ideala. tractiunea intimpina rezistenta. insuficienta materialului gastric desi corect mobilizat. nu permite inmansonarea poterioara a esofagului decit cu pretul unui montaj in tensiune. . in momentul suprimarii tractiunii. dar poate conduce in acelasi timp la riscul plasarii valvei in jurul polului gastric superior si nu al esofagului. stenozant sau chiar torsionat. In aceasta situatie. Consecintele pot fi de hernierea valvei in torace. De fapt cheia chirurgiei antireflux este asa cum remarca Cuschieri. iar varianta fundoplicaturii totale va fi de tip NISSEN – ROSSETTI. Acest gest va avea drept consecinta realizarea unei ferestre retroesofagiene largi. sectionarea vaselor scurte nu mai este necesara. fuge in torace. Daca. motilitatea esofagiana precara. dar si de forta de propulsie esofagiana asa cum vom vedea. deoarece este cea mai eficienta constructie antireflux iar rezultatele la distanta sint cele mai stabile si mai lipsite de recidive. indiferent de calitatea stofei gastrice. care desi mobilizat suficient prin disectia intratoracica. care nu este deci nu un gest esential. situatie in care de la bun inceput se pleaca la realizarea acestui procedeu. Eliberarea marii tuberozitati gastrice si a jonctiunii esogastrice. de 180 de grade „partial wrap”.51 - . manevra de „schou – shine”. Tractionarea retroesofagiana a valvei posterioare trebuie sa permita o glisare usoara si mentinerea valvei in pozitie fara nici o tractiune. atunci cind desi mobilizarea esofagului abdominal este suficienta si fereastra retroesofagiana destul de larga. care poate ar permite cu usurinta si o fundoplicatura totala. fiind obligati sa recurgem la o hemivalva posterioara. foarte posibil insa urmata de disfagie. Aceasta fundoplicatura totala poate fi realizata atit dupa sectionarea vaselor scurte cit si cu conservarea acestora. este necesara sectiunea vaselor scurte sau completarea eliberarii marii curburi gastrice. pentru a evita plierea sau torsionarea ei prin tractiune. eliberat pe cel putin 5 cm. Daca manevra intimpina rezistenta sau se constata o cit de mica tensiune. avem de-a face cu un material gastric insuficient pentru realizarea unei fundoplicaturi totale. respectiv operatia TOUPET. cu toata sectiunea vaselor scurte si mobilizarea larga a marii curburi gastrice.

Nu toate persoanele care acuza pirozis au numai ulcer duodenal sau doar hiperaciditate. reprezentind de fapt obiectivul nostru principal in momentul abordarii acestor cazuri de chirurgie laparoscopica antireflux gastro-esofagian. cu efect de valva mai eficient dar si mai disfagiante. in 5 cazuri. s-a manifestat doar la mai putin de o jumatate din cazurile pe care le-am studiat. fie la interventii anatomice. prin omisiune. al caror prototip este operatia HILL. operatia NISSEN in 15 cazuri si operatia TOUPET in 11 cazuri. dar radiologul trebuie avizat. se desprind operatia NISSEN – ROSSETTI in 27 de cazuri. Aceste dureri sint accentuate atunci cind pacientul se apleaca inainte.52 - . dureri epigatrice sau sialoree. cu toata incidenta deloc neglijabila a bolii si credem noi asta. unele chiar neninsotite de reflux gastro- esofagian sau accidente hemoragice. angina pactorala si in general cardiopatia ischemica dureroasa. ceea ce constituie si o pozitie care ar permite si decelarea radiologica a refluxului gastro-esofagian. reprezentind 22% din cazuistica noastra. desi o anamneza atenta ar fi primul si poate cel mai important pas in decelarea acestor cazuri si in directionarea investigatiilor in acest sens. Pe de alta parte. Asa de exemplu. respectiv proba siretului. De aici si necesitatea unui plus de atentie si determinare spre acest diagnostic in momentul anamnezei. dar poate fi insotit frecvent de eructatii. Pirozisul. CLINICA Simptomatologia destul de sugestiva a refluxului gastro-esofagian. diagnosticul de reflux capata deja un contur precis. nu orice durere sau arsura retrosternala insemna boala de reflux. este semnul cel mai constant. dupa abordarea pozitiei de clinostatism sau in special seara dupa culcare. dificultati mari in realizarea ferestrei retroesofagiene datorata unor anomalii vasculare sau hernii hiatale gigante. ca aceasta simptomatologie completa si complexa. a . nu se ridica la nivelul montajelor antireflux gen fundoplicatura posterioara. apar in principal dupa mese mai copioase sau bauturi carbogazoase. ca intr-un sidrom esofagian tipic. desi aceste afectiuni sint mult mai frecvent diagnosticate. regurgitatii. cum ar fi obezitatea extrema. este in general confundata cu boala ulceroasa sau hiperaciditatea gastrica. fara nici o dicriminare sau tentativa de a aprofunda anamneza. unde de necesitate am fost obligati sa recurgem fie la realizarea unei hemivalve anterioare. au existat o serie de cazuri. Putem afirma insa fara riscul de a gresi. Dintre aceste interventii mecanice. de multe ori putind fi vorba de o alta afectiune sau de o afectiune asociata. esofag scurt. Pe de alta parte. totale sau partiale. Daca pacientul afirma ca arsurile retrosternale sau pirozis. in 10 cazuri. gen fundoplicatura posterioara. de tip DOR sau NONAILLE. executate de noi in marea majoritate a cazurilor. atunci cind pirozisul revine de fiecare data dupa intreruperea tratmentului antiacid si antisecretor. Diagnosticul de boala de reflux este stabilit mult mai rar. Din pacate. ca de exemplu sa-si lege sireturile. trebuie sa recunoastem de la bun inceput ca rezultatele acestor procedee. Un element de suspiciune ar fi si asa-numitele cazuri de ulcere rezistente la tratment. EVALUAREA PREOPERATORIE 1.

proba siretului. La unul dintre aceste cazuri a fost pusa in evidenta cu certitudine si o hernie hiatala insotita de reflux. examenul radiologic nu atinge intotdeauna acest deziderat din diferite motive.fost o cauza curenta de confuzie. cind bolnavul acuza aceleasi dureri anterioare. Am intilnit chiar si o hernie parahiatala sau diafragmatica enorma. poate fi vorba si de o asociere. In fine. Totul este sa gindesti ca poate exista asociat si o hernie hiatala. manometric si pH-metric. in sensul includerii tuturor manevrelor specifice depistarii refluxului gastro-esofagian sau a herniilor gastrice transhiatale la toti pacientii examinati pentru tranzit baritat. datorate componentei anginoase. Care ar fi aceste manevre. Daca aceasta metodologie ar fi respectata in fiecare . proba Valsalva – expiratie cu glota inchisa. De aceea. Desi ar trebui sa reprezinte o metada de screening. proba Muller – inspiratie cu glota inchisa. care permit decelarea radiologica a refluxului gastro-esofagian: pozitia Trendelenburg pe masa radiologica. dupa un accident rutier petrecut cu 30 de ani in urma. 2. La fel dispragia intermnitenta de tip Ortner sau sindromul arterei mezenterice superioare. ramine inca perfect valabila. debuteaza cu dureri violente in epigastru care apar postprandial si cedeaza la nitroglicerina. la fel pancreatita acuta sau chiar o apendicita acuta la debut. care cu toate precautiile a fost si operata. in general radiologii evita acesti timpi de examinare. extrem de bine tolerata. am intilnit psihopati. Diagnosticul a fost transat prin admininstrarea unei tablete de nitroglicerina. Triada Saint. bineninteles laparoscopic. s-a descoprit si o hernie hiatala sau boala de reflux. pentru a determina si aceste manevre sau timpi de explorare. Dificultatile au inceput in postoperator. evaluarea reductibilitatii esofagului in abdomen si evidentierea esofagitei de reflux prin metoda dublului contrast. la trei dintre cazurile noastre. Bolnavul a refuzat interventia. Nu de putine ori. tot din cazuistica pe care am studiat-o. dar atentie. preferam sa insotim bolnavul la examenul radiologic. care afirmau o permanenta durere cervicala anterioara cu iradiere retrosternala sau cazuri de hernii hiatale gigante. moment in care durerea a cedat. sau le dau curs doar in situatiile in care sint avizati de la bun inceput. in momentul derularii investigatiilor pentru o alta boala. jumatate din stomac si aproape tot colonul transvers si descendent fiind plasate in torace. RADIOLOGIA Element de imagistica de o importanta esentiala pentru stabilirea diagnosticului de hernie hiatala si reflux gastro-esofagian. dar cu acuze certe de compresiune. argumenta elocvent disparitia componentei pirozis din tabloul clinic. considerind ca doar a aviza aceste explorari enumerate in foaia de observatie. Exista o multime de motivatii pentru aceasta atitudine. Colica biliara sau chiar colecistita acuta se pot manifesta frecvent prin dureri epigastrice sau subxifoidiene. desi reusita interventiei confirmata imagistic. fara simptomatologie sau imagistica de reflux gastro- esofagian. de fiecare data cind avem cea mai mica suspiciune.53 - . de la gradul de iradiere la economia de timp sau la numarul mare de investigatii radiologice efectuate in timpul programului. este insuficient.

pentru aparitia refluxului. cel mai frecvent sint diagnosticate drept boala de reflux gastroesofagian fara hernie hiatala. herniaza stomacul paraesofagian. etichetate drept hernie hiatala fara reflux gastro-esofagian.protocol radiologic. de alunecarea sau prin rostogolire. avem convingerea ca numarul cazurilor diagnosticate. dar uneori si splina sau o parte a intestinului subtire si a colonului transvers. nu sint in mod obisnuit insotite de reflux gastroesofagian. elemente esentiale in vederea stabilirii unei strategii operatorii. nu reprezinta un test radiologic destul de simplu. cind stomacul herniaza dupa jonctiunea gastroesofagiana in mediastin. pe cind cardia. datorita pungii cu gaz a stomacului. mecanismele antireflux fiind respectate. Pentru a aprecia prezenta refluxului gastroesofagian. dar este mai usor de vizualizat pentru herniile parahiatale ( de tip II). care au fost denumite gigante. Radiologia moderna permite cu ajutorul imaginilor computerizate si a reconstructiilor de imagine. dar si aprecierea pozitiei cardiei sau a lungimii esofagului abdominal. in herniile hiatale de alunecare din stadiul II. O nota de dificultate intervine la herniile prin alunecare de dimensiuni mici din stadiul II. La fel. Care ar fi aspectele principale pe care ar trebui sa le puna in evidenta tranzitul baritat in vederea precizarii diagnosticului si a detaliilor necesare discutarii conduitei terapeutice: o Dimensiunile herniei o Brahiesofagul sau lungimea esofagului abdominal o Pozitia cardiei fata de diafragm o Forta de contractie a esofagului o Materialul gastric utilizabil o Tipul herniei o Prezenta refluxului Tipul herniei. ar fi mult mai mare.54 - . bine vizibila deasupra diafragmului. . aceasta opunindu-se refluxului gastroesofagian. avind in vedere aspectul diferit al celor doua variante. cunoscut fiind faptul ca anumite categorii de hernii hiatale. practicam in mod obisnuit flexia toracelui pe coapse dupa ingestia de bariu. 15 – 20 min. nu numai stomacul in totalitate este plasat in mediastin. datorita unor spasme la nivelul esofagului inferior sau a cardiei. In aceasta ultims situatie. in herniile gastrice transhiatale de tip II. sau proba siretului si pozitia Trendelenburg pe masa radiologica. cind imperceptibile fiind radiologic. respectiv sfincterul esofagian inferior ramine situat in abdomen. care in mod frecvent pot fi confundate cu ampula epifrenica sau in stadiul I al acestora. o serie de secvente in care pot fi cuantificate nu numai dimensiunile unei hernii hiatale. Dimensiunile herniilor hiatale pot deveni apreciabile mai ales in herniile paraesofagiene voluminoase. Prezenta refluxului reprezinta o alta piatra de incercare. iar valva poate inchide in torace. sau in formele avansate ale acestora.. Uneori insa a trebuit sa asteptam. Astfel in mod obisnuit.

