STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari
Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny
Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat
kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga
kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT

kepuskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal
19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter
Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan
balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis
alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak

lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan
terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun
tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna
tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga

pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari.
Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny
Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik
nomor211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama
Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga
bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah
pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia
70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205.

Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang

kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan,
karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah
pabrik garment di Kecamatan tsb.

Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan

kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan
kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr.
Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua
resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap).

Di tempat pelayanan obat Puskesmas X pada hari itu dilayani

oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis
kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri
dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya
pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang
diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan
diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
tersebut.

Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada

saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset
jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera,
sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk
membersihkan kamar mandi yang licin.

Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3

bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman, dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan
salah satu unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam
persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun
masih dalam bentuk draft.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas.