You are on page 1of 45

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME OBAT,BAHAN MEDIS HABIS PAKAI,PLASTIK & PUYER DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0970 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Obat,Bahan Medis Habis Pakai,Plastik & Puyer pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 3.300,000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS PUYER PAK 10,000 110 1,100,000 - - 110 1,100,000
3 PLASTIK Klip 5 X 8 PAK 10,000 100 1,000,000 - - 100 1,000,000
4 PLASTIK Klip 7 X 10 PAK 5,000 120 600,000 - - 120 600,000

5 PLASTIK KRESEK PAK 8,000 75 600,000 - - 75 600,000

JUMLAH 3,300,000 - 3,300,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................

DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME BELANJA MODAL BARANG DAN PERLENGKAPAN KANTOR DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0980 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Obat,Bahan Medis Habis Pakai,Plastik & Puyer pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 3.300,000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 PAK 110 - - - 110 -
3 PAK 100 - - - 100 -
4 PAK 120 - - - 120 -

5 PAK 75 - - - 75 -

JUMLAH - - -

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................

DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022

com BERITA ACARA STOK OPNAME PERALATAN KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0971 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 .000 5 40. 31 651.000 1 43.100 .2017 ). 2 26. - 15 Kemonceng Bulu Ayam Buah 12.000 .800 - 9 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 42.10. 5 40.puskesmasbongas@yahoo. - 7 Sabun Cuci Tangan Lifebuoy Buah 23. - 12 Kantong Plastik Hitam Sedang Bungkus 26.250 4 85.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 Tisu Kotak Tessa Bungkus 13. - .000 11 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 43. - 2 Tisu Kotak Tessa Bungkus 12. 1 12.800 - 3 Tisu Kotak Tessa Bungkus 13.560.100 .000 .12 .500 . 2 86.000 10 265.000 - 13 Kantong Plastik Hitam Sedang Bungkus 26.000 7 294.000 . 1 43.Sub.200 4 168.000 - 10 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 43.000 4 85.000 2 26.000 .000 1 43.400 2 26.000 .000 .900 .900 . 1 26.100 1 12.000 .800 8 100.400 .000 25 575.000 2 26. Raya Gebangmampang .000 31 651.400 1 43. 2 63. - 14 Keset Lantai Karpet Buah 31.800 2 63. 10 265. - 5 Wipol Botol 21. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.Margamulya No. Tlp.400 . (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .600 8 100. - 8 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 42.900 1 26.000 - 4 Sapu Lidi Buah 8.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 - 6 Wipol Botol 21.800 .800 4 168. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.400 .200 . 25 575.900 .000 7 294.

.000 19 171.000 .800 Mengetahui..000 .... - 18 Sapu Ijuk Buah 28. 20 360.000 ..000 2 48.000 4 48..000 2 36..MARS NIP.000 ...000 1 31..300 .000 19 171..200 211. 19720122 200801 1 002 NIP.200 13 166.. - 33 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 9. - 32 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8.. 4... dr.. - 19 Kamper Bulat Buah 18... Sukenda 3...000 .000 18 324.500 3 25.500 3 25..000 4 32.000 4 32. .. - 35 Tissue Kotak Merk Tessa Buah 12.... Nur.000 20 Pel Nagata Buah 34.100 . Suwayo 2...000 5 121.000 4 348..000 5 140.. Kona'ah 1.500 . 4 136.800 36 Keset Karpet Buah 31...000 4 48. 3 84........ 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1.200 1 8. 19690911 201412 1 001 3. - 30 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8. .000 .000 1 89...000 ..500 3 262..000 1 19. H. - 21 Pel Nagata Buah 34..000 ... NIP.. DR..588.000 1 28.200 1 8... NIP..16 Sampo Mobil 1000 ml Buah 28..200 ..000 ..100 1 34.000 4..100 . - 22 Serok Sampah Plastik Buah 24. - 25 Tempat sampah Besar Buah 87....000 4 348.... Rosyid M..000 JUMLAH .... 19760514 200604 1 022 ....100 1 34..... - 27 Tempat sampah Besar Buah 89... - 26 Tempat sampah Besar Buah 87.200 6 52.800 ..500 3 262.M..000 1 19. - 17 Sapu Ijuk Buah 28.. - 23 Serok Sampah Plastik Buah 24. 19600211 198307 1 001 2.000 ... Indramayu.. - 34 Monceng Rafia Besar Botol 12.800..800 14 179. - 31 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8.. - 29 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8.000 1 31.500 ......000 28 Pengharum Ruangan Botol 19.000 .......200 5 121..000 1 28.800 1 87.400 1 12.000 2 62. - 24 Tempat sampah Besar Buah 87.000 4 136.000 5 140.200 ....000 2 48...000 . 1 89....300 3 84.. .000 .800 1 87.....700 6 52....