fara substanta de contrast. care pe plan clinic se va traduce prin disfagie sau gas-bloat sindrom. jonctiunea cardioesofagiana sau chiar unele stadii mai avansate ale esofagitei de reflux. ENDOSCOPIA Explorare esentiala pentru boala de reflux gastro-esofagiana si a herniile hiatale. Radiologia are insa si limitele ei. sa le confirme sau sa le infirme. Daca aprecierea peristalticii esofagiene. In aceasta situatie a unui stomac mic. care impreuna cu aproximarea preoperatorie a lungimii esofagului abdominal. importanta lor in plan terapeutic este covirsitoare. in comparatie cu un esofag inert de exemplu. uneori standardizata numai pe o anumita tehnica pentru unii autori. care ar impune fara discutie abordul pe cale toracica. uneori insuficient pentru o fundoplicatura totala cu toata mobilizarea larga a marii tuberozitati gastrice prin sectiunea vaselor scurte. dovedindu-si astfel suprematia. este un instrument fara de care diagnosticul. pentru stabilirea tipului de hernie hiatala sau a stadiului acesteia. gen operatia Toupet. in momentele pasajului cardiei sau a esofagului abdominal in comparatie cu pozitia diafragmului. 3. care insa cade in desuetudine datorita unui insuficient interes sau din lipsa de indicatii pentru herniile hiatale . indicatia operatorie si indicatia de tactica chirurgicala. Poate ar fi de amintit tot aici. o scadere a fortei de propulsie esofagiene. desi poate pune in evidenta cu elocventa conturul gastric. Astfel. ar ramine incomplete. la fel de usoara este constatarea sinuozitatilor normale ale unui esofag de lungime normala dar ascensionat in comparatie cu rectitudinea marginilor unui brahiesofag. deoarece pot schimba complet orientarea terapeutica preoperatorie. Care ar fi problematica la care endoscopia trebuie sa dea un raspuns: . reluarea imaginilor din diferite unghiuri a coloanei baritatesau stop-cadrul. respectiv disponibilitatile materialului gastric. detine o serie de elemente care nu pot fi substituite de radiologie. raporturile cu diafragmul. reprezinta un test destul de simplu al tranzitului baritat. ca in situatia unei hernii hiatale paraesofagiene voluminoase. De fapt. ea vine sa completeze explorarile radiologice. Desi punerea in evidenta a acestor aspecte este destul de simpla. Dublu contrast reprezinta o tehnica uzuala. un examen radiologic simplu. cu toate performantele radiocinematografiei de a permite vizualizarea. Pozitia cardiei reprezinta la fel un reper esential. fundoplicatura totala risca sa devina un montaj stenozant. in favoarea unei fundoplicaturi partiale posterioare. iar pe de alta parte. recomanda in mod imperios abtinerea de la executarea unui montaj gen fundoplicatura totala de 360 de grade.55 - . sint elemente de mare importanta in stabilirea strategiei operatorii si in previziunea tehnicii chirurgicale celei mai potrivite la cazul dat. Si nu in ultimul rind. poate evidentia cu multa acuratete prezenta pungii cu gaz a stomacului deasupra diafragmului. respectiv a capacitatii de contractie a esofagului. sau prezenta certa a unui brahiesofag congenital sau cistigat. examenului radiologic ii revine sarcina de a aprecia cit mai corect stofa gastrica.

acest parametru a scapat de obicei investigatiei endoscopice. respectiv a fortei de propulsie a esofagului. este precizarea pozitiei cardiei si a distantei liniei Z fata de pensa pilierilor. aceasta poate exclude prezenta unui neoplasm esofagian sau a esofagului BARRETT. este o sarcina mai dificila pentru examenul endoscopic. In cursul interventiilor chirurgicale laparoscopice. Prezenta esofagitei de diferite grade in cazuistica noastra. . impun efectarea unui montaj antireflux gen fundoplicatura posterioara de tip TOUPET. atit dimensiunile cit si tipul herniei hiatale. in afara de identificarea refluxului si a leziunilor de esofagita. Este posibil deci ca noi sa fi etichetat cu prea multa usurinta drept brahiesofag cele cinci cazuri intilnite. pot fi precizate cu o usoara aproximatie. In prezenta unor unde peristaltice energice. prin manevra de U – torn. Pe de alta parte. reprezentau forme clinice de hernii hiatale paraesofagiene sau hernii hiatale de alunecare din stadiul II. in vederea aprecierii cit mai exacte a lungimii esofagului abdominal. este aprecierea contractibilitatii esofagiene. cit si a consecintelor sale patologice respectiv amploarea leziunilor de esofagita. Bineinteles ca acele cazuri lipsite de reflux. iar la un numar de 6 cazuri a evidentiat prezenta esofagului BARRETT. fiind un atribut in principal de apartenenta examenului radiologic. Un alt obiectiv major al examenului endoscopic. Stabilirea dimensiunilor si a tipului de hernie hiatala. Totusi. numite tertiare in limbaj radiologic si confirmate si de radiologie. in principal pentru conduita terapeutica. obiectiv care isi sumeaza rezultatele cu manometria preoperatorie. Endoscopia permite atit identificarea refluxului gastro-esofagian. Leziunea fiind destul de rara.56 - . la acele hernii hiatale la care mecanismele antireflux nu au fost compromise. respectiv a privi inapoi. se poate recomanda o fundoplicatura completa fara nici un risc. O functie motorie deficitara in prezenta unui esofag de lugime normala. intruneste un numar de 52 de cazuri ( 76%). fie datorita dificultatilor disectiei adinci intratoracice. cu rol important in decizia indicatiei operatorii precum si in evaluarea postoperatorie a rezultatelor interventiilor antireflux. Poate la fel de importanta pentru indicatia de tehnica chirurgicala laparoscopica. Tot atit de importanta este si aprecierea endoscopica a unui brahiesofag. la care indicatia operatorie a fost stabilita pentru prevenirea complicatiilor gastrice. endoscopia permite vizualizarea leziunilor esofagiene intraoperatorii si sanctionarea prompta a acestora. fie datorita tensiunii mari necesare pe tot parcursul disectiei de a mentine cardia in abdomen. o Esofagita si stadializarea acesteia o Peristaltismul esofagian o Dimensiunile si tipul herniei o Aspectul cardiei ( linia Z) si pozitia fata de pensa pilierilor o Refluxul gastroesofagian Prezenta esofagitei si stadializarea acesteia sint elemente de diagnostic specifice examenului endoscopic. Brahiesofagul a fost definit endoscopic printr-o distanta mai mare de 4 cm intre jonctiunea gastroesofagiana migrata intratoracic si pensa pilierilor diafragmatici. Absenta leziunilor de esofagita a fost semnalata doar la cazurile in care nu a fost remarcat nici refluxul gastroesofagian.

. fie am indrumat noi bolnavii in alte servicii pentru a efectua acest test. Asa de exemplu exista o serie de aprecieri radiologice sau endoscopice. rezultatele fiind fie interpretate in alte servicii si ne-au parvenit prin intermediul bolnavilor. definind capacitatea esofagului de a indeparta lichidul refluat si in acest fel de a scurta contactul lui cu mucoasa esofagiana.PH – METRIA Monitorizata.prezenta refluxului – relativa.CLEARENCE ESOFAGIAN Reprezinta interpretarea recenta a unei notiuni mai vechi. LIMITELE INVESTIGATIILOR PREOPERATORII Dupa investigatia imagistica. prin introducerea in esofag a 15 ml HCL N/10 si inregistrind in 15 secunde cite inghitituri sunt necesare pina cind pH-ul esofagian ajunge la 5 si testul BERNSTEIN. a celor 68 de cazuri si confruntarea datelor cu realitatea laparoscopica. cum ar fi: . 6. . in interpretarea unor notiuni sau repere. 4.57 - . Desfasurarea acestui test pe 24 de ore permite o serie de determinari: . Testul este pozitiv daca pH-ul scade sub 4 pe o perioada mai lunga de 5 secunde.MANOMETRIA (pre si intraoperatorie) A fost utilizata doar la ultimele 18 cazuri operate fiind o achizitie destul de recenta a serviciului nostru. .brahiesofagul – relativa. am utilizat aceasta metoda pentru controlul postoperator si mai ales intraoperator pentru stabilirea tensiunii suturii in cursul procedeului LUCIUS HILL. .durata medie a perioadelor de reflux in care pH-ul esofagian scade sub 4.durata celui mai lung episod de reflux. In serviciul nostru am utilizat testul clearence-ului esofagian acid. au beneficiat in acest fel de o indicatie operatrie care sa tina cont si de pH – metria monitorizata pe 24 de ore. radiologica si endoscopica. .stofa gastrica utilizabila – relativa. 7.lungimea esofagului abdominal – relativa. In afara de posibilitatile de diagnostic preoperator.numarul periodelor de reflux mai lungi de 5 minute. . Acest test nu a fost practicat in serviciul nostru din deficit de dotare. 5. este singurul procedeu care permite evaluarea cantitativa a expunerii esofagului la actiunea sucului gastric. de reproducere a simptomatologiei dupa ingestia de HCL N/10. care nu corespund intotdeauna cu realitatea intraoperatorie. Un numar de 12 cazuri. am ajuns la aprecierea unor limite ale acestor investigatii in evaluarea unor repere extrem de importante pentru conduita operatorie si pentru decizia montajului antireflux final.pozitia si aspectul cardiei – relativa. .

dispozitia pilierilor. 4 cazuri CLASIFICAREA DUPA PATOLOGIA ENDOSCOPICA Esofagita: Gradul I .29 cazuri Gradul III . III ( HH+.11 cazuri Gradul II . St.  abdomen operat (5). . cum ar fi: .-) = 35 cazuri ( 2 fara semne de reflux). pe prim plan se inscriu doua ipostaze care au contribuit mult la cresterea dificultatilor intraoperatorii si la prelungirea timpului operator.0 cazuri Esofagul Barrett . . instrumentele laparoscopice pe care le avem in dotare fiind uneori insuficient de lungi pentru a deveni performante in aceste situatii. extrem de importante pentru strategia chirurgicala a unei interventii antireflux pe care nu le poate oferi decit explorarea laparoscopica.adipozitatea peritoneala. respectiv un procent destul de important de 32%. cu trei stadii evolutive ( Cadiere): St. . Obezitatea avansata. Tip III ( mixta). RGE +) = 12 cazuri St.configuratia micului epiploon.12 cazuri Gradul IV . restul beneficiind de realizarea unei fundoplicaturi posterioare.  obezitatea (22).laxitatea spatiului retroesofagian. prezenta la 22 dintre cazurile noastre.6 cazuri Fara semne de esofagita: 10 cazuri CLASIFICAREA DUPA PATOLOGIA ASOCIATA  litiaza veziculara (8). Abdomenul operat. Cu toate acestea doar la un numar de sapte a trebuit sa recurgem de necesitate la un montaj de tip anterior.  boala varicoasa (6). II ( HH +.58 - .anomaliile vasculare. In ceea ce priveste patologia asociata herniilor hiatale operate. RGE +) = 5 cazuri Tip II ( paraesofagiana ). desi nu reprezinta o . CLASIFICARE ANATOMICA si FUNCTIONALA A CAZUISTICII Tip I ( de alunecare ). 12 cazuri ( 8 fara semne de reflux ). Exista de asemenea o serie de notiuni sau repere. I ( HH . RGE +. reprezinta o alta conditie de dificultate. ..  cardiopatie ischemica (12). . a reprezentat uneori un handicap de nedepasit in realizarea ferestrei retroesofagiene. pornind de la abordarea laparoscopica si pina la realizarea camerei de lucru. fiind vorba despre obezitate si abdomenul operat.rezistenta pilierilor la sutura.

propunem o atitudine diferentiata de la caz la caz. 3 cazuri ).conversie ). care a si fost realizat. pentru a permite si abordarea refluxului gastro-esofagian in aceeasi sedinta operatorie. 6. doua cazuri. 5. la persoane trecute de 70 de ani. Bineinteles.contraindicatie absoluta pentru chirurgia laparoscopica. Toate aceste trei accidente hemoragice au avut loc in cursul unor disectii pe marginea stinga a esofagului sau la nivelul ligamentului gastrosplenic. care au condus toate trei la conversia interventiei laparoscopice. cu toata grija si atentia noastra pentru o disectie delicata si cit mai putin agresiva. peritonita generalizata sau chiar pancreatita acuta. colecistectomie. 3. dintre cele 8 cazuri doar la patru dintre acestea au fost abordate laparoscopic in aceeasi sedinta ambele afectiuni. Hemoragie pe marginea stinga a esofagului ( Nissen. regiunea cardio- esofagiana era libera de aderente sau de periviscerita. este posibil si acest abord simultan. In cazuistica noastra. Emfizem subcutanat (7 cazuri ). Efractii ale seroasei gastrice (multiple – sutura). Acest capitol al evenimentelor neasteptate intraoperatorii. de fiecare data. preliminare efectuarii unui montaj floppy – NISSEN. dar in nici un caz pentru o echipa in perioada curbei de invatare. a avut totusi citeva momente demne de semnalat. si doua cazuri la care singerarea s-a declansat in unghiul realizat de marginea stinga a esofagului si pilierul sting. cum ar fi hernie epigastrica. ulcer perforat. 2. Am mai intilnit in trei cazuri. deoarece niciodata nu poti sa sti cit de dificila sau de durata va fi colecistectomia laparoscopica. Pentru echipe extrem de performante. la care intr-un prim timp am incercat fara succes hemostaza cu pensa bipolara. in situatii de abdomen operat in etajul supramezocolic. conversie). De principiu ar fi indicatia unor interventii seriate. pina in momentul in care culoarea inchisa a singelui a inceput sa fure lumina. probabil datorita fragilitatii extreme a tesuturilor si in special a musculaturii. Ruptura pilierului drept (sutura. pe care noi l-am dori cit mai scurt. Extrem de interesant de remarcat ramine faptul ca desi am intervenit laparoscopic pentru hernie hiatala. ceea ce a decis conversia imediata. Gastrosplenic ( Nissen . probabil avind ca sursa artera diafragmatica inferioara stinga. rupturi ale pilierului drept in momentul suturii. Dilatatie gastrica brutala (Toupet – sutura). De fiecare data am creeat pneumoperitoneul prin laparoscopie deschisa. 4. adezioliza urmind sa perfecteze realizarea si aspectul camerei de lucru.59 - . Semnalam in primul rind 3 accidente hemoragice. Un hematom al ligamentului gastrosplenic care crestea vazind cu ochii. . insa de aceasta data pe cale clasica. Hematom al lig. la toate aceste cazuri am tentat la inceput hemostaza pe cale laparoscopica atit cu pensa bipolara cit si cu dispozitivul Liga – Sure. CLASIFICAREA DUPA ACCIDENTE / INCIDENTE INTRAOPERATORII 1. scazind foarte mult vizibilitatea in cimpul operator. In ceea ce priveste asocierea litiazei veziculare.

6.NISSEN . Cu aceasta ocazie a fost remarcate cele doua fire de sutura pe fata anterioara a montajului.SLABIRE MARCATA IN GREUTATE ( NISSEN – 1 CAZ). REINTERVENTIE LA 21 DE ZILE. REFLUXUL: .1 CAZ . se poate datora fie unor presiuni intempestive intraoperatorii a gazului de peste 12 mm Hg din diferite motive.2 CAZURI .2 CAZURI .LUCIUS HILL – 0 CAZURI 3.60 - .5 CAZURI . TOUPET – 1 CAZ 5. In fine. A urmat dezlipirea cu dificultate a celor doua valve de pe fata anterioara a esofagului. la cazurile de brahiesofag sau de hernie hiatala giganta. care au fost sectionate si extrase. necesitind reinterventia in cea de-a 21 zi de la operatie. care a survenit la un tinar de 24 de ani si s-a manifestat din prima saptamina a evolutiei postoperatorii.DOR .2 CAZURI . fie datorate efortului de disectie intratoracica mai avansata.NISSEN . ESOFAGITA GR. apoi si la solide. in marea lor majoritate dupa aplicarea pensei BABCOCK.0 CAZURI . CLASIFICAREA CAZUISTICII DUPA MORBIDITATEA POSTOPERATORIE 1. care au fost suturate laparoscopic sau au fost incluse in sutura montajului final. . – 2 CAZURI ( NISSEN – ROSSETTI). aparitia emfizemului subcutanat chiar in timpul interventiei chirurgicale. fara urmari neplacute si in special fara vreo recidiva a refluxului gastroesofagian. intr-o prima intentie pentru o evaluare si un diagnostic laparoscopic.I – DOR .TOUPET . 2.LUCIUS HILL – 1 CAZ 4.DESFACEREA MONTAJULUI – 1 CAZ 7.NISSEN – ROSSETTI . rezultind un montaj gen fundoplicatura posterioara de tip TOUPET. extrem de stabil si de fixat de aceleasi aderente constituite in timp.2 CAZURI. S-a reintervenit tot pe cale laparoscopica.TOUPET . datorita aderentelor si coalescentei care se instalase in timp. In general. DISFAGIA: . Au mai existat efractii ale mucoasei gastrice datorate unei tractiuni de durata sau in conditii de tensiune mai mare.NISSEN . STENOZA (Nissen – Rossetti ).GAS – BLOAT SINDR.ROSSETTI – 2 CAZURI . a reprezentat un incident benign care s-a remis in maximum 48 de ore de la operatie. O prima si extrem de dezagreabila complicatie postoperatorie a fost un caz de stenoza esofagiana datorata unui montaj prea strins de tip NISSEN – ROSSETTI. in 7 cazuri. In cele din urma cele doua valve au fost dezlipite prin disectie boanta.3 CAZURI .DOR . Evolutia postoperatorie a fost favorabila. la inceput printr-o disfagie pronuntata la alimente lichide.

bolnava relatind faptul ca dupa operatie a mai acuzat de citeva ori dureri violente in epigastru.ROSSETTI si apoi DOR. la un numar de 5 cazuri. remise deasemenea in timp. chiar de gradul I sau II. cite doua cazuri. urmate de procedeul TOUPET. fara sanse de remisiune in timp si fara solutie terapeutica in afara de reinterventie. O slabire in greutate. Disfagia postoperatorie a fost mai marcata dupa procedeul NISSEN – ROSSETTI. am riscat un montaj tip fundoplicatura completa. si nu a aparut la nici unul dintre cazurile la care nu s-a practicat o fundoplicatura posterioara. se poate accepta si ideea unui reflux intermitent recidivat. O nota favorabila. La una dintre bolnavele operate pentru o hernie paraesofagiana voluminoasa neinsotita de reflux gastro-esofagian. reprezinta o ipostaza la fel de dezagreabila care denota un defect al montajului efectuat.61 - . incapacitatea acestuia de a perpetua esofagita si in ultima instanta absenta esofagitei sau a recidivei postoeratorii a acesteia. la care intraoperator dupa efectuarea nodului extracorporeal si stringerea unui fir am asistat la ruperea pilierului drept prin tensiunea nodului. apoi dupa NISSEN si TOUPET. Rezulta faptul ca atita timp cit nu exista vreo recidiva postoperatorie a esofagitei. credem ca ar beneficia de o reevaluare chirurgicala. se remarca prezenta refluxului intermitent postoperator in 3 cazuri dupa operatia DOR. este slabirea masiva in greutate a unei bolnave de 62 de ani. pe ultimele locuri fiind procedeul NISSEN. respectiv gas-bloat sindrom. la un control dupa 6 luni de la operatie am inregistrat aproape aceleasi imagini de hernie hiatala paraesofagiana din preoperator. dupa sectionarea primelor vase scurte si mobilizarea marii tuberozitati gastrice. prezent la doua dintre cele cinci cazuri de disfagie inregistrate dupa procedeul NISSEN – ROSSETTI. Nici unul dintre acesta cazuri nu a prezentat vreo recidiva a refluxului gastro-esofagian sau vreun semn de esofagita postoperatorie. dar este adevarat ca aceste rezultate se raporteaza la un numar extrem de diferit de operatii. Apreciind rezultatele noastre dupa scara VISIK. extrem de marcata a insotit evolutia postoperatorie imediata si precoce. Bolnava a fost pierduta din evidenta. rezultatele cele mai bune inregistrate apartin procedeului floppy – NISSEN. la care desi am constat o conformatie mai putin generoasa a stomacului. Esalonind tipurile de interventii practicate. dupa o noua perioada de tratament de proba. o ultima constatare dezagreabila. doar la un caz dupa operatia DOR si tot la un singur caz dupa operatia TOUPET. Am propus reinterventia pe care bolnava a refuzat-o. De remarcat faptul ca aceste tulburari de deglutitie s-au instalat imediat postoperator si au disparut in primele daua trei saptamini de la interventie. poate fi prezenta intermitenta a refluxului. apoi HILL. . persistenta esofagitei de gradul I a fost remarcata la 6 luni de la interventie. In schimb. La cazurile in care persista esofagita. fara a avea nici o urmare. si in cite un singur caz dupa floppy- NISSEN si HIL. Persistenta refluxului gastro – esofagian. In fine. usor de controlat terapeutic si alimentar si fara urmari esofagiene notabile. Mentionam aici si sindromul mansetei prea strinse. in cite doua cazuri dupa operatia TOUPET si NISSEN-ROSSETTI. mai ales dupa efort.

