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MANEJO DE HERIDAS

MIP Omar Felipe Alemán Ortiz


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CONTENIDO

 FASES DE LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

 CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

 TRATAMIENTO DE HERIDAS

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS

CICATRIZACIÓN NORMAL  Patrón predecible

 Hemostasia e inflamación

 Proliferación

 Maduración y remodelación

Población celulares Actividades bioquímicas

“… la lesión sola tiene en todos los casos una tendencia a producir


la disposición y los medios para su curación”

Gulliver G (ed): The Works of John Hunter. London: Longman, 1837.

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
FASES CELULAR, BIOQUÍMICA Y
MECÁNICA

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN
 Plaquetas (Gránulos alfa) 0 - 6 DÍAS
 PDGF
 TGFß Hemostasia
 Factor activador de plaquetas Migración celular
 Fibronectina
 Serotonina

 PMN (1ª) Fagocitosis de bacterias y DC


 Prostaglandinas Fuente de C de etapas tempranas
 Factores de complemento - Angiogénesis
 IL-1 - Síntesis de colágeno
 TNF-a Retraso en el cierre epitelial
 TGFß
Activación e incorporación celular (FC)
 Macrófagos (2ª) Esenciales para la cicatrización
 TGFß Debridamiento de la herida (Colagenasa)
 VEGF Estasis microbiana (ROS)
 IGF-1 Regulación de angiogénesis
 Factor de crecimiento similar Remodelación de la matriz (FC)

FASE INFLAMATORIA LINFOCITOS T FASE PROLIFERATIVA

Di Pietro LAV. The role of the macrophage and other immune cells. Shock 4:233,
1995.
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN

FASE HEMOSTÁSICA/INFLAMATORIA FASE PROLIFERATIVA

FASE INFLAMATORIA TARDÍA

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
PROLIFERACIÓN
4 - 12 DÍAS
 La continuidad del tejido se restablece.

 Infiltración de últimas poblaciones celulares:


 Fibroblastos  Síntesis y remodelación de la matriz
 Síntesis de colágeno (Regulado por lactato)

 Células epiteliales  Angiogénesis


 TNF-a
 TGF ß
 VEGF

FASE PROLIFERATIVA

Wound Healing, Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: WB Saunders, 1992, p 237.

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
8 - 16 DÍAS
 Inicia durante la fase fibroblástica
 Reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad.
 Equilibrio: Colagenólisis y síntesis de colágeno. (Citocinas y FC)

COMPONENTES IMPORTANTES DE LA MATRIZ

Estructura temprana Componentes importantes Matriz final


Fibronectina Proteoglucanos Colágeno tipo I
Colágeno tipo III

REMODELACIÓN  6 – 12 MESES

FUERZA E INTEGRIDAD DE LA HERIDA = EQUILIBRO DE COLÁGENO

Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
EPITELIZACIÓN
Proliferación y migración de células epiteliales adyacentes a la herida

 Inicia en el transcurso de un día de la lesión


 Engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida
Pérdida de la inhibición por contacto
Exposición a ME
Células marginales del borde de la herida
Migran a través de la superficie de la matriz provisional
MEDIADORES
Células basales fijas
Sufren divisiones mitóticas rápidas y migran
REEPITELIZACIÓN COMPLETA
< 48 Hrs
Células epiteliales
Incrementan su actividad mitótica
PROMOTORES
Capas del epitelio Factor de crecimiento epitelial
Se restablecen y la capa superficial se queratiniza. TGFß
Factor de crecimiento de fibroblastos
PDGF
IGF1
Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
FUNCIÓN DE LOS FC EN CICATRIZACIÓN

Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.

MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA

 Heridas que no se aproximan mediante medios quirúrgicos


 Cicatrización por segunda intención.

Miofibroblastos  Contracción
- Actina de músculo liso œ en haces gruesos (Fibras de esfuerzo)

6 – 15 días

4 semanas = Miofibroblastos sufren apoptosis

Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.