000 22 2.662.203.600 - Cholesterol Strip .600 2 149.200 1 750.734 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL Blood lanset 200 56.200 - Easy Touch GCHB Test Meter Unit 750.300.400 2 1.com BERITA ACARA STOK OPNAME BAHAN KIMIA LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0972/ PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 .500 - Alkohol 95% Teknis 20 Liter Botol 289.600 2 149.000 19 2.600 2 303. Raya Gebangmampang .200 1 211.388 100 238. 22. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.299.300 - .puskesmasbongas@yahoo.800 100 238.800 100 238.Sub. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .600 - Gluco DR Tube 121.000 3 Tabung Vacutiner EDTA 3ml Box 2.200 6 1.300 2 94.600 2 303.200 - EDTA 10% ( 100ml ) Botol 291. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.600 - Uric Acid Strip .700 2 112. Tlp.600 2 94.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Bahan Kimia Laboratorium pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.800 - Easy Touch Hb Strip Box 211.300.200 1 211.200 1 750.2017 ).800 2 149.Nesco Box 151.500 1 291.400 2 1.500 1 291.200 1 211.800 2 303.200 1 750.300.200 6 1.300 1 289.700 6 1.700 2 112.350 2 112.300 1 289.700 2 1.300 1 289.12 .400 - Kartu Golongan Darah Pak 47.500 1 291.Nesco Box 216.203.Margamulya No.662.700 - Anti A/B/AB/D Set 601.000 22 2.600 2 94.200 - Aquabidest ( 500ml ) Botol 74.377.203.

527. dr.000 15 3. Sukenda 3.000 9 1.900 - Uric Acid Strip ..750..999 2 581.. Suwayo 2.527.377..964 1 5.. 19760514 200604 1 022 ..700 ACT Diff Pak Kit 2....... NIP....433.433.000 Kartu Golongan Darah Pak 56..000 1 250. 19720122 200801 1 002 NIP.. Kona'ah 1..... 1 JUMLAH 22...000 2 86.....470 1 2.002 1 200. DR...MARS NIP...Ziehl Neesen ( 3X100ml) Set 383.470 1 2.964 .998 - Easy Touch Hb Strip Box 200.000 4 Tabung Vacutiner EDTA 3ml Box 290.350 2 112.Nesco Box 250...002 ......350. ....750. Rosyid M......350...900 1 383......350.964 1 5..000 - White Tip Bungkus 250.000 11 2......998 2 581...000 9 1..900 1 383.000 1 250... 19690911 201412 1 001 3..002 1 200.298 Mengetahui...853.734 22.000 15 3.433.600 2 94..527..998 2 581. NIP..700 2 112.000 9 1........000 2 86.. 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1. Nur..734 12. 19600211 198307 1 001 2..470 .Nesco Box 150.. ... H.. 1 Blood lanset 200 Box 47......M.. 1 ACT Rinse Shutdown Diluent Kit 5.377...750.000 2 86..700 2 112.000 1 250.. Indramayu. ....600 2 94.....000 - Cholesterol Strip ....600 - Blood lanset 200 Box 43....900 1 383..300 2 94...

puskesmasbongas@yahoo. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email . PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS gmampang .2017 ).12 . Tlp.Margamulya No. yang bertanda tangan dibawah ini : STOK AKHIR 2017 JUMLAH - - - 363.com BERITA ACARA AME BAHAN KIMIA LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0972/ PKM / 2017 30 .000 - - - - - - - - .

.....000...........000 - 200.. ......964 9..527.......433..470 5.524. .002 - - - - 2. - - 1......436 Indramayu.. 30 Desember 2017 2......

Margamulya No. - 2 Lembar Isi Dokter Rim 100.000 1 100.000 . Tlp.000 2 200.000 1 100.000 3 300. - . - 6 Register Rawat Jalan Lansia Rim 100.000 2 200.000 30 900. - 4 Blanko Asuhan Keperawatan Rim 100.000 1 100.2017 ).000 2 200.000 2 200.puskesmasbongas@yahoo.com BERITA ACARA STOK OPNAME CETAK DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0973 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 . - 3 Blanko Formulir Pendaftaran Rim 100. - 3 Blanko Rekam Medis Rawat Jalan Rim 100.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 Lembar Isi Perawat Rim 100.000 3 300.000 2 200.000 .000 30 900. - 4 Buku Kegiatan Harian Karyawan Buah 30.000 3 300. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .000 30 900.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Cetak pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 2 200.000 1 100.000 1 100.000 2 200.000 .000 . Raya Gebangmampang .3.000 . yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.000 2 200.000 .000 1 100. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 .000 2 200.Sub.000 3 300.600. - 5 Register Rawat Jalan Rim 100.000 .000 3 300.000 3 300.12 .

000 . 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1.. 19720122 200801 1 002 NIP..000 3 300.600.000 ....000 1 100....... 5 Resep Obat Rim 100..000 2 200..000 1 100.. 19600211 198307 1 001 2.... - JUMLAH 3....000 2 200... .. Kona'ah 1..000 2 200....... Rosyid M... .000 2 200..M. dr...000 1 100.... Sukenda 3. Nur.000 - Mengetahui.......000 .........000 3 300.000 1 100..600. ... 19690911 201412 1 001 3..000 1 100.. - 11 Kartu TT Buah 500 600 300.MARS NIP........... - 8 Pendaftaran Pasien Rim 100.600. - 7 Catatan Perkembangan Rim 100. Suwayo 2.... NIP.000 1 100...000 600 300..000 600 300. 19760514 200604 1 022 ..000 3.000 1 100...000 1 100. - 6 Format MTBS Rim 100.000 ......000 1 100....... DR.000 .... H.000 3 300.....000 3..000 2 200. - 10 Rekam Medik Rim 100.000 2 200...000 ... - 9 Kartu Pasien dan Kartu Status Pasien Rim 100...... Indramayu...000 . NIP.....

.000 4 240.000 36 5...000 37 2. Indramayu... NIP. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 Mengetahui..000 35 2.000 36 5.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 Isi Tabung Oksigen Besar Tabung 151.875. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka........445.000 4 600.000 4 600...000 3 Isi Tabung Oksigen Kecil Tabung 70..... Kona'ah 1.. 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1..450.. ...000 4 Isi Tabung Oksigen Kecil Tabung 60.000 140. .445.....875..... - JUMLAH 8.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Isi Tabung Oksigen pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp....000 8.000 37 2. - 2 Isi Tabung Oksigen Besar Tabung 150.000 .....000 ...445...com BERITA ACARA STOK OPNAME BELANJA MATERAI DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0974 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 . Raya Gebangmampang .. 19600211 198307 2 001 2...000 4 240.590.Margamulya No..735.2017 )..250 36 5......000 4 600..... ...puskesmasbongas@yahoo. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email . Suwayo 2. Tlp.... 8....000 8.....000 4 240...590.Sub..12 ..875..000 2 140.

.. Nur... Sukenda 3..... NIP.. Rosyid M.. H....M.. ... 19760514 200604 1 022 ........... dr..MARS NIP.DR...... 19720122 200801 1 002 NIP.. 19690911 201412 1 001 3....

NIP. Suwayo 2....Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Materai pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.... 19760514 200604 1 022 .1..000 150 450.. H.000 105..12 .000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 MATERAI 3000 BUAH 3.000 JUMLAH 1. Raya Gebangmampang ....MARS NIP... DR.. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 15 45...com BERITA ACARA STOK OPNAME BELANJA MATERAI DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0975 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 ...M.000 135 405...368...2017). Kona'ah 1.... dr...000 1.000 2 MATERAI 6000 BUAH 6... yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka... (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email ..Margamulya No............263.368.. Rosyid M................. ...Sub... 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1..000 153 918....... ..... 19720122 200801 1 002 NIP. 19690911 201412 1 001 3.......... .000 Mengetahui. Nur.000 150 450..000 10 60....000 1. 19600211 198307 2 001 2...... Indramayu.000 153 918....puskesmasbongas@yahoo...... Sukenda 3.. Tlp.. NIP...368.000 143 858.....

.....800. 19690911 201412 1 001 3..... ...000 102 408.800.....000 102 408.392...000 69...com BERITA ACARA STOK OPNAME BLANJA PENGGANDAAN DAN PENJILIDAN DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0976 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 ...Margamulya No.... Rosyid M.puskesmasbongas@yahoo.. DR.000 ...Sub....... 19720122 200801 1 002 NIP.. - 3 jilid buku 4.... Raya Gebangmampang ....12 ..... Indramayu. Kona'ah 1.......10..000 - Mengetahui. Tlp..000 .. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .MARS NIP.......... - JUMLAH 10...000 69... 19600211 198307 1 001 2.......000 102 408....Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Penggandaan & Penjilidan pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. ....M.. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN Jln.....800.. Nur........ H... Suwayo 2.392..000 10.000 10..280 10. ... NIP... dr.280 10.. 30 Januari 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1.800....280 10.2017)..392...... .. Sukenda 3.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 photo copy lembar 150 69.

19760514 200604 1 022 .NIP.

000 .. - ...000 10 1... 19600211 198307 1 001 2.520.000 1. 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1.00 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 Premium Paket 131.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas ( BBM ) pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.Margamulya No.000 1 173.puskesmasbongas@yahoo.......... - JUMLAH 1.... Suwayo 2. ..000 .000 10 1. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email . . Indramayu.. - 2 Premium Paket 173.. Tlp.. NIP...com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK ( BBM ) DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0977 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 .. ......824.520.1.000 Mengetahui... ... ...000 1 173...000 .520.Sub... Kona'ah 1....824....12 . yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka..000 1 173..824. Raya Gebangmampang ... PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln......000 1 131...2017 )... - 3 Premium Paket 152. - .........000 1 131.....000 10 1..000 1 131...000..