de sentimentul de utilitate. Acest proces permite asistentei medicale sadiagnosticheze si sa trateze raspunsurile umane la imbolnaviri si boala. Procesul de nursing include o serie de activitati de la culegerea de date.1 GENERALITATI Procesul de nursing este o metoda sistematica. nevoia de afectiune si apropiere. de intelegere mutuala si relatii sociale. implementarea activitatilor de nursing. de a avea adapost de a se imbraca.CAPITOLUL VII PROCESUL DE NURSING 6. prin indeplinirea sarcinilor pe care si le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare.62 - . de sprijin moral si de recuperare. sau ingrijirilor infirmiere de baza au o mare importanta. Rolul esntial al asistentei medicale consta in a ajuta persoanele bolnave sau sanatoase sau sa-si ingrijeasca sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe). logica. de identificare si solutionare de probleme. Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere ca orice fiinta umana sau sanatoasa este animata de dorinta de a manca. identificarea nevoilor pacientului. Nevoile umane reprezinta originea ingrijirilor infirmiere in toate serviciile de sanatate. Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil. Nevoile fundamentale ale pacientilor care necesita actiuni din partea asistentei medicale sunt urmatoarele: nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie nevoia de a bea si a minca nevoia de a elimina nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale nevioa de a dormi si a se odihni nevoia de a se misca si a asigura o buna postura nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca nevoia de a fi curat si a-si pastra tegumentele curate nevoia de a evita pericolele nevoia de comunicare nevoia de a fi util nevoia de a invata nevoia de a se recrea . pana la evitarea eficientei ingrijirilor acordate. Necesitatea de a stabili nevoile imediate si viitoare ale individului in cea ce priveste ingrijirea de natura fizica /somatica.

iar dupa operatie acestea sunt modificate de la valorile normale fapt ce instituie tratament pentru restabilirea lor. se pot accentuadin nou prin ritm si acceleratie crescuta atunci cind bolnavul este anuntat asupra unei interventii chirurgicale datorita temerilor si fricii de aceasta. De aceea observarea directa si exacta a respiratiei si a circulatiei bolnavului de catre asistenta medicala are o deosebita importanta. Astfel la internare acestea sunt accelerate de teama internarii in spital. bine faramitate. nevoia de a actiona dupa credinta si valori proprii Aceste nevoi fundamentale sunt necesare a fi observate de catre asistenta medicala atit inaintea interventiei chirurgicale.63 - . Alimentatia preoperatorie urmareste: . Pentru impiedicarea aparitiei acestor modificari in respiratie si circulatie. sa nu stationeze mult in stomac) cit si bauturile alcoolice. fapt care duce la importanta majora a acestei nevoi in functionarea in bune conditii a intregului organism. preveni si trata unele modificari in satisfacerea acestor nevoi. mediul inconjurator si emotii. protectie chimica (sa nu fie iritante. cafea si tutunul. De aceea asistenta medicala trebuie sa invete si totodata sa controleze ca dietele bolnavului de ulcer sa protejeze mucoasa gastrica din toate punctele de vedere: protectie mecanica (alimente bine mestecate. Interventiile asistentei medicale in cadrul mentinerii unei respiratii si circulatii normale trebuie sa tina cont de virsta. Toate aceste stadii de agravare si de revenire la normal a functiilor trebuiesc atent urmarite de asistenta medicala. sa-l invete sa respire sa-si asigure un climat corespunzator. asistenta medicala trebuie sa pregateasca bolnavul psihic inaintea anuntarii unei vesti proaste. NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUNA CIRCULATIE Aceasta nevoie asigura schimbul de gaze necesar organismului prin respiratie si apoi raspindirea in intreg organismul prin circulatia sanguina. notate in foaia de observatie si anuntat medicul pentru instituirea unui tratament corespunzator. in piureuri). protectie termica (alimentele sa nu fie prea fierbinti sau prea reci). o ventilatie normala a salonului o pozitie cit mai comoda in pat si sa-i inlature teama si frica de interventia operatorie asigurindu-l ca totul va decurge normal. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA In cadrul afectiunilor digestive aceasta nevoie este cel mai mult afectata datorita influentei negative pe care o are asupra bolii unele alimente si bauturi ingerate in cantitati mari si de o calitate necorespunzatoare. in timpul acesteia cit si dupa interventie. Asistenta medicala trebuie sa urmareasca respiratia. pentru a evita. sexul si activitatea sedentara sauaportiva si poate fi influentata de pozitia corpului. apoi pot deveni normale odata cu acomodarea mediului spitalicesc. datorate interventiei cit si fricii pacientului pentru aceasta prin acte medicale adecvate. pulsul si tensiunea arteriala care variaza in mai multe stadii pe parcursul internarii inui bolnav in spital.

aspectul. perioada menstruatiei la femei. NEVOIA DE A ELIMINA Alaturi de afectarea nevoi de a bea si de a manca. Dupa citeva zile se incepe alimentatia orala cu apa sau alte lichide cu lingurita (600 . piureuri si se continua cu un regim adecvat adaptat ulcerului gastric postoperator asemanator cu cel preoperator. de a administra medicamente .700 ml/zi). nevoia de a elimina este si ea afectata in cadrul ulcerului gastric (chiar mai mult in cadrul ulcerelor perforate si hemoragice). ser fiziologic. Postoperator aceasta nevoie poate fi adecvata mai ales cind dupa interventie exista posibilitatea aparitiei unui proces infectios. Astfel preoperator asistenta medicala va recolta urina si scaunul. etc. Postoperator mictiunile si scaunul sunt absente datorita hidratarii orale. vomismentele sunt combatute iar transpiratiile sunt prezente in continuare. Des intalnite in cadrul ulcerului gastric sunt variatiile care pot fi acide cu continut biliar. clorura de potasiu. aspiratie gastrica si clisma evacuatoare. pana la reluarea tranzitului intestinal si aparitia mictiunilor spontane. variatiile considerate normale in cea ce priveste frecventa si cantitatea eliminarilor. In acest caz temperature corporala este ridicata si asistenta medicala are rolul de a controla si masura temperatura. iar dupa mobilizare trebuie sa-l ajute si sa-l insoteasca pentru satisfacerea nevoilor fiziologice. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE In majoritatea cazurilor aceasta nevoie nu este afectata preoperator mai ales atunci cind conditiile din salon si imbracamintea sunt adecvate. In cadrul acestei nevoi asistenta medicala trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare. mirosul si hematemeza in cazul ulcerului hemoragic. Cind acestea apar asistenta medicala trebuie sa ajute bolnavul sa foloseasca urinarele si bazinetele. se va nota in foaia de observatie cantitatea eliminatape zi. sa impiedice transformarea bolilor acute in boli cronice si aparitia recidivelor. culoare. sa acopere cheltuielile energetice de baza sa asigure aportul de vitamine si de minerale necesare desfasurarii normale a metabolismului si celorlalte functii ale organismului sa favorizeze conditii prielnice procesului de vindecare crutand organele imbolnavite si asigurind unaport de substanta necesara organismului sa previna o evolutie nefavorabila cazul unei imbolnaviri latente. apoi supe usoare.64 - . cu continut alimentar sau pot fi determinate de proasta stare de functionare a organismului sau datorita temerii si anxietatii fata de gravitatea bolii cind acestea devin mai abundente. Postoperator hidratarea organismului se va face prin perfuzii cu solutii hidroelectrolitice cu aport caloric: glucoza 5% si 10%. Postoperator eliminarile se fac prin sondaj vezical. se vor face analize de laborator.

O temperatura prea ridicata produce disconfort. NEVOIA DE A SE MISCA SI A ASIGURA O BUNA POSTURA Datorita crizelor ulceroase aceasta nevoie este afectata deoarece acestea fac ca bolnavul sa stea cit mai mult imobilizat la pat. Interventiile asistentei medicale constau in asigurarea musculaturii. aceasta se va face cit mai precoce posibil si fara a avea repercursiuni asupra interventiei chirurgicale. In acest caz bolnavului i se vor administra calmante si somnifere care il vor ajuta sa se odihneasca. Majoritatea oamenilor considera somnul ca ceva normal pina cind il pierd datorita durerii. nu poate sa-si asigure singur protectia corporala. Asistenta medicala il va invata cum sa-si relaxeze musculatura stand intr-o pozitie cit mai comoda. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA Aceasta nevoie este afectata postoperator deoarece bolnavul fiind mobilizat la pat.antitermice. Aceasta se va face la dorinta bolnavului si atunci cind i se efectueaza toaleta corporala. Aceasta imobilizare la pat va continua si poatoperator si in acest caz asistenta medicala are un rol deosebit de important in ingrijirea bolnavului operat. inactiv. de aceea el trebuie ajutat de catre asistenta medicala pentru a se imbraca si dezbraca. Daca nevoia de mobilizare a bolnavului este animata de vointa. Preoperator somnul este foarte mult afectat datorita crizelor ulceroase care apar frecvent noaptea. sa alunge teamasi anxietatea (stare de neliniste) fata de boala deoarece este agitat si nu se poate odihni.65 - . . recuperarea orelor de somn prin respectarea programului din spital cu ore de somn dupa amiaza si noaptea precum si diminuarea durerilor de la nivelul plagii pentru ca somnul sa fie linistit si satisfacator. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI Din punct de vedere fiziologic afectarea acesteinevoi variaza in functie de varsta si starea de sanatate. transpiratie si o usoara tahicardie (accelerare anormala a batailor inimii) ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Postoperator este somul postanestezic care variaza in functie de doza anestezicului si starea de reactie a organismului la el. In acest caz somnul este afectat datorita durerilor de la nivelul plagii operatorii si datorita imposibilitatii de a asigura o pozitie comoda in pat. nefericirii sau necesitatii de a ramane treaz. Ea trebuie sa asigure o buna pozitie in pat pentru buna functionare a functiilor vitale. terbuie sa-l ajute pe bolnav la schimbarea pozitiei in pat si sa ajute bolnavul in refacerea tonusului muscular prin miscari pasive de gimnastica la nivelul membrelor superioare si inferioare. de a asigura un climat corespunzator in salon care sa nu depaseasca 20 grade.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE In cadrul acestei nevoi referitor la ulverul gastri. Preoperator asistenta medicala trebuie sa controleze buna functionare a functiilor vitale pentru ca daca acestea sunt modificate cu valori scazute sau crescute referitor la puls. posibile infectii ale cailor respiratorii pe care bolnavul nu le cunoaste sau alte infectii nemanifestate pana atunci. Asistenta medicala trebuie sa depisteze ca urmare a rezultatelor la analizele paraclinice. Postoperator comunicarea cu bolnavul este imposibila sau greu realizabila deoarece bolnavul se simte slabit si cu o durere prezenta in tot corpul. Bolnavul raspunde cu greu la intrebarile despre sanatatea sa. Postoperator ajutarea bolnavului in a evita pericolele din mediul inconjurator si de a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea pacientului. Bolnavul prezinta disconfort datorat pansamentului de aceea asistenta trebuie sa-l controleze si sa-l schimbe mai des. rolul esential constituindu-l asigurarea unei igiene corporale impecabile cit si a lenjeriei de pat si in salon. respiratie si modificari de la valorile normale ale analizelor hematologice si biologice interventia chirurgicala poate fi amanata pina la restabilirea lor. asupra regimului pe care trebuie sa-l respecte pentru ca boala sa nu evolueze spre stadii cronice si cu complicatii majore. Referitor la aparitia potentialelor pericole dupa interventia chirurgicala. cum ar fi infectia sau violenta. NEVOIA DE A FI CURAT SI A-SI PROTEJA TEGUMENTELE Aceasta nevoie necesita foarte mare contributie din partea asistentei medicale. cu . vocea este scazuta si pierduta. complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii. Postoperator toaleta trebuie facuta la pat avandu-se grija sa se fereasca regiunea inciziei. explicandu-i ca prin comunicare face ca teama si frica de interventia chirurgicala sa dispara si astfel el sa devina mai relaxant si increzator insine si personalului medical. asistenta medicala are rolul sa informeze bolnavul cit mai din timp de evolutia bolii. sa combata sughitul prin aplicarea unei pungi cu gheata pe regiunea epigastrica. Inaintea interventiei chirurgicale bolnavul va efectua o toaleta riguroasa si completa iar daca acesta nu-si poate efectua singur toaleta trebuie facuta de catre asistenta medicala la pat. asistenta medicala are grija sa previna aparitia escarelor prin schimbarea pozitiei in pat. tensiune arteriala. NEVOIA DE A COMUNICA Asistenta medicala ajuta bolnavul sa comunice cu alte persoane. evitarea evisceratiei prin invatarea bolnavului sa-si comprime usor plaga operatorie atunci cind tuseste sau stranuta pentru evitarea deschiderii plagii operatorii.66 - . este o indatorire importanta a asistentei medicale. masaj la nivelul regiunii toracelui. sa efectueze spalaturi gastrice pentru combaterea varsaturilor cauzate de stenoza gastrica. de a-si exprima propriile sentimente si nevoi.