MANEJO DE HERIDAS
+ CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

HERIDAS AGUDAS HERIDAS CRÓNICAS


Cicatrización Heridas que no cicatrizan en 3 meses
- Forma y tiempo predecibles
- Buena cicatrización

Herida por limpia por incisión quirúrgica


Primera Intención
Se cierra con suturas

Herida contaminada o con pérdida de tejido


Segunda intención
Mediante formación de tejido de granulación y contracción

Herida con cierre primario tardío


Tercera intención
Colocación de suturas, permite dejar la herida abierta y cierre despues.

MANEJO DE HERIDAS
+ CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
ESPECTRO DE CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN NORMAL
Adquisición de integridad
Constante y continuo

CICATRIZACIÓN TARDÍA
Adquisición de integridad
Disminución de fuerza de rotura
Misma integridad y fuerza

CICATRIZACIÓN ALTERADA
Adquisición de integridad
Falla para lograr fuerza mecánica

MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
• Edad
• Nutrición
• Traumatismos
• Enfermedades metabólicas
• Inmusupresión
• Trastornos del tejido conjuntivo
• Tabaquismo

LOCALES
• Lesión mecánica
• Infección
• Edema
• Isquemia/Necrosis
• Agentes tópicos
• Radiación ionizante
• Tensión de oxígeno baja
• Cuerpos extraños

MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS

 EDAD AVANZADA
 Cambios fisiológicos
Dehiscencia
 Retrasan o deterioran la cicatrización Hernia incisional

 HIPOXIA, ANEMIA E HIPOPERFUSIÓN


 Hipoperfusión sistémica o local
 Afecta todas las etapas de la cicatrización Corrección de hipoxia
=  Tasa de infección

 ESTEROIDES Y QUIMIOTERAPÉUTICOS
 Inhibe la fase inflamatoria y la liberación de enzimas lisosómicas
 Reduce síntesis de colágeno
 Disminuye fuerza mecánica de la herida
 Inhiben la epitelización y contracción
 Incrementan las tasas de infección de la herida

MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
 TRASTORNOS METABÓLICOS
 DIEBTES MELLITUS
 Disminución de la inflamación
 Disminuye la angiogénesis
 Reduce la síntesis de colágeno
 Contribuye a la hipoxemia local
 UREMIA
 Disminución de la síntesis de colágeno
 Disminuye la fuerza de rotura

 NUTRICIÓN
 Bajo aporte de proteínas
 Deterioro en el depósito de colágeno
 Disminución secundaria de la fuerza de rotura de la herida
 Carencia de zinc
 Disminución de la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno
 Deterioro de la fuerza total de la herida y retraso de la epitelización
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
 INFECCIONES
 Incidencia de infección: 5-10%
 Staphylococcus, CLASE I
 Streptococcus coagulasa negativos • Herida limpia
 Enterococos
CLASE II
 Escherichia coli
• Herida limpia contaminada

SUPRAFASCIALES CLASE III


Piel y tejido subcutáneo
- Eritema • Herida contaminada
- Edema
- Dolor CLASE IV
CLASIFICACIÓN
• Herida sucia
PROFUNDAS
Adyacentes a la fascia HERIDA CONTAMINADA
- Leucocitosis
Herida de la que drena material purulento
- Fiebre
con identificación de bacterias en el cultivo

MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
 INFECCIONES
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
NATURALEZA DE PROCEDIMIENTO PATÓGENOS FRECUENTES ANTIBIÓTICO
CARDIACA Staphylococcus aureus, S. epidermidis Cefazolina
GI, ESOFÁGICA, GASTRODUODENAL Bacilos entéricos gramnegativos Cefazolina (SAR)
VÍA BILIAR Bacilos entéricos gramnegativos Cefazolina (SAR)
COLORRECTAL Bacilos entéricos gramnegativos Neomicina + eritromicina
APENDICECTOMÍA (NO PERFORADA) -------------------- Cefoxitina
GENITOURINARIO -------------------- Ciprofloxacino (SAR)
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Bacilos entéricos gramnegativos, Cefoxitina
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO Anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos Clindamicina + gentamicina
NEUROCIRUGÍA S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
OFTÁLMICA S. epidermidis, S. aureus, estreptococos Gentamicina
ORTOPÉDICA S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
TORÁCIA (NO CARDIACA) S. aureus, S. epidermidis, estreptococos Cefazolina
CIRUGÍA ARTERIAL S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
AMPUTACIÓN EXTREMIDAD INFERIOR S. aureus, S. epidermidis
Cefazolina