...DR........ Sukenda 3...... Nur..... Rosyid M... 19760514 200604 1 022 .. H..M........ . dr. NIP.. 19690911 201412 1 001 3......MARS NIP. 19720122 200801 1 002 NIP.

.

000 30 1.000 10 40.000 9 Ball Poin / Isi .107 Konko BUAH 11.000 4 24.500 .000 8 1.000 .500 13 214.000 8 1.200 2 9.000 .440. Tlp.560.000 2 KERTAS .000 3 33.000 53 212.800.000 50 300.12 .2017 ).000 12 420.500 13 214.Canon PAK 225.000 3 33.400 7 114.000 4 20.000 4 20. Tinta Printer.000 4 20. - . (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .000 10 40.800 7 114.10.800. - 5 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.000 .000 .Top Prestige BUAH 4.Sub.000 .000 50 300. - 10 Pensil .000 20 620. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.800.200.000 . Catridge.puskesmasbongas@yahoo. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln. - 4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.800 .000 6 240.000 36 1. - 6 Amplop EV Sinar Dunia PAK 31.000 36 1.Margamulya No.200 2 9. Toner .Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19720122 200801 1 002 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 20 620.440. - 8 Buku Kwitansi BUAH 6.000 52 208.200 .2B PAK 4. - 3 Pita/Ribon. - 11 Pensil .000 1 4. 70 gram RIM 40.2B PAK 5.500 13 214.000 12 420.000 46 276.800 7 114.000 12 420. Raya Gebangmampang .000 20 400.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS .Pilot Boliner PAK 4.600 2 9.HVS ef.000 10 40. - 7 Buku Folio BUAH 20.000 20 400. - 12 Ballpoin / Isi .HVS Kwarto 80 gram RIM 35.000 8 1.000 13 Binder Clip .000 3 33.000 20 400.com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA JKN DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0978 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 .000 .000 20 620.000 53 212.

000 37 148. Sukenda 3.200.000 ...000 3 6..Bindex PAK 4.208.Bindex PAK 23..000 .000 3 66... - 17 Ordner . - 19 Map Durabel ( Plastik ) BUAH 6. - 25 Kalkulator .000 1 140.. - 28 Tinta Stempel Merk : Daito TUBE 12..000 9 9.. - 16 Binder Clip ..000 21 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2... Kona'ah 1..000 .000 5 85.000 3 66. Suwayo 2.000 37 148.. 19690911 201412 1 001 3.560...220.000 10..... Indramayu.000 1 12.000 .000 ..000 Mengetahui....000 13 52.. NIP..260 Kenko DUS 32. - 18 Ordner .000 1 12..000 1 17. 19720122 200801 1 002 NIP..Isi Hekeneces Kenko No..000 ..000 ..... Toner ...M.200.Stop Map Folio BUAH 1. 19760514 200604 1 022 .....000 9 540. DR.000 10 230..000 281.. 3 PAK 22.....200.000 1 12..155 Kenko BUAH 17.000 .000 9 540.000 13 52...000 10 10... - 26 Hecter / Isi / Remover .500 3 40. Nur.000 1 140.000 10 230.. - 29 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60..500 .000 10 230. - 22 Map Snelheckter BUAH 2..000 370 2.000 3 6..000 .. Catridge....000 13 52..MARS NIP.000 37 148. - 27 Hekneces Kenko No. - 24 Bak Stempel Joyko BUAH 12.000 1 17.000 1 12.500 3 40.... H.000 1 140.000 5 85..000 3 96. NIP.000 9 540.....000 370 2.000 2 12.000 20 1... dr.000 . 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1..000 20 Dokumen File ..000 20 1.000 .000 1 12. ...000 .. 3 BUAH 4.000 31 62.000 .000 1 17... - 15 Binder Clip .000 1 12.220. - 23 Bak Stempel Hero Besar BUAH 13..000 1 1.Refil Chroma BUAH 60.000 3 6.14 Binder Clip ........ 19600211 198307 1 001 2.000 3 96.....000 10.....000 3 66. .560...000 31 62..000 31 62. - 30 Pita/Ribon.000 3 96.. Tinta Printer..500 3 40.000 ....000 368 2..000 5 85.. ..260 Kenko DUS 17.. - Ink Botol Warna ( Canon ) JUMLAH 10...000 20 1.. Rosyid M..279..000 10 10.Citizen 12 Digit BUAH 140.

.

