You are on page 1of 73

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas rahmat dan hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP). Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan
persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana
akreditasi FKTP.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembukaan pelaksanaan
seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran,
karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus tertulis dan
apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi
contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan
terima kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam
proses penyusunan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah
pembaca dalam menyiapkan dokumen akreditasi FKTP.

Pasuruan, Mei 2016
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil i

DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI i
DAFTAR LAMPIRAN
i
Bab I. Pendahuluan 1i
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 2
C. Sasaran 2
D. Dasar Hukum 2
Bab II. Dokumentasi Akreditasi FKTP 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP 5
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan 5
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi 8
A. Kebijakan 8
B. Manual Mutu 11
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 15
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan 20
E. Pedoman/ Panduan 23
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/
Kegiatan 26
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) 30
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP 41
I. Rekam Implementasi 45
Bab IV. Penutup 46
LAMPIRAN 47

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil) iv

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian
dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil
1

Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada FKTP. MAKSUD DAN TUJUAN 1. pelaksana dan Tim Mutu/ Akreditasi FKTP D. penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi. Tersedianya pedoman bagi Kepala. . c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi FKTP. Tujuan a. b. DASAR HUKUM 1. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.B. C. penanggungjawab. 2. Kepala FKTP. SASARAN a.

Klinik Pratama. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional. 3.2. 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik. 11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah. 5. Tempat PrakTIk Mandiri Dokter. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. 4. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112. 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional. 10. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi Puskesmas. 8. Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan Publik. 7.

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut. meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi. sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan. Dokumen Eksternal Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber 1. dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP A. sebagai dokumen yang dikendalikan. 2. yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. . Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi.

3. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. terdafar dalam Dafar Distribusi Dokumen Terkendali. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen Kedaluwarsa Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas : . dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). 2. Dokumen induk diidentifkasi dan dokumen sisanya dimusnahkan. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Dafar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut: 1. C. tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Dokumen tdak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidensil. Dokumen Asli Dokumen yang telah disahkan oleh Kepala FKTP.B. 4. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP 1.

Kebijakan Kepala Puskesmas.a. .

c. 2. e. Standar operasional prosedur (SOP). Standar operasional prosedur (SOP) klinis. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis. d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): 1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK). c. . Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan). Pedoman/manual mutu. dan 2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) g. b. d. e. Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Standar operasional prosedur (SOP). d. Pedoman Pelayanan Klinis. c. 3. b. b. Kebijakan Kepala Puskesmas. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kerangka Acuan Kegiatan. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. f. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen.

seperti foto copy ijazah. Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (buku tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain.Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan. Cara Penulisan Dokumen  Kertas A4 (70grm)  Menggunakan huruf Calibri  Ukuran 12  Spasi 1. sertifkat kalibrasi. sertifkat pelatihan.5 . dan sebagainya. D.5 (dengan Space 6 pt)  Margin 2.

dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP). Kementerian Dalam Negeri. Peraturan Presiden. Peraturan Daerah. Peraturan Menteri dan pedoman. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan. Peraturan Kepala Daerah. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas. Peraturan Pemerintah. BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI A.pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. baik Undang- undang. Berdasarkan kebijakan tersebut. atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan. Kebijakan Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Dinas Kesehatan Provinsi. . Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut: 1.

meliputi : a. 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang angkatannya sederajat atau lebih tinggi. 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca cek dua ( : ). Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris. diletakkan di tengah margin diakhiri dengan tanda koma (. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. dst.). 2.). Konsideran. . 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu. b. 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa e. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP. c.) 2. 3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil. dan diakhiri dengan tanda baca (. dan diletakkan di bagian kiri. diawali dengan nomor 1. dan diakhiri dengan tanda baca (. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang d. b. Mengingat : 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.

Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah. pencabutan ketentuan. huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. dan diakhiri dengan tanda baca cek dua ( : ). Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (. dan peraturan lainnya. seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca koma ( . ) 4. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat. a. . Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan. pembatalan.3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala). b. 5. Batang Tubuh. Diktum: a. c. perubahan. dan c. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum- diktum. b. dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan. seluruhnya dengan huruf kapital. misalnya: Kesatu : Kedua : dst b. tempat dan tanggal penetapan. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan. pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari : a.).

tanda tangan pejabat. 7. PROFIL ORGANISASI 2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.3 Produk organisasi . Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.2 Alamat organisasi 2. b. Manual mutu disusun. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP. B. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. Manual Mutu Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu : 1. ditetapkan. Untuk Kebijakan berupa Peraturan. Manual mutu tersebut meliputi : 1. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. PENDAHULUAN 2. gelar dan NIP. 6.1 Nama organisasi 2. dan dipelihara oleh organisasi. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan. 2. c. pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal. dituliskan nama. dan d.

4 Perencanaan 5.6 Pengendalian Alat Pemeriksaan Dan Pengukuran 8.4 Lingkungan Kerja 7. REALISASI PRODUK 7.3 Sarana Kerja 6.4 Pembelian 7. LINGKUP APLIKASI 4.5 Struktur Organisasi 3.5 Tugas.1 Persyaratan Umum 4. Tanggung Jawab dan wewenang 5. Motto dan janji layanan 2.5 Pelayanan 7.6 Tinjauan Manajemen 6.2 Persyaratan Dokumen 5. PENGELOLAAN 6. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN 5.4 Visi.1 Komitmen Top Manajemen 5.1 Perencanaan Realisasi Produk 7. 2.2 Fokus Pelanggan 5.1 Umum .2 Proses =-Prose Yang Berkaitan Dengan Pelanggan 7.3 kebijakan Mutu 5.3 Desain dan Pengembangan 7. Misi. ANALISA DAN PERBIKAN 8. PENGUKURAN. SISTEM MANAJEMEN MUTU 4.2 Sumber Daya manusia 6.1 ketersediaan Sumberdaya 6.

tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1. Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. misi. 8. mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi. Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja.2 Pengukuran dan pemantauan PENUTUP C. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: . Dalam menyusun rencana lima tahunan. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

2 Sumber Daya UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 2.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan kajian Lingkungan Hidup Strategis 3.1 Latar Belakang 1. Misi dan Program Kepala Daerah da Wakil Kepala Daerah Terpilih 3.1 Tugas. Fungsi dan Struktur Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 2. TUJUAN.4 Tantangan dan peluang Pengembangan Pelayanan BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN TUGAS DAN FUNGSI 3.2 Telaahan Visi.5 Penentuan Isu-isu Strategis BAB IV VISI.2 Landasan Hukum 1. SASARAN.3 Telaahan Renstra K/L dan Renstra Provinsi / Kabupaten/Kota 3. KATA PENGANTAR BAB I PENDAHULUAN 1.3 Kinerja Pelayanan UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 2.3 Maksud dan Tujuan 1.1 Identifkasi Permasalahan berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan SKPD 3.4 Sistematika Penulisan BAB II GAMBARAN PELAYANAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL 2. MISI. STRATEGI DAN KEBIJAKAN .

KELOMPOK SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF 5.2 Indikator kinerja BAB VI INDIKATOR KINERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL YANG MENGACU PADA TUJUAN DAN SASARAN RPJMD BAB VII PENUTUP 2.1 Rencana. 4. 4.3 Strategi dan Kebijakan BAB V RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN. Program dan kegiatan 5. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas : Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut: . INDIKATOR KINRJA.1 Visi dan Misi Puskesmas Bangil 4.2 Tujuan dan sasaran Jangka Menengah UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil Strategi dan kebijakan.

Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. Nomor: diisi dengan nomor urut. Tim mempelajari RPJMN. dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas . Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. b. d. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada TIap-TIap indikator kinerja. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. rencana strategis Kementerian Kesehatan. Tim melakukan analisis kinerja. e. b. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Dinas Kesehatan Kabupaten. a. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan). h. f. g. target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.

kegiatan Pelatihan Perawat. g. c. Indikator : diisi dengan indikator- indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. Upaya PKM. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. d. misalnya Upaya KIA. j. misalnya program kerja pengembangan SDM. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan k. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. i. program kerja pengembangan SDM. program kerja peningkatan kerja pengembangan SDM. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. dsb. Pelatihan Tenaga PKM. dan seterusnya. misalnya untuk program pengembangan SDM.tersebut. e. program kerja pengembangan sarana. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk TIap program yang direncanakan. h. dan sebagainya. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada TIap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. Upaya KB. . f. program kerja peningkatan mutu.

3. . yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) TIngkat pertama. maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah. baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. . nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. baik secara global. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhaTIkan berbagai kebijakan yang berlaku. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang. UKM baik esensial. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.D. 1.

b. RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Tahap persiapan. Tahap penyusunan RUK. a. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang . Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama. 2. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin. secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. sarana. Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). Tahap analisis situasi. Setelah mendapatkan persetujuan. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. prasarana dan operasional Puskesmas.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah. pohon masalah. curah pendapat. dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) TIngkat pertama. 4) Mencari akar penyebab. 2) Menetapkan urutan prioritas masalah. 3. dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. 3) Merumuskan masalah. melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis). Penyusunan RUK terdiri dua tahap. 2) Kebutuhan sumber daya. . yaitu: a. 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan. Data-data tersebut mencakup data umum. Penyusunan RUK. dan alat lain yang dapat digunakan. menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui: 1) IdenTIfkasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan. b. Tahap penyusunan RUK. dapat mempergunakan diagram sebab akibat. UKM esensial dan pengembangan yang meliputi : 1) Kegiatan tahun yang akan datang.

e. sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. d. UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama. sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Mengadakan lokakarya mini. dengan langkah-langkah : a. . c. E. Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. terpadu dan terintegrasi. Menyusun rancangan awal secara rinci. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. b. Mempelajari alokasi kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) TIngkat pertama. Pedoman/ Panduan Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. 4.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifkasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifkasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat
dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/
panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-fle tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain : Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan
sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,

Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya. Jumlah sasaran 6. dan evaluasi serta pelaporan. LAMPIRAN . Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut : 1. KEGIATAN Yang dimaksud disini adalah nama kegiatan yang akan dilaksanakan 4. Metode atau cara melaksanakan kegiatan d. Instrumen untuk melaksanakan kegiatan c. PENDAHULUAN Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.dengan penjadwalan yang jelas. 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan b. sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci 3. PELAKSANAAN a. PELAKSANA Petugas yang akan melaksanakan kegiatan tersebut 5. PENUTUP 7. TUJUAN Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.

sama dengan penyusunan prosedur. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis. sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. spesifk dan bersifat instruktif. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009. instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi. 035 tahun 2012). Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci. . 4. Standar operasional prosedur (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur. dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. diantaranya: 1. 3. bukukan dan tindak-lanjut. serta dapat ditelusur hasilnya. tentang Rumah Sakit. tulis yang dikerjakan. 2. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja. namun ada perbedaan. 2003). bagaimana dan kapan harus dilakukan.G. yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifk agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi.

e. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efsien. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja. Algoritma/Clinical Pathway.5. c. Petunjuk pelaksanaan secara teknis. Prosedur penatalaksanaan. konsisten/ seragam dan aman. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. d. b. efektif. sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi. g. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi. 6. disingkat Juknis. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis. dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. Prosedur untuk melakukan tindakan. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap. f. . Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak. disingkat PK).

35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.7. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini. e. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. Format SOP a. namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-masing. maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. c. maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. Contoh: SOP Pemberian informasi. . SOP Pemasangan infus. persiapan alat dan bahan dan lain. SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong. 8. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. nama penyusun SOP. Manfaat SOP a. b. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir. oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya.lain. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda. unit yang memeriksa SOP. Format merupakan format minimal. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’ d.