Antimicrobial Prophylaxis for Syurgery. Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2006;4:84.
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS

 Heridas que no cicatrizan en 3 meses


 No prosigue a través del proceso de cicatrización
 Continúan el proceso de reparación sin producir resultados anatómicos y
funcionales

Perfusión u oxigenación
Inflamación excesiva
deficiente

FACTORES
DESENCADENANTES

Falta de respuesta a señales


Traumatismos repetidos
reguladoras

Falanga V. The “trap” hypothesis of venous ulceration. Lancet 341:1006, 1993.

MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS ARTERIALES ISQUÉMICAS
 FALTA DE IRRIGACIÓN
 Claudicación intermitente
 Dolor en reposo
 Dolor nocturno
PORCIONES DISTALES DE LAS EXTREMIDADES
 Cambio de coloración HENDIDURAS INTERDIGITALES
 Pulsos disminuidos o ausentes
 Formación deficiente de tejido de granulación
 Resequedad cutánea
 Pérdida de pelo

Herida superficial con márgenes lisos, base pálida y piel circundante normal

Retiro de medias compresivas


PREVENCIÓN Cambio de posición frecuente
Vigilancia

Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound Repair Regen 14:649, 2006.

MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS POR ESTASIS VENOSA
 ESTASIS VENOSA Y RETROPRESIÓN HIDROSTÁTICA
 Distención de los capilares dérmicos
  Fuga de fibrinógeno hacia los tejidos
 Formación de sacos perivasculares (Fibrinógeno)
  Impide intercambio de O2
Compresión
 Sacos perivasculares atrapan factores de crecimiento
  Impide la cicatrización
Sustitutos
de piel
ULCERAS POR ESTASIS

Ambiente
Sustancias
húmedo de
vasoactivas
la herida
IVP y son indoloras
Sitios de perforante insuficientes (Arriba del maleolo interno) PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Herida superficial con márgenes irregulares y bordes pigmentados

Guidelines for the prevention of lower extremity arterial ulcers. Wound Repair Regen 16:175,
2008.
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
HERIDAS EN DIABÉTICOS

 NEUROPATÍA SENSORI-MOTORA + ISQUEMIA


 10 – 15% pacientes con riesgo
 Pie de Charcot  Luxación de articulación inter o metatarsofalángicas
 Deterioro circulatorio microvascular y macrovascular grave

TRATAMIENTO

Medidas Locales Medidas Sistémicas

Glucemias adecuadas Debridamiento de tejido necrótico


Erradicar foco infeccioso Supresión de carga en úlcera
Aplicación de PGDF y CSF-MG
Aplicación de aloinjertos

Guidelines for the prevention of diabetic ulcers. Wound Repair Regen 16:169, 2008.

MANEJO DE HERIDAS
.
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS POR DECÚBITO O PRESIÓN
 Cuidados agudos: 2.7 - 9% Cuidados crónicos: 2.4 – 23%
DEBRIDAMIENTO
 Compresión excesiva  Colapso de capilares
 Impide el aporte de nutrimentos a tejidos corporales
 La úlcera por presión se acelera en:
 Presencia de fricción TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ALIVIO DE
SISTÉMICO PRESIÓN
 Fuerza de desgarro
 Humedad
 Inmovilidad AMBIENTE
HÚMEDO
 Alteración del estado mental DE LA
HERIDA

ETAPA I: ETAPA II: ETAPA III: ETAPA IV:


Pérdida de piel Pérdida de piel
Eritema de piel de espesor de espesor E III + Músculo
intacta parcial total y hueso

Área localizada de necrosis tisular resultante de una compresión entre prominencia ósea y superficie externa

Guidelines for the prevention of diabetic ulcers. Wound Repair Regen 16:169, 2008.

