You are on page 1of 6

B

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG RKA-SKPD 2.2.1
TAHUN ANGGARAN 2012
Urusan Pemerintahan : 1.02. KESEHATAN
Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Program : 1.02.1.02.01.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat (A)
Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.16 Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan (B)
Lokasi Kegiatan : Puskesmas …………….
Jumlah Tahun n-1 :
Jumlah Tahun n :
Jumlah Tahun n+1 :
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program Tersedianya Biaya operasional dan pemeliharaan Puskesmas sesuai kebutuhan
Masukan Jumlah Dana

Keluaran Terlaksananya operasional dan pemeliharaan Puskesmas

Hasil Kegiatan Puskesmas dapat berjalan sesuai harapan
Dasar Pelaksanaan Usulan :
Kelompok Sasaran Kegiatan :
Rincian Anggaran Belanja Langsung
Menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp)
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6=(3x5)
Belanja Jasa Sarana
5 BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.1 Belanja Bahan Pakai Habis Kantor
5.2.2.1.1 Belanja Alat Tulis Kantor
5.2.2.1.3 Belanja Alat Listrik dan elektronik ( lampu pijar, battery )
5.2.2.1.4 Belanja perangko, materai dan benda pos lainnya
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.3 Belanja Jasa Kantor
5.2.2.3.1 Belanja Telepon
5.2.2.3.2 Belanja Air
5.2.2.3.3 Belanja Listrik
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.5 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor
5.2.2.5.1 Belanja Jasa Service
5.2.2.5.2 Belanja Penggantian Suku Cadang
5.2.2.6 Belanja Cetak dan Penggandaan
5.2.2.6.1 Belanja Cetak
5.2.2.6.2 Belanja Penggandaan
5.2.2.11 Belanja Makanan dan Minuman
5.2.2.11.2 Belanja makanan dan minuman rapat
dstnya ( lebih lengkap lihat kode rekening )
5.2.2.15 Belanja Perjalanan Dinas
5.2.2.15.1 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah
5.2.2.15.2 Belanja Perjalanan Dinas luar Daerah

5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.11 Belanja Modal Pengadaan Perlengkapan Kantor
5.2.3.11.2 Belanja Modal Pengadaan Almari
5.2.3.11.5 Belanja Modal Pengadaan White Board
dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan

file:///conversion/tmp/scratch/392456527.xls

14.7 Belanja Modal Pengadaan Piring/Gelas/Mangkok/dll dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan kode rekening ) Belanja Jasa Pelayanan 5.3.2.2.14.13 Belanja Modal Pengadaan Mebeulier 5.Kapitasi RJTP .2.2 Belanja Barang dan Jasa 5.xls .13.3.4 Belanja Modal Pengadaan Printer dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan kode rekening ) 5.3.1 Belanja modal Pengadaan Meja Kerja dstnya ( uraian belanja yang diinginkan sesuai dengan kode rekening ) 5.3.12 Belanja Modal Pengadaan Komputer 5.03.16 Belanja Jasa Administrasi Pelayanan Kesehatan Puskesmas .2.Jasa Pembinaan Dokter Keluarga JOMBANG.Klaim RITP .2.Belanja Jasa Pelayanan dari Retribusi Puskesmas .2.2.2. Keterangan : Tanggal Pembahasan : Catatan Hasil : 1 2 3 Tim Anggaran Pemerintah Daerah No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan 1 2 3 4 5 file:///conversion/tmp/scratch/392456527.2.3.2 Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC 5.2.2.3.14 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Dapur 5.3.12.6 Belanja Modal Pengadaan Rak Piring 5.12. Kode Rekening Uraian Rincian Perhitungan Jumlah (Rp) Volume Satuan Harga Satuan 1 2 3 4 5 6=(3x5) kode rekening ) 5.2.3. 2012 KEPALA PUSKESMAS …….03 Belanja Jasa Kantor 5.Belanja Jasa Pelayanan dari Askes PNS .2.

17 Laboratorium 1.14 Rawat Inap Umum Puskesmas .Jasa Sarana 4.10 Retribusi Pelayanan Pendidikan .17 Ambulance .12 Tindakan / Operasi .02.Jasa Pelayanan .4.01.01.2.1.4 Lain lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 4.12 Pendapatan Kapitasi PT.1.1.Jasa Pembinaan Dokter Keluarga Rencana Pendapatan Per Triwulan Triwulan I : Rp Triwulan II : Rp Triwulan III : Rp Triwulan IV : Rp Jumlah JOMBANG.Jasa Pelayanan .1.01 Retribusi Jasa Umum 4.Jasa Pelayanan .1.01.01.Jasa Sarana 2. Laboratorium Puskesmas .2.Jasa Pelayanan .01.1.Klaim RITP . Laboratorium Kesehatan Lingkungan .1.01 Dinas Kesehatan ( Puskesmas ………….Jasa Pelayanan . .Jasa Sarana 4. A RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Formulir PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG DPA SKPD TAHUN ANGGARAN 2012 1 Urusan Pemerintahan : 1. Dinas Kesehatan Sub Unit Organisasi : 1. 2011 KEPALA PUSKESMAS …….1.2.01.14.01.2. ASKES .Jasa Pelayanan .2. Urusan Wajib Kesehatan Organisasi : 1.1.Jasa Sarana 4.2.14 Penerimaan Lain lain 4.1.Jasa Sarana 4.4.2.1.Kapitasi RJTP .Jasa Sarana 4.2 Hasil Retribusi Daerah 4.Jasa Pelayanan . ) Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Perhitungan Kode Rekening Uraian Tarif / Jumlah (Rp) Volume Satuan Harga 1 2 3 4 5 6=(3x5) 4 Pendapatan 4.11 Administrasi / Karcis Puskesmas .02.01.02.1 Pendapatan Asli Daerah 4.Jasa Sarana 4.