P r o s e d u r / Langkah. Revisi : SOP Tanggal Terbit : Halaman : (lambang Puskesmas) Nama Nama Ka Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas NIP b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman. Pengertian 2.langkah 7. Tujuan 3. Alat dan bahan 6. 2) Komponen SOP 1. Dokumen : Logo Pemda No. Dokumen terkait 8. Referensi 5. pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading. Kebijakan 4. Unit terkait . Format SOP sebagai berikut: 1) Kop/heading SOP a) Puskesmas: Judul No.

dan lambang Puskesmas. b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah. logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota. dibuat sistematis agar ada keseragaman. judul SOP. f. Revisi: diisi dengan status revisi. langkah-langkah. Contoh : SOP/C/IX/UKP/43 e) No. 2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halaman pertama. dapat menggunakan huruf. Petujuk Pengisian SOP 1) Logo: a) bagi Puskesmas. dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. nomor dokumen. Contoh: dokumen baru . kebijakan. sedangkan untuk pengertian. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan. tujuan. dan nama Puskesmas.• Penjelasan: Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo. tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

dan berisi penjelasan dan atau defnisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1. dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. 2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifk. misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi. pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan . 3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Namun. dan seterusnya. misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0. Tetapi dapat juga dengan angka. f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. h) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya. di halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2 dan seterusnya. 3) Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: 1) Pengertian: diisi defnisi judul SOP. g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). diberi huruf A.

7) Unit terkait : berisi sumber data yang digunakan untuk pelaksanaan SOP. 4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. 5) Prosedur/ Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Kesehatan Ibu dan Anak. peraturan perundang-undangan. .langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. 6) Diagram Alir: di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah. bisa berbentuk buku. ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

h. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan. predikat dan objek SOP harus jelas. mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan. . standar pelayanan. dan mudah dilaksanakan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 6) SOP harus jelas. 3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa. Subjek. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. ringkas. Hal tersebut sangatlah penting. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi.g. dan mengapa. keamanan dan kenyamanan pasien. karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. dimana. 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. Syarat penyusunan SOP: 1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. kapan. 2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. 4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

e) Langkah-langkah menyusun dafar tilik: Langkah awal menyusun dafar tilik dengan melakukan Identifkasi prosedur yang membutuhkan dafar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. untuk diingat. (2) Buat dafar kerja yang harus dilakukan. b) Dafar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. (3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan. dikerjakan. diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan dafar tilik/check list: a) Dafar tilik adalah dafar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten. c) Dafar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP. bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. dan diberi tanda (check- mark). d) Dafar tilik digunakan untuk mendukung.1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. . (1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.

b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan. (7) Standarisasi dafar tilik. (6) Lakukan perbaikan dafar tilik. . • Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan. (5) Lakukan uji-coba. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. • Adanya perubahan fasiliTItas. dengan rumus sebagai berikut. d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganTIan Kepala FKTP. (4) Masukkan dalam dafar tilik sesuai dengan format tertentu. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak 2) Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: • Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada. atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. f) Dafar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan. • Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

Identifkasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifkasi kebutuhan. Hasil self- assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifkasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP. Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifkasi/perubahan serta penyusunan dokumen. dapat diidentifkasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak. proses perubahan. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen. b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah: (1) Memberikan tanggapan. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut: a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi. 1. penerbitan.H. mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan. 2. dilakukan pada tahap self- assesment dalam Pendampingan Akreditasi. distribusi dan sirkulasi dokumen. Penyusunan Dokumen Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas. (2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih .

dengan ketentuan: a) Semua dokumen harus diberi nomor. Pencatatan Dokumen. dokumen antar unit. 5. Sosialisasi Dokumen Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut. khusus bagi SOP. (3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala FKTP. b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman. bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan . Penomoran dokumen 1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen. 3. atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas: a. d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat. Pengesahan Dokumen Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP 4. c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP. b. Pencatatan dalam Dafar Dokumen Eksternal atau Internal c.

Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen. g. b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan 6. d. e. Tata Cara Penyimpanan dokumen a. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali 1) Tata Cara Pendistribusian dokumen a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. f. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori . c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.

Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat. Penataan Dokumen Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian. namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. b. dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP. dan mudah dibaca oleh pelaksana. c. dan diberikan dafar secara berurutan. 7. dan sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/ FKTP. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi. mudah diambil. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP. dimana dokumen tersebut dipergunakan. 8. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut. sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan. sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/ tata naskah. Revisi atau perubahan dokumen a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang .

Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefnisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifkasi. lama simpan dan permusnahan. segera dapat teridentifkasi dan dapat diakses kembali. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan c. Rekam implementasi 1. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP) I. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca. penyimpanan. b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen d. pengambilan. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan. perlindungan. 2. .

standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. pedoman/ panduan. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan. BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “ TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS. juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. .

LAMPIRAN Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil .

…………………….. /….052. Menimbang : a. ./424.……………………………… . b. ……………………………………………………….4Lampiran 1. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL.23/2016 TENTANG ……………………………………………………………………….com KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANGIL Nomor : 440/……. Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL Jalan Mangga Nomor 548 Bangil (KodePos 67153) Telp. (0343) 741639 Fax (0343) 741639 E-mail :pkm_bangil@yahoo..

19690218 200012 1 003 .………. 20……...……….. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil dr. MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ……………………………………………………… Kesatu : ……………………………………………. ……….………. Ditetapkan di : Pasuruan Pada Tanggal : ….Mengingat : 1. 2. Kedua : …………………………………………….……………………………… .. ARIF KURNIANTO NIP. ……………………. ………………………………………………………. Ketiga : …………………………………………….

Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS X Pedoman Akreditasi UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil 1 .

Lampiran 3. Contoh SOP .

Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 3 .

.

Area prioritas berdasarkan data dan informasi. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. 4. untuk kemudian dianalisis dan diTIndaklanjuTI dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. risiko TInggi dan kecenderungan terjadinya masalah. . Perencanaan mutu berisi paling TIdak: a. dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu. pelaksanaan. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan mulTIdisiplin. baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator. TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD 1. b. maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan memperTImbangan kekriTIsan. LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR……. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM wajib berparTIsipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan. 3. d. c. pengumpulan data. monitoring dan evaluasi. 2.

kejadian nyaris cedera. d. tujuan dan tata nilai Puskesmas. f. dan outcome. Program pelaTIhan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. . Indikator melipuTI indikator manajerial. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhaTIkan buTIr. dan indikator klinis. TIndak lanjut. dan staf. c. i. Konsisten dengan visi. pedoman prakTIk klinis. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien. b. k. e. termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat. dan perencanaan Puskesmas. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM. g. Sesuai dengan prakTIk bisnis yang sehat. dan keadaan potensial cedera. misi. yang melipuTI indikator struktur. rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. j. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan. Memenuhi kebutuhan pasien. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.buTIr di bawah ini: a. 5. dan kemajuan TIndak lanjut yang dilakukan. h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian senTInel. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien. proses. kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan. perancangan sistem. kejadian TIdak diharapkan. keluarga. standar pelayanan klinis. l. indikator kinerja UKM.

7. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. Pelayanan Gawat Darurat . Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. 6. maka area prioritas yang perlu mendapat perhaTIan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait. h. e. g. risiko TInggi. Dibangun berbasis prakTIk klinis yang baik. Pelayanan rawat jalan c. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. MemperTImbangkan informasi dari manajemen risiko. serta memperTImbangkan kekriTIsan. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas TIap tribulan. b. Pelayanan Farmasi d. Berdasarkan perTImbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf. f. i. 8. dan potensial bermasalah.

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini.Lampiran 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…. Contoh Template Pedoman Mutu PEDOMAN/MANUAL MUTU I. 3. Proses pelayanan (proses bisnis) a. b. Kebijakan mutu: a. Profl organisasi a.dst b. Tata nilai 2. Struktur organisasi e. MoƩo f. yang berisi: A. Latar belakang: 1. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. Pendahuluan. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……dst .. Misi organisasi d. Gambaran umum organisasi b. Visi organisasi c. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhaTIkan kebutuhan dan harapan pelanggan.

tanggung jawab manajemen. dan Pelayanan Klinis. D. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. Pelanggan b. C. IsTIlah dan defnisi (urutkan sesuai abjad): a. Tindakan korekTIf . yang melipuTI: upaya……. manajemen sumber daya. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas.. proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat. yang melipuTI: persyaratan umum sistem manajemen mutu.dst. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhaTIkan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas). Koreksi e. Pasien d.B. Kepuasan pelanggan c.