MANEJO DE HERIDAS
.
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
CUIDADO LOCAL

MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
APÓSITOS
Proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida
Facilitar los principales cambios que ocurren en la cicatrización

 Recubrimiento de herida con apósito


 Simula la función de barrera del epitelio
• Directamente en la herida
 Previene mayor daño APÓSITO • Absorbe líquidos
PRIMARIO • Previene la desecación e infección
 Proporciona hemostasia y limita el edema. • Adherencia de apósito secundario
 Controla el grado de hidratación
 Permite la transferencia de gases y vapor de agua
• Mayor protección
APÓSITO • Mayor absorción y compresión
 Ayuda a la síntesis de colágeno dérmico SECUNDARIO
• Mayor oclusión
 Promueve la migración de células endoteliales
 Limita la desecación del tejido

Contraindicados en heridas infectadas o muy exudativas

MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
APÓSITOS
 Apósitos absorbentes
 Equipara las propiedades las propiedades exudativas de la herida

 Apósitos no adherentes
 Recubrimiento no adherente que previene desecación e infección (+AS)

 Apósitos oclusivos y semioclusivos


 Proporcionan un ambiente óptimo para heridas limpias, con exudación mínima

 Apósitos hidrófilos e hidrófobos


 Contribuye a la absorción o impide la absorción

 Apósitos de hidrocoloides y de hidrogel


 Combina los beneficios de la oclusión y la absorción

 Alginatos
 Para pérdida de tejido, en heridas qurúrgicas abiertas con exudación y heridas crónicas (Absorción)

 Materiales absorbibles
 Dentro de heridas para promover hemostasia

 Apósitos con medicamentos


 Incrementan epitelización

 Dispositivos mecánicos
 Contribuyen al cierre de heridas, la absorción y eliminar exudados de la herida.

MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
SUSTITUTOS DE PIEL
Evitar pérdidas por evaporación e infección y promover cicatrización
 Injertos de piel convencionales
 Autoinjertos
 Aloinjertos; homoinjertos
 Heteroinjertos

 Sustitutos de a piel

MANEJO DE HERIDAS
+

MANEJO DE HERIDAS
+
CASO CLÍNICO
Dehiscencia e infección de herida quirúrgica
tras amputación supracondilea de miembro
inferior.
+
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES
 Masculino de 55 años, que presentaba infección necrotizante
irreversible en pie derecho y se le practica amputación
supracondílea de urgencias del miembro inferior.

 APP: Diabetes mellitus tipo II mal controlada de 13 años


evolución, tratada actualmente con insulina, ex-fumador y ex-
bebedor.

 Leucocitos 22,000 / mL (Neutrófilos 90%)

 Glucosa 400 mg /dL

 HbA1c: 9,5%.
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 1
 ¿Cuál es el principal factor que podría afectar la cicatrización
en este paciente?

A) Tabaquismo

B) Diabetes mellitus descontrolada

C) Sepsis grave

D) Alcoholismo
+
CASO CLÍNICO
PADECIMIENTO ACTUAL
 Tras la amputación del miembro inferior el paciente se recupera
inicialmente en la Unidad de Reanimación Post Anestésica y
posteriormente pasa a planta para los cuidados postoperatorios.

 El paciente es dado de alta a los seis días de estancia en la Unidad de


Cirugía Vascular, para seguir siendo atendido en casa por el equipo de
Hospitalización Domiciliaria.

 A los diez días del postoperatorio, se le detecta colección purulenta en el


borde externo de la herida, que obliga a ingresar de nuevo al paciente en
el hospital para tratamiento médico-quirúrgico.

 Se le practica drenaje y desbridaje en quirófano de urgencias, dejando la


herida abierta para cierre posterior.

