DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK
(Nomor Berat
NAMA TANGGAL JENIS Nama NIK Orang No Tlp/HP
No Induk ANAK KE Badan
ANAK LAHIR KELAMIN Lahir Ayah Tua Orang Tua
Kependud (Kg)
ukan)
DATA SASARAN BALITA

Tanggal Cara Ukur ASI IMD Vitamin A

1=Telenta Eksklusif Februari
ALAMAT RT RW pengukura BB (Kg) TB (Cm) 1=YA,
ng 1=YA, 1=YA,
n 2=Tidak
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak
Vitamin A Ada Buku
Agustus KIA
1=YA, 1=ya
2=Tidak 2=tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK
(Nomor
Induk BB Tanggal
Kependud NAMA IBU sebelum TANGGAL pengukura
No ALAMAT RT RW BB (Kg)
ukan) LAHIR
hamil n
atau

NO. KTP
MIL

TTD
(Tablet Jika YA,
LILA (cm) Kehamilan Tambah brp butir
TB (Cm) ke darah) TTD
1=YA, didapat
2=Tidak