Pregatirea preoperatori . uneori limbajul este incoerent. sa-l invete de ce si cum sa se fereasca de factorii favorizanti aparitiei bolii. ca echipa . NEVOIA DE A INVATA Prin cunostintele pe care le are asistenta medicala terbuie sa-i explice bolnavului pentru ca acesta sa inteleaga cauzele care au condus la aparitia acestei boli. sa-i puna la dispozitie carti din care bolnavul sa se documenteze asupraaparitiei si agravarii bolii. dezechilibrele neurovegetative si endocrine. Recuperarea cuprinde reintoarcerea bolnavului la o slujba productiva si cat perioada de inactivitate va fi mai scurta cu atit recuperarea va fi mai facila. complicatiile bolii. afazie. Daca practica religioasa este foarte importanta pentru starea de bine a unei persoane sanatoase este si mai importanta cind aceasta se imbolnaveste. Este bine ca bolnavul sa fie intr-un salon in care ceilalti bolnavi care au fost operati pentru a-i incuraja starea de spirit.se face in sensul corectarii tulburarilor biumorale. Pregatirea psihica pentru operatie . frica si emotiile pentru ca majoritatea bolnavilor sunt obsedati de frica interventiei chirurgicale. Nu se da nici un detaliu asupra timpului cit o sa dureze interventia.greu isi alege cuvintele. Asistenta medicala va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in conditii perfecte.67 - . Asistenta medicala trebuie sa-i stimuleze bolnavului dorinta de cunoastere. NEVOIA DE A FI UTIL Boala isi pierde o parte din teroare atunci cind individul poate sa lucreze. dar acest lucru este imposibil de realizat postoperator deoarece bolnavul este "paralizat" din punct de vedere fizic. Asistenta medicala va ajuta bolnavul la activitati recreative oferindu-i diferite posibilitati de recreere: citirea de carti si ziare si ascultarea de muzica dupa preferinta.se discuta cu bolnavul in zilele dinaintea operatiei el trebuie ferit de traume psihice. hemodinamice si metabolice. Trebuie sa avemin vedereterenul de activitate al bolnavului. tulburarile functionale si morfofunctionale ale organelor. NEVOIA DE A SE RECREA In spital aceasta nevoie este foarte putin satisfacatoare in limitele posibile legate de afectiunea bolnavului precum si de dorinta acestuia de a-si ocupa timpul cit mai util si eficace. NEVOIA DE A ACTIONA DUPA CREDINTA SI VALORI PROPRII Respectarea nevoilor de natura spirituala si sprijinul oferit pacientului in acest sens reprezinta o parte a nursingului. reechilibrarii hidroelectrolitice. precum si alte activitati de ocupare a timpului pe perioada spitalizarii.

in care caz interventia trebuie aminata..  glicemia peste 110 . de obicei rotunda cu contururi neregulate. In ulcerulgastric nisa este plasata in afara conturului neregulat. glucoza prezenta in urina poate sesiza un diabet necunoscut. Se vor executa citeva examene obligatorii: examenul singelui. da relatii multiple despre numarul globulelor rosii. timpul de singerare.probe hepatice clasice: Tymol. hemoglobinei.analiza simpla de urina da informatii asupra starii functionale a rinichilor. morfologia lui. timpul Quick si Hawoll pot arata o anemie.68 - . Pregatiri si teste preoperatorii .  determinarea volumului sanguine  scaunul si mictiunile bolnavului. electrocardiograma se va masura tensiunea arteriala si se va numara frecventa pulsului. Orice rezultat patologic trebuie sa aprofundeze examenele clinice si paraclinice. se va controla si aspectul global al cordului si aortei. hematocritului.Asistenta medicala va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ingriji sa i se faca toate investigatiile paraclinice preoperatorii.Cantitati crescute peste 40-50mg/100ml releva tulburari hepatice si renale. . stadiul evolutiv. Asistenta medicala trebuie sa stie sa le interpreteze. examenul radiologic permite stabilirea diagnosticului de certitudine pe care semnele clinice doar il presupun.fosfataza alcalina. Va da cateva detalii generale asupra modului in care bolnavul va fi transportat la sala de operatie si despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. al leucocitelor. transaminaza. radiografia pulmonara pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta s-au netratata in prealabilpoate complica interventia operatorie. La examenele radiologice repetate se micsoreaza si dispare dupa testul terapeutic. in caz de urgenta si valori crescute se va corecta intraoperator.  determinarea ureei sanguine inafara cazurilor de maxima urgenta. In afara cazurilor de absoluta necesitate. despre ritmul si aspectul acestora se va semnala medicului orice tulburare aparuta. determinarea capacitatii respiratorii in special la bolnavii in virsta. sa introduca in foaia de observatii toate buletinele obtinute prin examenele efectuate. In caz de tulburari se va institui tratamentul adecvat. Asistenta medicala va cerceta daca bolnavul nu are o infectie recenta a cailor respiratorii. El ofera date despre sediul ulcerului.operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare normal. de extrema urgenta nu se va face interventia operatorie decit in momentul cind exista indiciica functionarea inimii s-a ameliorat si ca bolnavul poate suporta interventia. o infectie.150 mg% arata ca bolnavul are diabet zaharat (normal 65-110mg%). pentru ca la acestia exista o rigiditate acutiei toracice specifica virstei. date indispensabile pentru stabilirea unui diagnostic corect si cit mai complet. La examenul radiologic semnul direct si de certitudine este nisa care apare ca un plus de substanta pe mica curbura. Va trebui facuta o investigatie asupra elementelor figurate ale singelui.  determinarea grupului sanguin si a factorului Rh este obligatorie inaintea interventiei chirurgicale. formula sanguina. timpul de coagulare.

. daca este cazul si inaintea si in timpul operatiei. Ingrijiri in ziua operatiei Este bine ca bolnavul sa nu fie trezit prea devreme in acea zi si mai ales daca se afla sub influenta somniferelor administrate inseara precedenta.unghiile vor fi taiate scurt si nelacuite. diareele preoperatorii produc dezechilibre grave hidroelectrolitice si pot declansa mai usor socul operator. Asistenta medicala va avea insa grija ca bolnavul sa consume o cantitate de lichide normala. . va exista preocuparea ca acestea sa fie administrate corect si in preziua operatiei. bolnavul va fi invitat sa faca un dus in preziua operatiei. . Daca pielea este neteda. antiaritmice. i se va face o toaleta cit mai completa a corpului. prin perfuzii de aminoacizi.  starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna inaintea operatiei. Aceste deficiente trebuiesc remediate prin perfuzii de singe sau plasma. Ingrijiri din preziua operatiei Prescriptiile medicamentoase: daca bolnavul a folosit medicamente cardiotonice. iar in cazul in care va observa o infectie cutanata se va semnala chirurgului amanandu-se operatia.femeile isi vor scoate eventualele ace din par si isi vor strange parul intr-o basma. integra. Un bolnav deshidratat si denutrit poate face importante complicatii postoperatorii. In cazul in care operatia urmeaza a se efectua intr-o zona cu par sau in apropiere parul va fi ras pe o suprafata larga (10-15cm fata de limitele inciziei).bolnavul nu va avea la git lanturi cu pandantive. . Greutatea bolnavului va fi controlata la internare precum si inainte si dupa operatie. Bolnavul va fi transportat la sala de operatie pe targa insotita de . Asistenta medicala va examina foarte atent tot corpul bolnavului. Preparativele preoperatorii imediate constau din: . solutii glocozate. insulina sau unii hormoni. Daca bolnavul se afla in situatia sa nu poata face dus. Regimul alimentar in preziua operatiei .bolnavul va lua doar masa de prinz si nu in cantitate prea abundenta pentru ca tractul digestiv sa fie cit mai liber.  se va analiza si se va testa daca bolnavul este alergic la unele medicamente pentru ca acestea sa nu fie folosit  bolnavele femei se vor intreba despre data ciclului si durata acestuia.efectuarea unei clisme pentru bolnavii operati pe tractul digestiv. Deficitele proteice si de vitamina C intarzie cicatrizarea si favorizeaza supuratiile postoperatorii. Pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate preoperatorie. .69 - . administrarea de vitamine. inele la mina si nici chiar ceasul la antebrat. alte solutii electrolitice.asistenta medicala se va informa daca bolnavul are proteze dentare si il va invata sa si le scoata. Varsaturile. bolnavul va primi seara inaite de culcare ca premeditatie cite o tableta de romergan si fenobarbital. In astfel de cazuri cel mai rau reactioneaza copii si persoanele in virsta.cu 30 min inainte ca bolnavul sa fie introdus in sala de operatie i se va administra o fiola de mialgin si una de atropina-medicatie numita preanestezica.