EfekTIvitas k. Dokumen i. Sarana q. memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. yang melipuTI kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan. pelaksanaan pelayanan. Tindakan prevenTIf g. penyediaan sumber daya. verifkasi terhadap rencana yang disusun. Pedoman mutu h. Kebijakan mutu p. Sistem ini disusun untuk memasTIkan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis. kejelasan penanggung jawab. Rekaman j. dan verifkasi terhadap . Proses m. Sasaran mutu n. f. Persyaratan umum: Puskesmas X menetapkan. Efsiensi l. mendokumentasikan. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan) II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A. penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan. Perencanaan mutu o.

.proses pelayanan dan hasil. monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.hasil yang dicapai.

B. penomoran. Pelanggan dilibatkan mulai dari idenTIfkasi kebutuhan dan harapan pelanggan. penyimpanan. dokumen level 2: pedoman/ manual. pelaksanaan pelayanan. dan prosedur. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas. proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa. distribusi. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun melipuTI: Dokumen level 1: Kebijakan. penanggung jawab manajemen mutu. III. B. dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. dokumen level 3: standar prosedur operasional. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam implementasi di Puskesmas). C. dsb). (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses penyusunan dokumen. perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan klinis. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. penanggung jawab upaya. monitoring dan evaluasi serta TIndak lanjut pelayanan. dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan. penanggung jawab pelayanan klinis. Tanggung jawab manajemen: A. pedoman. . pemberlakukan. pencarian kembali. pengesahan.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang melipuTI indikator- indikator pelayanan klinis. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan. Tanggung jawab. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu.C. dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Penilaian kontrak/kerjasama pihak keTIga. 6. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas. Pelaporan dan TIndak lanjut insiden keselamatan pasien. E. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien. 2. serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang melipuTI kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium. D. 5. 7. hak dan kewajiban pelanggan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang melipuTI: 1. 8. Perencanaan disusun dengan memperhaTIkan kebutuhan dan harapan pelanggan. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP. memperhaTIkan keselamatan pelanggan. 3. Pendidikan dan pelaTIhan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu pelayanan obat. wewenang (jelaskan tangung jawab dan . 4. indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.

penanggung jawab UKM. . wakil manajemen mutu/ penanggung jawab mutu.wewenang mulai dari Kepala.

pertemuan. dan dipelihara • Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan • MemasTIkan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien G. Komunikasi internal Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya). Tindak lanjut tehadap hasil TInjauan manajemen yang lalu . tanggung jawab pelayanan klinis. email. IV. B. diskusi. F. Status TIndakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan 6. dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu. memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Tinjauan Manajemen: A. sms. diimplementasikan. Masukan TInjauan manajemen melipuTI: 1. Umpan balik pelanggan 3. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: • MemasTIkan sistem manajemen mutu ditetapkan. Kinerja proses 4. Pencapaian sasaran mutu 5. Umum: Rapat TInjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Hasil audit 2.