DR.200 .600 2 15.000 1 60.... 19810514 200801 2 008 NIP. Sukeni 2.....com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA BOK DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 440 / 0979 / PKM / 2017 Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 ....12 ...00 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS .HVS A4 70 gram gram RIM 48... - 5 File Model Transparan PAK 6.000 2 12. . NIP.Bag TU NIP 19600211 198307 1 001 2 Hj. 19690911 201412 1 001 3.. . - 6 Isi Hekneces No. - JUMLAH 519....000 ..000 . 10 PAK 4...puskesmasbongas@yahoo......000 2 36.. dr.000 .. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .000 1 60.. - 8 Dokumen File ......000 4 16. H.. Indramayu....000 2 96.000 2 12. Rosyid M. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 ....Margamulya No.....200 519... 70 gram RIM 48..200 2 15... - 7 Buku Kwitansi BUAH 6.. Sukenda 3.200 2 15.200 Mengetahui...519..Stop Map Folio BUAH 900 20 18..000 20 120... Sukeni : Bendahara BOK NIP 19810514 200801 2 008 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja BOK pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 2 12...000 4 16. 10 BUAH 18.000 20 120.... Tlp.M..000 1 48.000 2 98. - 2 KERTAS . ..Bic dua Warna BUAH 7...000 .000 2 98.. Nur.. Hj... 19600211 198307 1 001 2.000 ......000 1 60. - 3 Tinta Printer Canon Warna PAK 60..Sub..000 20 18....000 2 96..000 .....000 20 120..000 2 96......000 20 18..000 1 48.000 1 48.200. 30 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1.000 2 36.000 4 16..000 . - 4 Tinta Printer Canon Hitam PAK 49... Raya Gebangmampang ..200 519...000 .000 2 36.000 2 98.HVS ef. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka..... ... Kona'ah 1..2017 )..MARS NIP. - 9 Hecneces No..... - 10 Ballpoin / Isi .

NIP. 19760514 200604 1 022 .

.

000 7 Buku Kwitansi BUAH 6.000 √ 5 200.000 30 120.000 12 72.000 5 Amplop EV Sinar Dunia PAK 31.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AKHIR Triwulan IV STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017 VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS .000 5 200.640.500 .HVS Kwarto 80 gram RIM 35.000 Dokumen File .000 1 35.09 . PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 1 1.000 .Top Prestige BUAH 4. .000 1 1.000 √ 4 66.000 9 Binder Clip . 70 gram RIM 40.000 4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.000 8 Ballpoin / Isi .HVS ef.000 3 Pita/Ribon.000 6 Buku Folio BUAH 20.000 27 162.Bag TU NIP 19691212 199503 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19600211 198307 1 001 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN III pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 60 360. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .Sub. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.000 √ 1 225.Bindex PAK 4.000 √ 37 148.Canon PAK 225.000 10 200.000 √ 3 105. Tinta Printer.000 . 1 225. 37 148.000 15 60.com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN IV DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 028 / 0181 / III /PKM / 2017 Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 29 .Margamulya No. .puskesmasbongas@yahoo.000 2 40.000 1 40. 4 66.000 30 120.000 . - 10 Ordner .000 .2017 ).000 3 105.2.000 2 KERTAS . Tlp.000 1 1.000 3 93. Catridge.000 √ 60 360. Toner .000 2 62.260 Kenko BUAH 32.000 11 Map Durabel ( Plastik ) BUAH 6.000 30 180.000 3 93.Stop Map Folio BUAH 1.000 10 200.000 27 162. Raya Gebangmampang .

19690911 201412 1 001 3. Rosyid M......000 Botol Warna ( Canon ) JUMLAH 880....000 5 10.. Kona'ah 1. .... 19600211 198307 1 001 2... Toner .... Tinta Printer.M... 19760514 200604 1 022 . 31 Desember 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1..640.000 - Pita/Ribon.. Catridge... NIP. Indramayu.. ..000 7 420......Citizen 12 Digit BUAH 140................ . DR..000 - 14 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60.....000 20 40..000 2 120..... Nur...... dr............. NIP..............000 1 140..000 4 240...000 6 360. H..12 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2.000 - Mengetahui.Refil Chroma 15 Ink BUAH 60.. Sukenda 3.......000 2 120. 19720122 200801 1 002 NIP.000 2. Suwayo 2..MARS NIP..000 - 13 Kalkulator .....000 1 140.........

4 10.560.000 0 .