prin comprimarearegiunii sino-carotidiene. torecan) sau prin administrarea de neuroleptice. Ingrijirile bolnavului dupa interventie ridicata in general unele probleme: . rezumand dieta bolnavului la alimente care nu supun stomacul la eforturi mari. asistenta medicala va schimba lenjeria de pat. gradat chiar din prima zi dupa interventia chirurgicala. cafeaua. etc. La indicatia medicului se pot combate varsaturile rebele (care nu cedeaza dupa ingrijirea curenta) prin administrarea medicamentelor antivomitive (emetiral. Supravegherea functiilor vitale si vegetative . se inlatura astfel contractura peretelui abdominal. Se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide cu lingurita (600-700ml). prajelile. o temperatura prea ridicata produce transpiratii si o usoara tahicardie cea ce duce la deshidratarea bolnavului.lumina trebuie redusa sau difuza . Se vor elimina din alimentatie alimentele care stimuleaza activitatea secretorie a bontului stomacal. clorura de potasiu. pozitie care asigura relaxarea musculaturii abdominale inscopul atenuarii durerilor locale. Bolnavul necesita in aceasta perioada o supraveghere atenta. Compensarea pierderilor de lichide . Se vor evita alimentele condimentate. 2. ser fiziologic. tutunul. Ingrijiri postoperatorii Numai in perioada postoperatorie intervalul dintre sfirsitul operatiei si completa vindecare a bolnavului. alcoolul. Sughitul se combate prin aplicarea unei pungi de gheata pe regiunea epigastrica. scaunul si diureza.se efectueaza spalatura gastrica. pulsul tensiunea arterial. 3. de a-i observa fata si tegumentele in timpul somnului postanestezic. prin administrarea per os de tinctura de valeriana (3x20 picaturi/zi) prin administrarea intravenoasa a solutiei de . renale. Este necesara mobilizarea membrelor inferioare insotite de miscari de respiratie. va aerisi salonul pentru ca atunci cind bolnavul se va intoarcein salon totul sa fie pregatit. Asigurarea unei pozitii pozitii comode -din ziua interventiei chirurgicale bolnavul va fi asezat in decubit dorsal cu genunchii flectati (sustinuti de o perna sub regiunea poplitee).temperatura din salon sa nu depaseasca 20 grade.70 - . Mobilizarea bolnavului se face cit mai precoce. Dupa plecarea bolnavului la sala de operatie.se administreaza pe cale parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric ridicat: glucoza. Asigurarea regimului alimentar. Transportul de la sala de operatie se va face cu targa invelit cu un cearceaf si patura. Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activa la pat. Odata ajuns in salon asistenta medicala are rolul de a supraveghea bolnavul. 6. pentru a preveni unele complicatii pulmonare. Combaterea complicatiilor. 1. 5.se masoara si se inregistreaza zilnic temperature.asistenta medicala de salon si foaia de observatie.pregatirea patului inca din timpul efectuarii operatiei . combate varsaturile cauzate de stenoza gastrica.in primele zile dupa interventia chirurgicala nu se dau bolnavului lichide indulcite sau lapte pentru ca acestea fermenteaza in stomac si produc balonari. 4.

aspirarea secretiilor din caile respiratorii. bolnav slab. cu miscari respiratorii intense.3g/dl 12-16g/d HEMATOCRIT 20. bolnavul prezinta tegumente calde. combaterea preoperatorie a infectiilor (acute sau vronice) a cailor respiratorii prin administrarea de antibiotice expectorante. Starea generala evolueaza bine. afebril.clorura de sodiu 20-60ml 20% sau administrarea de novocaina 1% 20ml. mobilizarea precoce. tegumente uscate. INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC VALOARE ANALIZA VALOARE NORMALA COMPLEMENTARA Hemoglobina 10. cu contractii abdominale. 6. pirozis. abdomenul este aplatizat. Se previne prin comprimarea moderata a plagii operatorii cu palmele iar in cazul in care s-a produs se impune refacerea imediata a suturilor chirurgicale. stranut sau varsaturi. schimbarea pozitiei. Motivele Internarii : Bolnavul s-a prezentat in sectia de chirurgie pentru urmatoarele simptome: dureri abdominale. Evisceratia se poate produce la sfarsitul primei saptamani dupa interventia chirurgicala. VIRSTA: 53 ani STARE CIVILA: CASATORIT DOMICILIUL: BUCURESTI. regim alimentar – apa apoi dupa citeva zile i se poate administra supa de zarzavat si ceai neindulcit.71 - . INTRAOPERATOR : se practica procedeul Nissen. varsaturi. D. Complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii. abdomen suplu. dureros la palpare. EXAMEN LOCAL: dureri in epigastru. EXAMEN OBIECTIV: dureri abdominal intense si difuze insotite de varsaturi alimentare. masajul la nivelul toracelui.2 CAZURI SELECTIONATE PLANUL DE NURSING ASOCIAT CAZUISTICII CAZUL 1 NUME SI PRENUME: P. limba umeda.6% 42-47% CHEM 30g% 32-37g% . POSTOPERATOR : evolutia este buna. echilibrat respirator si hemodinamic. manifestandu-se printr-o durere vie aparuta brusc la nivelul plagii imediat dupa efort de tuse. drenaj seros.

v -vitamina B6-1f -KCL 10ml PLAN DE INGRIJIRE . MIALGIN 18 i.I TGP 30 U.65-1.respire in limite normale 17 resp/min.combaterea varsaturilor .I 2-16 U.hidratarea bolnavului .os Perfuzii cu: -glucoza 10% 500ml -ser fiziologic 500ml -vitamina B1-1f i. accelerata 22 resp/min SURSA DE DIFICULTATE: teama de boala OBIECTIVE: urmarim incurajarea bolnavului INTERVENTII: -PROPRII:-psihoterapia -DELEGATE-oxigenoterapia EVALUARE : .VEM 87 83-97 LEUCOCITE 6100/mm 6000-8000/mm PGO 36 U.83g% 0.60-1.I 2-20 U. NEVOIA DE A BEA SI A MINCA PROBLEMA: -imposibilitatea alimentarii bucale SURSA DE DIFICULTATE: .90mg/dl 0.20mg/dl TIMPUL QUICK 12` 12`-14` TIMPUL 2` 1`30``-2`30`` HAWELL TRATAMENT PRESCRIS DE MEDIC DENUMIRE RITMUL DE CALEA DE MEDICAMENT ADMINISTRARE ADMINISTRARE NEXIUM 06-18 i.10g% UREE 31.v.v ALGOCALMIN 12-18 i.5mg/dl 20-50mg/dl CREATININA 0. NOSPA 06-18 i.I GLICEMIE 1.v.greata.varsaturi OBIECTIVE: .m FENOBARBITAL 12-22 Per.72 - .POSTOPERATOR NEVOI FUNDAMENTALE: NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE : PROBLEMA: -emotivitate -resp.

constipatie .6grade C SURSA DE DIFICULTATE: -proces infectios sau inflamator OBIECTIVE: -temperatura normal .schimbarea lenjeriei de corp si pat .vitamina B6.sondaj vezical500ml. NEVOIA DE A ELIMINA PROBLEMA : -pierderea de lichide .INTERVENTII: -PROPRII:-supravegherea perfuziei. INTERVENTII: -PROPRII -mentinerea temperaturii constante in salon -DELEGATE-administrarea de antitermice EVALUARE: -T=36.discomfort datorat pansamentului -imposibilitatea de a-si efectua singur toaleta zilnica DIFICULTATEA – imobilizarea la pat datorita interventiei chirurgicale OBIECTIVE – pansamente curate -toaleta zilnica INTERVENTII: -PROPRII-schimbarea pansamentului. INTERVENTII: -PROPRII-masurarea si notarea eliminarilor -DELEGATE-aspiratie gastric.73 - . reluarea tranzitului intestinal .la ora 13` i s-a administrat glucoza 10% -500 ml si torecan.9grade C NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE PROBLEMA: -posibilitatea aparitiei infectiilor si escarelor -prevenirea intolerantei la medicamente SURSA DE DIFICULTATE: . NEVOIA DE A AVEA O TEMPERATURA CONSTANTA PROBLEMA: -subfebrilitate T=37.transpiratii abundente OBIECTIVE: diminuarea secretiilor.plaga operatorie -intoleranta la unele medicamente OBIECTIVE: -prevenirea infectiilor si escarelor -administrarea de medicamente tolerate de organism INTERVENTII: -PROPRII-schimbarea pozitiei in pat -masaj cu alcool distilat al regiunii predispuse la escare -DELEGATE-administrarea de antibiotic –ampicilina. EVALUARE:-aspiratie gastric 20 g/ml.mediu ambient adecvat. SURSA DE DIFICULTATE: -lipsa alimentatiei bucale . clisma evacuatoare.discomfort datorat scurgerii de lichide prin sonda gastric. -testarea la medicamente EVALUARE –bolvavul nu are escare -tratament efectuat correct NEVOIA DE A FI CURAT PROBLEMA: . -DELEGATE:. sondaj vezical.scaun present.administrarea de glucoza 10% perfuzabil si antivomitive EVALUARE: .evacuarea vezicii.

mobilizarea bolnavului. EVALUAREA: -bolnavul isi poate exprima gindurile si sentimentele in legatura cu evolutia bolii. INTERVENTII: PROPRII-refacerea tonusului muscularprin miscari passive sau gimnastica la membrele superioare si inferioare.tutun.dificultate in asigurarea unei bune pozitii in pat.1f- algocalmin.refuza comunicarea cu cei din jur. EVALUARE:.lenjerie schimbata NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI PROBLEMA:.diminuarea durerilor INTERVENTII:-PROPRII-asigurarea unei pozitii commode -DELEGATE-administrarea de calmante si somnifere.condiment.1f-diazepam.imposibilitatea de a dormi si a se odihni SURSA DE DIFICULTATE: -dureri la nivelul plagii operatorii OBIECTIV:.afazie.limbaj incoerent.recuperarea orelor de somn. SURSA DE DIFICULTATE:. OBIECTIV:.cafea .bolnavul doarme linistit NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA PROBLEMA: -imobilizarea la pat.  control periodic prin policlinica.toaleta efectuata. In cadrul celorlalte nevoi rolul asistentei medicale este minim. Bolnavul s-a externat vindecat chirurgical dupa 16 zile de spitalizare cu urmatoarele recomandari:  concediul medical cu prelungire.OBIECTIVE: -pansament curat .bolnavul necesita interventii specific acestor nevoi. OBIECTIVE:-comunicarea coerenta.  evitarea consumului de alcool. .comunicare cursiva.asigurarea odihnei. SURSA DE DIFICULTATE:-incapacitatea de a-si exprima nevoile si dorintele.  regim alimentar cu evitarea meselor bogate cantitativ. INTERVENTII: -PROPRII.74 - .aproprierea si afectivitatea fata de bolnav.forta muscular diminuata sau exacerbate. NEVOIA DE A COMUNICA PROBLEME:.asezarea confortabil in pat.exprimarea clara a gindurilor si sentimentelor. EVALUARE:-pacientul raspunde activ la solicitarile asistentei medicale.