 Se establece un tratamiento antimicrobiano vía intravenosa de forma


empírica hasta la llegada de los cultivos locales y un plan de curas locales
que intenten favorecer la cicatrización en el menor tiempo posible.
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 2
 ¿Que tipo de herida presenta este paciente con respecto a su
contaminación?

A) Limpia

B) Limpia-contaminada

C) Contaminada

D) Sucia
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 3
 ¿Que tipo de cicatrización se realizará en este paciente?

A) Primera intención

B) Segunda intención

C) Cierre primario tardío

D) Tercera intención
+
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
 El paciente presenta signos de infección y dehiscencia de la
herida quirúrgica tras sufrir amputación supracondilea del
miembro inferior derecho por infección necrotizante.

 Afecta a un área de 5 cm de longitud x 3,5 cm de anchura x 20 cc


de volumen.

 LESIÓN: Herida quirúrgica dehiscente, fondo profundo donde no


se aprecia hueso, bordes socavados, lecho con tejido esfacelado
y áreas de tejido granulante, exudado profuso sero-purulento,
evolución tórpida, dolor insufrible, infección local y sistémica y piel
perilesional macerada.

 En el cultivo local, realizado mediante aspiración y biopsia de


tejido, se aísla Staphylococcus Aureus Meticilin Resistente
(SAMR) por lo que, se instaura aislamiento de contacto y
tratamiento antibiótico vía parenteral por el servicio de
infectología.
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 4
 ¿Qué antibiótico esta indicado en este paciente como
profilaxis?

A) Ceftriaxona

B) Cefazolina

C) Levofloxacino

D) Ertapenem
+
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
+
CASO CLÍNICO
CUIDADOS GENERALES
 Cubrir sus necesidades básicas alteradas.

 Pautar cuidados específicos de prevención de ulceras por presión

 Observación de la piel y de los puntos de apoyo.

 Mantener la piel limpia, seca e hidratada.

 Cambios posturales o animarlo a que cambie de postura mientras esté


encamado.

 Tratamiento profiláctico antitrombótico.

 Correcto control metabólico de la diabetes.

 Tratar activamente el dolor, sobre todo antes de las curaciones.

 Establecer un plan de educación higiénica sobre la diabetes.


+
CASO CLÍNICO
TRATAMIENTO DE LA LESIÓN
 Debridar el tejido necrótico del fondo y bordes de la herida.

 Controlar, absorbiendo y reteniendo el abundante exudado.

 Controlar la infección

 Evitar maceración de los bordes.

 Generar condiciones de ambiente húmedo en la herida para


facilitar su limpieza.

 Mantener la lesión a una temperatura adecuada.

 Promover la aparición de tejido de granulación, ir aproximando


bordes para conseguir una cicatrización total en el menor
espacio de tiempo posible.
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 5
 ¿Qué apósito estaría indicado en este tipo de lesión?

A) Apósito oclusivo

B) Apósito no adherente

C) Apósito con medicamento

D) Apósito semi oclusivo absorbente


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CASO CLÍNICO
PLAN DE TRATAMIENTO DE HERIDA
 Inicialmente, se establecen curaciones locales de la herida cada 12-24 horas, para
controlar estrechamente la herida y retirar el abundante exudado seropurulento local.

 Limpieza local de la herida exclusivamente con suero fisiológico, arrastrando y eliminando


todo el exudado que persista.

 Secado exhaustivo de piel perilesional.

 Desbridamiento cortante regularmente del tejido necrótico del fondo y de los bordes.

 Sobre el fondo de la herida, aplicaremos alginato, que nos facilitará la limpieza autolítica
natural de los esfacelos en esta fase de la herida y en todas las trayectorias interiores de
ésta.

 Como material de relleno de esta herida cavitada y para controlar el abundante exudado,
aplicamos apósito aboserbente con alginato que introducimos en profundidad en toda la
herida, para evitar cierres en falso.

 Apósito absorbente semioclusivo tiene alto poder absorbente lo cual, nos ayuda a
controlar el exudado, evita la maceración, facilita el desbridamiento autolítico y alivia el
dolor en los cambios de apósito.