Perencanaan UKM. Luaran TInjauan: Hasil yang diharap dari TInjauan manajemen adalah peningkatan efekTIvitas sistem manajemen mutu. proses pelaTIhan dan peningkatan kometensi. Perubahan terhadap Kebijakan mutu 8. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): 1. B. Manajemen sumber daya: A. Penyelenggaraan Pelayanan: A. Penyediaan sumber daya Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. dan idenTIfikasi perubahan- perubahan. dan bersih. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan C. serta mengupayakan penghematan). proses rekrutmen. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman. dan pengukuran kinerja . Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan). termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan. akses. VI. C. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis. V. Penyediaan sumber daya melipuTI: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis). hijau. 7. proses kredensial. D.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: .

a. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Perencanaan Pelayanan Klinis b. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada) f. Komunikasi dengan sasaran 3. Tindakan korekTIf g. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): a. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya b. Analisis data e. Penetapan persyaratan sasaran b. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: 1) Proses pembelian 2) Verifkasi barang yang dibeli 3) Kontrak dengan pihak keTIga . Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai d. IdenTIfkasi dan mampu telusur d. Proses yang berhubungan dengan pelanggan c. Manajemen risiko dan keselamatan 5. analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM: a. Tindakan prevenTIf B. Pembelian (jika ada) 4. Hak dan kewajiban sasaran e. Peningkatan berkelanjutan f. Validasi proses penyelenggaraan upaya c. Pengukuran.

kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang TIdak sesuai 4) Analisis data 5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korekTIf 7) Tindakan prevenTIf Penutup VII. d. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Penutup Lampiran (jika ada) . Penerapan manajemen risiko f. dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses. Penilaian indikator kinerja klinis b. rekam medis. Penyelenggaraan pelayanan klinis: 1) Pengendalian proses pelayanan klinis 2) Validasi proses pelayanan 3) IdenTIfkasi dan ketelusuran 4) Hak dan kewajiban pasien 5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen. analisis. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Pengukuran. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan TIndak lanjut e. dsb) 6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien e.

Revisi : 00 SOP Tanggal Terbit : 24/11/2014 Halaman : 1/3 Nama Ka Puskesmas Nama Puskesmas ₯ NIP 1. Bahan: a. b. 5. 3. Kapas alkohol b. 1. masukkan obat perlahan-lahan hingga habis 16. Petugas mengganTI penusukan ke tempat lain 15. Petugas membuka tutup jarum 9. Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit 13. Jika TIdak ada darah. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen steril. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat. Alat tulis 2. Petugas mencuci tangan. Langkah. kira-kira sampai jaringan otot 10. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005. Bak Instrumen Steril. Obat injeksi c.004/2014 tentang pelayanan klinis 4. Petugas mencabut jarum 17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 14. Petugas meLakukan aspirasi spuit 11. Petugas mengatur posisi pasien 6. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya . Petugas memberi tahu maksud TIndakan kepada pasien 4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi 5. Prosedur 1.Lampiran 4. Spuit injeksi 6. Alat: a. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol 8. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan 7. Petugas mengobservasi ada TIdak darah dalam spuit 12. Contoh SPO/SOP Injeksi Intra Muskular No. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol 18. PengerTIan Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar) 2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh 3. langkah 2. Dokumen : SPO/UKP/RJ/01 LOGO PEMDA No. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa TIndakan sudah selesai 19. Kebijakan tubuh SK Kepala Puskesmas No.

Petugas mencatat TIndakan dalam rekam medis 21. 20. Petugas merapikan alat dan bahan 70 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) .

Menyiapkan alat & Memberi tahu Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada instrumen steril pasien Melakukan Mengatur posisi aspirasi obat pasien sesuai dosis Memilih area Membersihakan penusukan area penusukan Membuka tutup Menusukkan jarum jarum Melakukan aspirasi spuit 7. Bagan Alir Menekan tempat Ada darah Tarik kembali Ya penusukan dalam spuit? jarum dengan alkohol Tidak Masukkan obat Menekan tempat perlahan hingga Mencabut jarum penusukan habis dengan alkohol Membuang .

Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.Memberitahu sampah medis pasien Mencatat dalam rekam medis Merapikan alat dan bahan Cuci tangan 8. diperhaTIkan Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 71 .

3. 6. Rawat Inap.9. Catatan TIndakan 11. Immunisasi. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan perubahan 72 Pedoman Pendampingan Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) . Ruang KIA. Rekam Medis terkait 2. Dokumen 1. 7. 10. Unit terkait 1. 5. Klinik Umum 2.KB. Puskesmas Pembantu. Klinik Gigi.