senzatie de voma. Bolnavul nu a mai avut alte interventii chirurgicale.2% TGO 22 U. hematemeza.reflux in ansa aferenta la nivelul primelor anse jejunale se evidentiaza o imagine de nisa. dureri in epigastru.8-8.2-7. INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC PRODUSE BIOLOGICE SI PATOLOGICE ANALIZA VALOARE VALOARE COMPLEMENTARA NORMALA HEMOGLOBINA 8.03. pansament imbibat. ameteli. VIRSTA: 33 ANI STARE CIVILA: CASATORIT DOMICILIUL: BUCURESTI MOTIVELE INTERNARII : Bolnavul s-a prezentat in ziua de 01. Regim alimentar – APA. nu a repetat melena.I 2-20 U. dureros la palpare.stomac rezicat cu anastamoze gastro-jejunale termino-lateral bony gastric cu relief mucos normal. ISTORICUL BOLII: debut in urma cu 1an de zile cu dureri in epigastru. CAZUL 2 NUMELE SI PRENUMELE: S. EXAMEN LOCAL: tegumente palide.abdomen aplatizat.3% 4.11/dl 6.I . melena. INTRAOPERATOR se intervine chirurgical cu anestezie generala si se practica cura chirurgicala laparoscopica a herniei hiatale.41 g% 12-16 g% HEMATOCRIT 20% 42-47% LEUCOCITE 4500/mm 6000-8000/mm VSH 1h 52mm 6-12mm VSH 2h 106mm 10-20 mm PROTEINE 6.1% 50-60% GLOBULINE 3.4/dl ALBUMINE 53.75 - . astenie.echilibrat hemodynamic sirespirator.2008 in sectia chirurgie pentru urmatoarele simptome: dureri abdominal.extremitati calde. pulmonary normal . EXAMEN OBIECTIV : :miscari diafragmatice cu amplitudine normal. Dupa interventia chirurgicala starea generala este multumitoare . C.mobil.afebril.puls ritmic. procedeul Toupet.abdomen suplu limba umeda.

TGP 21 UU.6-1 mg% TIMP QUICK 13` 12`-14` TIMP HOWELL 1`35`` 1`30-2`30`` Ecografie abdominala : ficat cu dimensiuni normale.10 g% BILIRUBINA TOTALA 0.psihoterapia -DELEGATE. TRATAMENT PRESCRIS DE MEDIC DENUMIREA RITMUL DE CALEA DE MEDICAMENTULUI ADMINISTRARE ADMINISTRARE NEXIUM 06-18 i.oxigenoterapia EVALUARE –respira in limite normale NEVOIA DE A BEA SI A MINCA PROBLEMA: .76 - .v.v.m FENOBARBITAL 12-22 Per. NOSPA 06-18 i.20-0.52mg% 0.51g% 0. splina cu sutura si dimensiuni normale.40 g% GLICEMIE 1.imposibilitatea hidratarii bucale . MIALGIN 18 i. pancreas normal.v ALGOCALMIN 12-18 i.I UREE 0.urmarim incurajarea bolnavului INTERVENTII:.I 2-16 U. ambii rinichi normali.colecist cu pereti supli. vena splenica cu calibru normal.PROPRII.emotivitate .57g% 0.respiratie accelerata SURSA DE DIFICULTATE: -teama de boala OBIECTIVE:.65-1.os Perfuzii cu: -glucoza 20% 500ml -ser fiziologic 500ml -vitamina B1 -1f -vitamina –C -1f -vitamina B6 -1f -Ca gluconic -1f PLAN DE INGRIJIRE – POSTOPERATOR NEVOI FUNDAMENTALE NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE PROBLEMA:. fara calculi.

temperatura normala.bolnavul nu are escare.pansament curat. imposibilitatea de a-si efectua singur toaleta zilnica.prevenirea infectiilor si escarelor . lenjerie schimbata. tratament efectuat corespunzator.PROPRII-schimbarea pozitiei in pat .6 grade C SURSA DE DIFICULTATE:. NEVOIA DE A ELIMINA PROBLEMA:.mediu ambiant adecvat INTERVENTII:-PROPRII-mentinerea temperaturii constante in salon. SURSA DE DIFICULTATE:. clisma evacuatoare.PROPRII.toaleta zilnica INTERVENTII:-PROPRII-schimbarea pansamentului EVALUARE:-pansament curat.lipsa alimentatiei bucale. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE PROBLEMA: .varsaturi OBIECTIVE:. lenjerie schimbata. test la medicamente EVALUARE:.constipatie. sondaj vezical.scaun prezent.greata . administrarea de medicamente tolerate de organism.pierderea de lichide .masaj cu alcool diluat al regiunii predispuse la escare . toaleta efectuata.scaun prezent.PROPRII-masurarea si notarea eliminarilor -DELEGATE-aspiratie gastrica.SURSA DE DIFICULTATE:.plaga operatorie.hidratarea bolnavului.aspiratie gastrica 150ml.administrarea de antibiotice :ampicilina. -DELEGATE. EVALUARE:. sondaj vezical. NEVOIA DE A FI CURAT PROBLEMA:-disconfort datorat pansamentului patat. SURSA DE DIFICULTATE:.masurarea si notarea eliminarilor -DELEGATE – aspiratie gastrica.77 - . SURSA DE DIFICULTATE:-imobilizare la pat datorita interventiei chirurgicale OBIECTIVE:.posibilitatea aparitiei infectiilor si escarelor.combaterea varsaturilor si hematemezei INTERVENTII: . reluarea tranzitului intestinal.sondaj vezical 500ml.vitamina B6 si C. clisma evacuatoare.sondaj vezical 500ml. EVALUARE:.diminuarea secretiilor. evacuarea vezicii INTERVENTII: .prevenirea intolerantei la medicamente. NEVOIA DE A AVEA O TEMPERATURA CONSTANTA PROBLEMA:-subfebrilitate T-37. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI PROBLEMA:-imposibilitatea de a dormi si a se odihni SURSA DE DIFICULTATE:-dureri la nivelul plagii operatorii .intoleranta la unele medicamente OBIECTIVE:.proces infectios sau inflamator OBIECTIVE:.aspiratie gastrica 150 ml . toaleta efectuata. INTERVENTII:. EVALUARE:.transpiratii abundente OBIECTIVE:.pansament curat.

dificultate in asigurarea unei pozitii comode in pat SURSA DE DIFICULTATE:-forta musculara diminuata sau exacerbata OBIECTIVE:-mobilizarea bolnavului . 1f. durere diminuata.Algocalmin.78 - . Diazepam EVALUARE:-somn linistit.OBIECTIVE:-asigurarea odihnei. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA PROBLEME:-imobilizare la pat.acestea fiind satisfacute in limitele situatiei actuale.asigurarea inei pozitii comode in pat INTERVENTII:.comunicare coerenta.apropriere si afectivitate fata de bolnav EVALUARE:-bolnavul isi exprima gindurile si sentimentele. Bolnavul s-a vindecat chirurgical dupa 16 zile de spitalizare cu urmatoarele recomandari:  concediu medical 10 zile cu prelungire  regim alimentar 6 luni cu evitarea meselor bogate cantitativ  evitarea eforturilor fizice  control prin policlinica.PROPRII-refacerea tonusului muscular prin miscari pasive de gimnastica ale membrelor inferioare si superioare EVALUARE:-pacientul raspunde activ la solicitarile asistentei medicale.refuza comunicarea cu cei din jur SURSA DE DIFICULTATE:-incapacitatea de a-si exprima gindurile si sentimentele OBIECTIVE:. NEVOIA DE A COMUNICA PROBLEMA:.expresie clara a gindurilor si a sentimentelor INTERVENTII: -PROPRII .recuperarea orelor de somn INTERVENTII:-PROPRII-asigurarea unei pozitii comode in pat -DELEGATE-administrarea de calmante si somnifere 1f . . Celelalte nevoi nu necesita interventiile asistentei medicale .

Aparatul digestiv: limba umeda curata. tranzit intestinal prezent. V. Istoricul bolii: este bolnava de 2 ani atunci au aparut durerile in epigastru.96 g% 0. Se interneaza cu diagnosticul de stenoza pilorica stabilit in urma examenului radiologic si a simptomatologiei pentru interventie chirurgicala.37 g% 0.I TGP 28 U.0. stare generala buna. Examen clinic general: bolnav cooperant . greata.afebril.03. vomismentele sunt acide. VIRSTA: 68 ani STARE CIVILA: VADUVA DOMICILIU: BUCURESTI MOTIVELE INTERNARII : Bolnava s-a prezentat in sectia chirurgie. CAZUL 3 NUMELE SI PRENUMELE: T. loji renale nedureroase. voma.10g% COLESTEROL 2.80-2. Aparatul cardio-vascular: miscari precordiale normale. inapetenta.I GLICEMIE 0. abdomen suplu prezinta dureri la palpare in epigastru.65-1.39g% 12-16g% HEMATOCRIT 35 % 42-47 % LEUCOCITE 6500/mmm cub 6000-8000 mm cub VSH 1h 5mm 6-12mm VSH 2h 11mm 10-20 mm CALCEMIE 7mg % 9-12 mg% TGO 32 U.I 2-16 U.2008 pentru urmatoarele simptome: durere in epigastru. Aparatul respirator: torace cu configuratie normala. INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC PRODUSE BIOLOGICE SI PATOLOGICE ANALIZE VALOARE VALOARE COMPLEMENTARA NORMALA HEMOGLOBINA 11. in data de 16.50g% TIMP QUICK 13` 12`-14` TIMP HOWELL 1`40`` 1`30``-2`30`` . Aparatul urogenital: mictiuni fiziologice. Acum durerile s-au accentuat. greata.I 2-20 U.79 - . varsaturi.80g% UREE 0.20. zgomote cardiace ritmice.30 g% 1.

80 - .tractiuni multiple pe primele anse ale jejunului.B1 -2f -vit. TRATAMENT PRESCRIS DE MEDIC DENUMIREA RITMUL DE CALEA DE MEDICAMENTULUI ADMINISTRARE ADMINISTRARE Perfuzii cu: -glucoza 10%-500 ml . .cu proces intens de perigastro-duodenita . Examen gastro duodenal:stomac alungit cu pliuri .hidratarea bolnavului . B 6 -2f -vit. K -1f PLAN DE INGRIJIRE .POSTOPERATOR NEVOI FUNDAMENTALE: NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE : PROBLEMA: -emotivitate -resp.la ora 13` i s-a administrat glucoza 10% -500 ml si torecan.varsaturi OBIECTIVE: .respire in limite normale 17 resp/min.evacuare dificila in decubit lateral drept.ser fiziologic 500 ml -vit.combaterea varsaturilor INTERVENTII: -PROPRII:-supravegherea perfuziei.administrarea de glucoza 10% perfuzabil si antivomitive EVALUARE: .constipatie . accelerata 22 resp/min SURSA DE DIFICULTATE: teama de boala OBIECTIVE: urmarim incurajarea bolnavului INTERVENTII: -PROPRII:-psihoterapia -DELEGATE-oxigenoterapia EVALUARE : . NEVOIA DE A ELIMINA PROBLEMA : -pierderea de lichide . -DELEGATE:.C – 1f -vi.greata.discomfort datorat scurgerii de lichide prin sonda gastric. NEVOIA DE A BEA SI A MINCA PROBLEMA: -imposibilitatea alimentarii bucale SURSA DE DIFICULTATE: .