. Indramayu.SIDAMULYA.. 1 5. ...000 .. 19670416 198703 1 001 NIP.. RAYA KRASAK .03 . Sutrisno. . .......PLASTIK & PULVUS DI UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA TRIWULAN I ( SATU ) TAHUN 2016 NOMOR : 028 / 098........ 6 60....Plastik & Pulvus pada UPTD Puskesmas Sidamulya Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. H.000 ..000 5 50. 715... Sutrisno. ..BAHAN MEDIS HABIS PAKAI..000 ....000 - Mengetahui.. 19691212 199503 1 001 2.000 . H.E / III /PKM / 2016 Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 31 .... Am. - JUMLAH 715..000 75 600. - 4 PLASTIK 7 X 10 PAK 5.. 5 50. SKM 1.................000 . - 5 PLASTIK KRESEK PAK 8.....Bag TU NIP 19691212 199503 1 001 2 H.... SKM NIP.Kep 2. SKM : Ka. Syahroni....000 ...000 1 5.. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 H.. Acep Komaryadi.BONGAS ...000 ... Syahroni.2016 ).Sub....INDAMAYU. .000 .. ..KAB... KODE POS 45255 BERITA ACARA STOK OPNAME OBAT.... Am... NIP. 31 Maret 2016 Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya 1..000 .. . KEC........... 19670416 198703 1 001 3.Kep : Bendahara JKN NIP 19670416 198703 1 001 3 Aswadi Safar : Pengurus Barang NIP 19850209 201408 1 001 Telah melaksanakan Stok Opname Obat.... Aswadi Safar 3..........0 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL TRIWULAN I 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR TRIWULAN I 2016 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS PUYER PAK 10. 75 600.Bahan Medis Habis Pakai... - 3 PLASTIK 5 X 8 PAK 10.000 6 60.. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA JL...

19850209 201408 1 001 NIHIL . NIP.

500 . 9 9.000 2 KERTAS .000 4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.500 3 49.500 . 1 12.000 3 66.000 1 17. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email . 15 600. 1 17.Margamulya No.000 12 Binder Clip .000 .puskesmasbongas@yahoo.000 .000 11 Binder Clip .000 9 9. 2 34.500 3 40. 3 66.000 9 Bak Stempel Hero Besar BUAH 13.000 7 42.000 8 Dokumen File . 45 270. 7 42.000 .HVS Kwarto 80 gram RIM 35.000 45 270.03 .000 13 Binder Clip .000 .155 Kenko BUAH 17.com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN I DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 028 / 0179 / III /PKM / 2017 Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 31 .Stop Map Folio BUAH 1.000 .2017 ).Sub.000 3 Pita/Ribon.000 . Tlp.000 . 3 40.000 .2.500 5 Map Durabel ( Plastik ) PAK 6. 70 gram RIM 40.000 .107 Konko BUAH 11.000 1 12. 3 PAK 22.000 15 600.000 .000 2 34. 3 105.640. 3 675.260 Kenko BUAH 17. Catridge.000 3 675.000 3 33.Bag TU NIP 19691212 199503 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19600211 198307 1 001 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN I pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln.000 . Tinta Printer.HVS ef.000 .000 7 Buku Kwitansi BUAH 6. Raya Gebangmampang .000 3 105.Canon PAK 225.000 6 Hekneces Kenko No. 3 33.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AKHIR Triwulan I STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017 VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS . yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka. 3 49. Toner .500 10 Bak Stempel Joyko BUAH 12.

.. .M.640...... 2..000 20 Ballpoin / Isi ..000 2 40....000 .....000 4 20.....Bindex PAK 23.... 19600211 198307 1 001 2...000 .. Nur.... 19720122 200801 1 002 NIP. Kona'ah 1. 31 Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1. 10 40..000 16 Map Snelheckter BUAH 2.000 23 Buku Folio Isi 100 BUAH 20.000 21 Ball Poin / Isi ... 1 32. 3 69.. 19690911 201412 1 001 3.000 18 Hecter / Isi / Remover ... 3 6..000 17 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2.MARS NIP... 7 28.260 Kenko BUAH 32. 19760514 200604 1 022 .. 3 BUAH 4... DR. Rosyid M. Indramayu.000 22 Binder Clip ......... Sukenda 3. . dr.2B PAK 5. 6 360.000 .. NIP....Top Prestige BUAH 4.000 40..000 19 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60..Isi Hekeneces Kenko No.....000 ...000 Mengetahui..000 3 69..14 Ordner .. ..000 ..000 ........ H..Pilot Boliner BUAH 4.. 6 12........000 . 4 20...000 . 2 40......000 .....000 .000 15 Pensil .000 - JUMLAH ....... 20 80....... Suwayo 2. NIP......

.

11 440.000 5 Ordner .000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR Triwulan I 2017 NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS .Bag TU NIP 19691212 199503 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19600211 198307 1 001 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN II pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.06 . Tlp.com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN II DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 028 / 0180 / III /PKM / 2017 Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 30 .000 9 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60.000 .500 .Bindex PAK 23.000 .000 7 Pita/Ribon. 3 180. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.000 .puskesmasbongas@yahoo.000 4 Map Durabel ( Plastik ) 6.Canon 225.000 . Tinta Printer.Top Prestige 4.000 .Refil Chroma BUAH 60. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .000 145 870. 3 12.000 2 160.000 11 440.Sub. 1 23. 6 99.000 3 105.640. 145 870.000 .HVS Kwarto 80 gram RIM 35.000 6 Ballpoin / Isi . Toner .000 3 12.000 10 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.000 .000 10 310. Toner .000 .2.HVS ef.000 12 Buku Folio Isi 100 BUAH 20.000 1 23.000 . 1 225. Catridge. - Ink Botol Warna ( Canon ) 8 Buku Kwitansi BUAH 6. Tinta Printer.000 6 36. Raya Gebangmampang . 70 gram RIM 40.Margamulya No. 6 36.000 2 KERTAS .000 11 Pita/Ribon. 3 105.000 3 Amplop EV 90 Pps Sinar Dunia 31.2017 ).000 .000 6 . PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln. 8 160.000 3 180. Catridge.