1.02.02. DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PERUBAHAN NOMO SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG Tahun Anggaran 2011 Urusan Pemerintahan : 1.01. DINAS KESEHATAN Program : 1.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan : 1.02.01.16 Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Lokasibelakang Latar Kegiatan : Puskesmas ………. KESEHATAN Organisasi : 1.02. perubahan/dianggrakan dalam : perubahan APBD Perubahan Indikator& Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung Tolok Ukur Kineja Indikator Sebelum Perubahan Setelah perubahan Capaian Program Tersedianya Biaya operasional dan pemeliharaan Puskesmas sesuai sesuai kebutuhan Masukan Keluaran Terlaksananya operasional dan pemeliharaan Puskesmas Hasil Kegiatan Puskesmas dapat berjalan sesuai harapan Kelompok sasaran Kegiatan Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan kerja Perangkat daer Nomor Rekening Uraian Sebelum Perubahan Setelah Per Rincian Perhitungan Rincian Perhitunga Volume Satuan Harga Jumlah Volume 1 2 3 4 5 6=3x5 7 JUMLAH Perubahan Rencana pendapatan Per triwulan Triwulan I Rp - Triwulan II Rp - Triwulan III Rp - Triwulan IV Rp - Jumlah Rp - TIM ANGGARAN PEMERINTAH DAERAH NO NAMA NIP JABATAN .01.02.02.01.1.

1 BANG ng Target kinerja Sebelum Setelah Setelah perubahan Perubahan Perubahan n Satuan kerja Perangkat daerah Setelah Perubahan Tambah/ Keterangan Rincian Perhitungan Kurang Tambah Satuan Harga Jumlah Kurang 8 9 10=7x9 11=10-6 12 0 0 0 - an Jombang. Kepala Puskesmas H JABATAN TANDA TANGAN .2. c NOMOR DPA SKPD Formulir DPA SKPD 2.

belanja modal serta jasa adm. Pengisian nomor rekening urut sesuai urutan di buku/daftar rekening f Jumlahkan seluruh pengeluaran rutin 6 CARA PENGISIAN FORM C Form C adalah RKA Perubahan untuk menampung. jika ada perubahan anggaran pada tahun berjalan a Isikan kegiatan anggaran pendapatan sesuai DPA yang telah disetujui pada kolom sebelum perubahan b Isikan pada kolom sesudah perubahan jika ada atau tidak ada perubahan. Operasi/tindakan adalah pendapatan dari tindakan dan operasi yang dilakukan Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun e. B DAN C 2 FORM A ADALAH RKA PENDAPATAN FORM B ADALAH RKA BELANJA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN FORM C ADALAH RKA PERUBAHAN 3 JUMLAH TOTAL FORM B TIDAK BOLEH MELEBIHI FORM A 4 CARA PENGISIN FORM A SBB: a Isilah PAD puskesmas sesuai dengan potensi yang ada untuk masing masing jenis rekening selama 1 tahun kedepan b Retribusi Pelayanan Pendidikan adalah penerimaan dari tarif pendidikan sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun c Adm karcis adalah pendapatan dari karcis puskesmas selama 1 tahun sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun d. berkurang atau bertambah c Jumlahkan seluruhnya apakah ada selisih tetap. belanja modal yang anggarannya tidak melebihi pendapatan dari jasa sarana c Susun kebutuhan belanja jasa adm pelayanan kesehatan puskesmas yang anggarannya tidak melebihi pendapatan jasa pelayanan d. berkurang atau bertamnbah . Kolom selisih tambah kurang akan menunjukkan anggaran itu tetap.PETUNUK PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN (RKA) TAHUN 2011 1 TERDAPAT 3 FORM RKA YAITU FORM A. Terlebih dahulu perhitungkan pendapatan Puskesmas dari Jasa Pelayanan dan Jasa Sarana b Susun kebutuhan belanja sarana yang meliputi belanja barang dan jasa. Rawat inap adalah pendapatan dari pengelolaan puskesmas rawat inap Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun f Askes adalah pendapatan dari kapitasi Askes g Laboratorium adalah pendapatan dari pelayanan laboratorium puskesmas Sesuai Perda Kab Jombang Nomor 22 Tahun 2010 selama 1 tahun h Jumlahkan seluruh jenis jenis rekening pendapatan puskesmas 5 CARA PENGISIAN FORM B Sesuai dengan namanya form ini adalah RKA yang menampung kegiatan operasional Puskesmas yang meliputi belanja barang dan jasa. pelayanan kesehatan puskesmas a. Isikan nomor rekening yang sesuai dari masing masing jenis pengeluaran diatas ke dalam Form B beserta rincianya selama 1 tahun e.