INTERVENTII: -PROPRII -mentinerea temperaturii constante in salon -DELEGATE-administrarea de antitermice EVALUARE: -T=36.transpiratii abundente OBIECTIVE: diminuarea secretiilor.SURSA DE DIFICULTATE: -lipsa alimentatiei bucale .asigurarea odihnei. reluarea tranzitului intestinal .evacuarea vezicii.schimbarea lenjeriei de corp si pat OBIECTIVE: -pansament curat .diminuarea durerilor INTERVENTII:-PROPRII-asigurarea unei pozitii commode -DELEGATE-administrarea de calmante si somnifere.1f- .plaga operatorie -intoleranta la unele medicamente OBIECTIVE: -prevenirea infectiilor si escarelor -administrarea de medicamente tolerate de organism INTERVENTII: -PROPRII-schimbarea pozitiei in pat -masaj cu alcool distilat al regiunii predispuse la escare -DELEGATE-administrarea de antibiotic –ampicilina. clisma evacuatoare. -testarea la medicamente EVALUARE –bolvavul nu are escare -tratament efectuat correct NEVOIA DE A FI CURAT PROBLEMA: . EVALUARE:-aspiratie gastric 20 g/ml.imposibilitatea de a dormi si a se odihni SURSA DE DIFICULTATE: -dureri la nivelul plagii operatorii OBIECTIV:. INTERVENTII: -PROPRII-masurarea si notarea eliminarilor -DELEGATE-aspiratie gastric.81 - .9grade C NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE PROBLEMA: -posibilitatea aparitiei infectiilor si escarelor -prevenirea intolerantei la medicamente SURSA DE DIFICULTATE: .discomfort datorat pansamentului -imposibilitatea de a-si efectua singur toaleta zilnica DIFICULTATEA – imobilizarea la pat datorita interventiei chirurgicale OBIECTIVE – pansamente curate -toaleta zilnica INTERVENTII: -PROPRII-schimbarea pansamentului.toaleta efectuata.scaun present.mediu ambient adecvat.recuperarea orelor de somn.lenjerie schimbata NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI PROBLEMA:.6grade C SURSA DE DIFICULTATE: -proces infectios sau inflamator OBIECTIVE: -temperatura normal .sondaj vezical500ml. sondaj vezical.vitamina B6. NEVOIA DE A AVEA O TEMPERATURA CONSTANTA PROBLEMA: -subfebrilitate T=37.

EVALUARE:.limbaj incoerent.dificultate in asigurarea unei bune pozitii in pat.cafea . INTERVENTII:-PROPRII.tutun.afazie. SURSA DE DIFICULTATE:-incapacitatea de a-si exprima nevoile si dorintele.aproprierea si afectivitatea fata de bolnav.cafea . .  evitarea consumului de alcool.1f-diazepam.asezarea confortabil in pat.condiment. EVALUARE:-pacientul raspunde activ la solicitarile asistentei medicale.  regim alimentar cu evitarea meselor bogate cantitativ.bolnavul doarme linistit NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA PROBLEMA: -imobilizarea la pat.mobilizarea bolnavului. OBIECTIV:.comunicare cursiva. Bolnava s-a externat vindecata chirurgical dupa 16 zile de spitalizare cu recomandarile :  evitarea eforturilor fizice. In cadrul celorlalte nevoi rolul asistentei medicale este minim.refuza comunicarea cu cei din jur.forta muscular diminuata sau exacerbate.82 - .  control periodic prin policlinica.exprimarea clara a gindurilor si sentimentelor. INTERVENTII: PROPRII-refacerea tonusului muscularprin miscari passive sau gimnastica la membrele superioare si inferioare. EVALUAREA:-bolnavul isi poate exprima gindurile si sentimentele in legatura cu evolutia bolii. NEVOIA DE A COMUNICA PROBLEME:.  regim alimentar cu evitarea meselor bogate cantitativ.algocalmin.  evitarea alimentelor condimentate .  control periodic prin policlinica.bolnavul necesita interventii specific acestor nevoi.alcool. SURSA DE DIFICULTATE:. OBIECTIVE:-comunicarea coerenta. Bolnava s-a externat vindecat chirurgical dupa 16 zile de spitalizare cu urmatoarele recomandari:  concediul medical cu prelungire.

unul dintre principiile de baza. cu conditia de a fixa cardia in abdomen si de a reduce hernia . stomac mic sau esofagul scurt. dar cere conditii locale favorabile si executie ireprosabila.Optiunea pentru un procedeu sau altul.Desi consideram ca fundoplicatura totala este obiectivul principal al interventiilor antireflux. cum ar fi adipozitatea extrema.Operatia toupet.CAPITOLUL VIII CONCLUZII .Operatia nissen.Conditii locale vitrege. deoarece reinterventiile sint exterm de dificile . care trebuie adaptata fiecarui caz in parte . dar mai putin laborioasa si mai bine tolerata.In chirurgia laparoscopica antireflux. am adoptat de necesitate o atitudine nuantata in functie de conditiile locale (78% abord retroesofagian. este evitarea oricarei tensiuni a montajului. cu rezultatele cele mai stabile in timp .Chirurgia antireflux nu este o operatie de ablatie. factor responsabil de disfagie . tip fundoplicatura posterioara.83 - . efectarea unei fundoplicaturi totale. ci de conceptie si imaginatie chirurgicala. anomalii vasculare. acelasi calificativ.In conditiile unei stofe gastrice insuficiente. este decisiva pentru viitorul bolnavului. reclama efectuarea unui montaj anterior. 22% abord anterior) . reprezinta un procedeu excelent. cu rezultate mai putin stabile in timp . poate conduce la inmansonarea stomacului sau la un stomac mic postoperator .

11. Surgical Endoscopy. 93(3):351-3. 186(4):428-32. Anvari M. Luostarinen ME. Wo JM. Low DE. 12. Mulvihill SJ. 12(5):421-6. 1998 Apr.. discussion 432-3. 185(5):446-50. 1998 Feb.. Way LW. Experience with 220 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications in infants and children. Trus TL. Brough WA. The impact of operative technique.... DeMeester TR. Fein M. 224(1):51-7. Patti MG. Royston CM. 1997 Jun. Surgical Endoscopy. Journal of the American College of Surgeons. Stewart L. De Vos M. 1998 May. Bhoyrul S. 33(2):274-8. Hansen PD. Isolauri JO. Vromen A. Annals of Surgery. Feo C. Allen C.. Jobe BA. Branum GD. 1997 Nov. 1997 Aug.84 - . 4. Mauren SJ. 1997 Oct. Gantert WA. 1997 Dec. Swanstrom LL. Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. Laws HL. Wallace J. 1997 Dec. Complications of open and laparoscopic antireflux surgery: 32-year audit at a teaching hospital. 1997 Nov. Swanstrom L. 6. Complications associated with laparoscopic anti-reflux surgery: one multispecialty clinic's experience. Peters JH. 10. Hunter JG Laparoscopic antireflux surgery in the elderly. Viljakka MT. 9. Raltz SL. Udassin R. 1996 Jul 3. A randomized. Katz EM. 122(4):829-35. Zamir O. Laparoscopic surgery for hiatal hernia and peptic ulceration. Arcerito M. American Journal of Gastroenterology. Evaluation of laparoscopic Toupet fundoplication as a primary repair for all patients with medically resistant gastroesophageal reflux. Laparoscopic Nissen fundoplication in children under 2 years of age. Annals of Surgery.Surgery.. Isolated upright gastroesophageal reflux is not a contraindication for antireflux surgery.Laparoscopic repair of paraesophageal hiatal hernias.. DePinto M. Fujino Y. Esophageal and lower esophageal sphincter pressure profiles 6 and 24 months after laparoscopic fundoplication and their association with postoperative dysphagia. prospective comparison of the Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease .BIBLIOGRAFIE 1. [Review] [33 refs]European Journal of Gastroenterology & Hepatology. Bremner CG. Rangel S. 9(8):756-60.. Tyrrell D. Freund HR. Journal of the American College of Surgeons. Ritter MP. 1998 Mar.. 11(12):1202-5. . Journal of Pediatric Surgery. Clements RH. 2. Seror D.. Laycock WS. 225(6):647-53. 11(11):1080-3. 46(6):527-31. 7 Kozarek RA. 5. Hunter JG. Surgical Endoscopy. 8. Hagen JA. Waring JP. Gastrointestinal Endoscopy. Swillie CM. discussion 654. Rothenberg SS.

Finley RJ. Fuchs KH.Johnson-Physiology of gastroesophagian tract.H.1995 23.Slim. J. 1997 May. 7(2):90-3. J. Azzola M. Carlson MA Prosthetic reinforcement of posterior cruroplasty during laparoscopic hiatal herniorrhaphy. 18.1998. 19.85 - ... 29(4):298-308. Traitement chirurgical du reflux gastro esofagien.13.I.A. 1957 27. 15. Peters J. Laparoscopic management of failed antireflux surgery. Surgiacal treatment of gastroesophageal reflux disease. 17.-Patologia joncţiunii esogastrice. 173(5):375-8.Raven Press. Duca. Bonavina L. American Journal of Surgery..R. Surgical Endoscopy.S. Panton ON.. 1997 Jul.Laparoscopic re-operation from gastro-oesophageal reflux.New York 24..Mc Callum.Hepato-Gastroenterology.1946 22. Reddick EJ. 1997 Apr. O'Reilly MJ. Allison P. 44(15):912-7. Short-term results of 231 cases [see comments]. Tratat de chirurgie laparoscopică 21. Champion Gastrointestinal motility disorders. Richard W. Storseth C.1994 26.and DeMeester T. Russo R. 1997 Jun. Brebrick RT. 1997 May-Jun. Comparison of total versus partial laparoscopic fundoplication in the management of gastroesophageal reflux disease.135. Olmi S.Thoracic Surgery. Laparoscopic partial fundoplication vs laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication. Gavriliu Dan ... Golia M.Bolile esofagului.Malcolm C.Chirurgie. Richardson GL. 14.Chirurgia esofagului..K.31-36 20. Croce E. 11(6):625-31. Frantzides CT.Diagnosis and Treatment.R. J..Peptic ulcer of the esophagus. Collard JM. The European Study Group for Antireflux Surgery (ESGARS). 16. The Esophagus. Karim SS. Coosemans W.1981. Surgical Laparoscopy & Endoscopy.Popescu E. Gavriliu Dan ... 1982 . Graham AJ.. Jocu C. 11(7):769-71. 1997 May. Feussner H. Leonard R. Coster DD.1 p. Bower WH. [Review] [77 refs]Endoscopy. Mullins S. Surgical Endoscopy. Current status and trends in laparoscopic antireflux surgery: results of a consensus meeting. 1989 25. Wilson VT. Dong S.Chipponi. Clifton J. no.