BAB I

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : L
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Alamat : Bayan, KLU
Pekerjaan : -
MRS : 6 Februari 2018
B. ANAMNESIS
a. Keluhan utama
Trauma otak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak bisa melihat sejak 9 bulan sebelum MRS. Awalnya pasien merasa
penglihatan mulai kabur di mata kanan, lalu penglihatan kiri mulai kabur sejak 4 bulan
sebelum MRS. Pasien tidak bisa melihat total di penglihatan kanan sejak 4 bulan yang
lalu dan tidak bisa melihat total di penglihatan kiri sejak 2 bulan sebelum MRS. Pasien
juga merasakan nyeri kepala sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu dan memberat sejak
9 bulan yang lalu sebelum MRS. Nyeri dirasakan di ubun-ubun, samping kanan-kiri
kepala hingga tengkuk. Pasien juga sering berhalusinasi dan bicara tidak nyambung
sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan penciuman langsung
berkurang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengaku
tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka di kepala. Pasien
mengaku tidak pernah mengalami kejang dan demam sebelumnya.
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat tumor pada keluarga. Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan serupa pada keluarga. Tidak ada pula keluarga dengan gangguan kejiwaan.
Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi, tidak ada riwayat kencing manis,
tidak ada riwayat sakit jantung, tidak ada riwayat perdarahan yang sulit sembuh, tidak
ada riwayat epilepsi.
e. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah menjalani rawat jalan di puskesmas 5 bulan sebelum MRS untuk
mengobati matanya, pernah dirawat di RS Jiwa 3 bulan sebelum MRS, dan pernah
berobat ke poli mata RSUD Provinsi 3 bulan sebelum MRS. Pasien juga pernah
menggunakan suntikan KB selama 1 tahun sebelum kena tumor. Pasien tidak pernah
menggunakan pengobatan radiasi.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit, teratur, kuat angkat
 Frekuensi napas : 20 x/menit, teratur, tipe pernapasan torako-abdominal
 Temperatur axila : 36.9°C
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala
 Kepala : jejas (-), deformitas (-), scar bekas operasi (-)
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya -/-, pupil
midriasis, exophtalmus -/-
 Hidung : deformitas (-), rhinorrhea -/-
 Telinga : otorrhea -/-, battle sign (-)
b. Leher
 Jejas (-), deformitas tulang belakang leher (-), pembesaran KGB (-)
c. Thoraks
  Inspeksi : bentuk dan ukuran thorax normal, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-)
 Palpasi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-), pulmo suara napas
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), jejas (-), pergerakan aktif (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
e. Ekstremitas atas
 Kanan : tremor (-), deformitas (-),pergerakan kurang aktif (-), edema (-), akral
hangat (+)
 Kiri : tremor (-) deformitas (-), pergerakan kurang aktif (-), edema (-), akral
hangat (+)
f. Ekstremitas bawah :
 Kanan : jejas (-), deformitas (-), pergerakan kurang aktif (-), edema (-), akral
hangat (+).
 Kiri : jejas (-), deformitas (-), pergerakan kurang aktif (-), edema (-), akral
hangat (+).
Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4V5M6
Kesadaran : Compos mentis
a. Pemeriksaan Saraf kranialis
 Nervus kranialis I: Anosmia pada hidung sebelah kiri dan kanan
 Nervus kranialis II : Visus OD lp(-) – OS lp(-),
  Nervus kranialis III, IV, VI : Ptosis -/-, retraksi -/-, Posisi bola mata tepat
ditengah, refleks cahaya langsung dan tidak langsung-/-, pupil midriasis,
nystagmus -/-. Pergerakan bola mata tidak diperiksa.
 Nervus kranialis V : motorik dalam batas normal, sensorik dalam batas normal,
reflek kornea +/+, reflek maseter normal
 Nervus kranialis VII : Motorik otot fasialis dalam batas normal. Sensorik tidak
dinilai. Parasimpatik, tidak ada peningkatan produksi air mata
 Nervus kranialis IX, X : uvula di tengah, arkus faringeus simetris, reflex muntah
(+)
 Nervus kranialis XI : motorik m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius
normal
 Nervus kranialis XII : atrofi lidah (-), deviasi lidah saat diam (-), deviasi lidah
saat menjulur (-)
b. Pemeriksaan refleks fisiologis
 Refleks patella : +/+
 Refleks biseps : +/+
 Refleks triseps : +/+
 Refleks tendon achilles : +/+
c. Refleks Patologis
 Babinski : -
 Chaddock : -
 Schaefer : -
 Gordon : -
 Oppenheim : -
 Gonda : -
 Hoffman tromner : -
d. Koordinasi
 Gait : tidak dilakukan
  Tes Romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : normal
 Tes Telunjuk-Hidung : normal
 Tes Tumit lutut : normal
e. Rangsangan meningeal
 Kaku Kuduk : -
 Kernig sign : -
 Brudzinski I : -
 Brudzinski II : -
 Brudzinski III : -
 Brudzinski IV : -
f. Motorik
Motorik Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Pergerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Motorik
Tonus Otot Dbn Dbn Dbn Dbn
Bentuk Otot Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi (-) Atrofi(-)
D. RESUME
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa melihat sejak 9 bulan sebelum MRS.
Pasien tidak bisa melihat total di mata kiri dan kanan. Pasien juga merasakan nyeri
kepala sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu dan memberat sejak 9 bulan yang lalu
sebelum MRS. Nyeri dirasakan di ubun-ubun, samping kanan-kiri kepala hingga
tengkuk. Pasien juga sering berhalusinasi dan sering melantur sejak kurang lebih 8
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan penciuman berkurang.
Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, teratur, kuat angkat,
frekuensi napas 20x/menit, teratur, tipe pernapasan torako-abdominal, suhu 36.9°C.
Tidak didapatkan adanya deformitas pada kepala, refleks cahaya -/-, pupil midriasis,
dengan dilatasi maksimal, visus pasien Visus OD LP(-) – OS LP(-), anosmia pada
hidung kiri dan kanan. Pemeriksaan refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-,
rangsang meningeal (-).
E. ASSESSMENT
Diagnosis klinis : Cefalgia kronis, kebutaan, frontal lobe syndrome, anosmia
Diagnosis topis : Lobus frontalis
Diagnosis etiologis : Neoplasma
F. DIAGNOSIS BANDING
Stroke iskemik
Abses otak
G. PLANNING
1. Diagnostik
- CT-scan kepala
2. Terapi
Bedah - reseksi
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil CT-scan kepala
Kesan CT-Scan:
Tumor solid intracranial lobus frontalis bilateral
Sugestif sinusitis kronis maksilaris dekstra
I. PROGNOSIS
Dubia ad bonam