000 1.........MARS NIP.. dr..000 Mengetahui.000 160..640...... Kona'ah 1............M.... . - - - - JUMLAH ............ H... Rosyid M.. 19760514 200604 1 022 . ............. 19720122 200801 1 002 NIP.... Sukenda 3... ....... 19600211 198307 1 001 2.. NIP......... Indramayu.. 31 Maret 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1....... NIP.... 2..... DR..486........ Nur...... 19690911 201412 1 001 3.. Suwayo 2.......

Isi Hekeneces Kenko No.Canon PAK 225.000 6 Map Durabel ( Plastik ) PAK 6. Toner .Margamulya No.000 dengan perincian sebagai berikut : STOK AKHIR Triwulan III STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017 VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH 1 KERTAS .2017 ).000 3 Pita/Ribon.000 7 217. 10 60.800 5 Amplop EV 90 Pps Sinar Dunia 31. 120 720.000 3 51.000 .000 3 675.600 .000 .200 2 9. 3 BUAH 4.puskesmasbongas@yahoo.260 Kenko BUAH 32. 3 51.000 .000 .000 3 105.000 5 200. 2 64.Bindex PAK 23.000 10 Ordner .400 .000 5 10.000 .000 .000 10 60.2.200 12 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2.Sub.155 Kenko BUAH 17. Raya Gebangmampang . 2 9. 5 200.000 . PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BONGAS Jln. Tinta Printer.000 4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16.09 .HVS Kwarto 80 gram RIM 35.000 7 217. 3 105. 5 10.000 11 Pensil .Bag TU NIP 19691212 199503 1 001 2 Suwayo : Bendahara JKN NIP 19600211 198307 1 001 3 Sukenda : Pengurus Barang NIP 19760514 200604 1 022 Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN III pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.000 .000 . Tlp. 3 675.000 .000 13 Hecter / Isi / Remover .HVS ef. yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Kona'ah : Ka.000 120 720.2B PAK 4. 6 24.640. Catridge. 70 gram RIM 40.000 . 7 114.800 7 114.000 7 Buku Kwitansi BUAH 6. 6 138.000 2 KERTAS .000 9 Binder Clip .com BERITA ACARA STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN III DI UPTD PUSKESMAS BONGAS TAHUN 2017 NOMOR : 028 / 0181 / III /PKM / 2017 Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 29 .000 6 138.000 2 64.000 6 24. (0234) 611290 Kode Pos 45255 Email .000 8 Binder Clip .

...000 . 2.... 2.... Nur......MARS NIP... Rosyid M........ Indramayu........ . 19690911 201412 1 001 3.. 19760514 200604 1 022 ..000 .......... Sukenda 3. NIP....000 1 12..M......000 1 12.........................14 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60.. dr. 19720122 200801 1 002 NIP... DR.640...000 4 240... 19600211 198307 1 001 2..000 Mengetahui. Kona'ah 1.000 JUMLAH ............ 4 240.. . 29 September 2017 Kepala UPTD Puskesmas Bongas 1... H.. Suwayo 2.....000 15 Tinta Stempel Merk : Daito TUBE 12.. NIP.. ....640.....

.

ASAL TAHUN/ TANGGAL NILAI PEROLEHAN NO NAMA BARANG STATUS BAHAN HARGA SATUAN VOLUME SATUAN KONDISI URAIAN NO. PENGADAAN PERALATAN DAN MESIN UPTD PUSKESMAS BONGAS PERIODE : BULAN JANUARI s/d DESMBER 2017 NO. 31 Maret 2016 Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya Pengurus Barang ACEP KOMARYADI. PEROLEHAN PEROLEHAN (Rp) NO POLISI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Mengetahui Sidamulya. 19670416 198703 1 001 NIP. SKM ASWADI SAFAR NIP. PABRIK. 19850209 201408 1 001 . SPESIFIKASI / SERTIFIKAT.

DAN MESIN UPTD PUSKESMAS BONGAS AN JANUARI s/d DESMBER 2017 .

PABRIK STATUS BAHAN PEROLEHAN URUT URAIAN NO.SERTIFIKA ASAL / NAMA BARANG T NO. KARTU INVENTARIS BARANG PERALATAN DAN PUSKESMAS SIDAMULYA PERIODE JANUARI s/d DESEMBER 2 NO SPESIFIKASI / NO.POLISI 1 Laptop Accer One 14 JKN 2015 2 Note book Accer One 10 JKN 2015 3 Tensi AR JKN 2015 4 Stetoscope JKN 2015 5 Multi Check nesco JKN 2015 6 Micro pipet nesco JKN 2015 7 Partus set JKN 2015 8 Speaker aktif simbadda JKN 2015 9 Heacthing set JKN 2015 10 mesin absensi solution JKN 2015 11 Laptop Accer One 14 JKN 2015 12 printer epson L210 JKN 2015 13 minor set JKN 2015 14 speculum hidung JKN 2015 15 komputer hp JKN 2015 16 Flashdish kingstone 16 gb JKN 2015 17 sterilisator corona JKN 2015 18 man set JKN 2015 19 baby scale one med JKN 2015 20 food model JKN 2015 21 alat ukur tinggi badan JKN 2015 22 PHN kit JKN 2015 23 stetoscope abn JKN 2015 .

Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya ACEP KOMARYADI.24 tensi air raksa JKN 2015 25 garpu tala 4 JKN 2015 26 reflex hammer JKN 2015 27 thermometer omron JKN 2015 28 pen light JKN 2015 29 timbangan digital camry JKN 2015 30 medline JKN 2015 31 alat tes hb family dr JKN 2015 32 pincet anatomis 14cm JKN 2015 33 pincet cirurgis 14cm JKN 2015 34 kom lokal 6cm JKN 2015 35 kom + tutup 12cm JKN 2015 36 bak instrumen JKN 2015 37 gunting verban JKN 2015 38 gunting jaringan JKN 2015 39 gunting mata JKN 2015 40 pean lurus 14cm JKN 2015 41 nirbeken 20cm JKN 2015 42 sterobac JKN 2015 43 tongoue spatel JKN 2015 44 contrifuge nesco JKN 2015 45 micropipet nesco JKN 2015 46 bilik hitung JKN 2015 47 tabung reaksi 16x16 JKN 2015 48 tabung reaksi 10x10 JKN 2015 Mengetahui. 19670416 198703 1 001 . SKM NIP.

000 JUMLAH 7.005.541.000 11 .2015 1 Unit baik 345.05 .2015 4 Unit baik 225.000 23 .03 .2015 1 Unit baik 215.000 11 .000 06 .000 350.2015 1 Unit baik 2.000 JUMLAH 1.10 .000 10.000 13 .03 .600 20 .2015 1 Unit baik 2.000 13 .000 JUMLAH 407.2015 1 Unit baik 810.000 290.686.000 407.2015 5 Unit baik 100.034.000 105.000 20 .000 JUMLAH 10.06 .000 JUMLAH 2.03 .000 23 .805.12 .2015 1 Unit baik 4.000.600 08 .000 345. Rp ) + PAJAK PEROLEHAN 13 .000 5.2015 1 Unit baik 2.000 09 .328.2015 3 Unit baik 35.360 3.08 .600.000 11 .540 7.050.2015 2 Unit baik 4.2015 1 Unit baik 350.000 900.000 100.084.000.2015 2 Unit baik 100.2015 1 Unit baik 4.000 11 .05 .000 .000 13 .000 540.2015 2 Unit baik 195.000 2.000 20 .000.2015 1 Unit baik 100.000.2015 1 Unit baik 550.2015 1 Unit baik 985.000 605.03 .179 2.04 .000 660.000 JUMLAH 1.000 5.000 09 .495.ANG PERALATAN DAN MESIN ( KIB B ) ESMAS SIDAMULYA UARI s/d DESEMBER 2015 TAHUN / TANGGAL VOLUME SATUAN KONDISI HARGA SATUAN NILAI(PEROLEHAN KET.000 07 .2015 1 Unit baik 290.000 11 .2015 1 Unit baik 6.000 JUMLAH 15.2015 1 Unit baik 407.000 14 .000.500.10 .12 .08 .09 .010.06 .08 .440.04 .06 .500.06 .07 .2015 3 Unit baik 220.500.04 .000 390.990.000 14 .000 JUMLAH 3.2015 1 Unit baik 540.454 1.000 14 .000 200.06 .000.000 08 .

000 23 .000 23 .000 23 .000 23 .2015 1 Unit baik 700.000 23 .2015 30 Unit baik 3.12 .12 .000 23 .500 23 .000 23 .000 23 .2015 1 Unit baik 25.000 23 .12 .500 4.23 .2015 1 Unit baik 55.2015 1 Unit baik 60.2015 1 Unit baik 12.000 5.000 23 .2015 1 Unit baik 25.000 23 .12 .000 23 .12 .12 .12 .500 23 .500 23 .800 23 .2015 1 Unit baik 14.2015 1 Unit baik 1.2015 1 Unit baik 30.700.2015 1 Unit baik 500.000 23 .2015 1 Unit baik 60.768.12 .12 .12 .000 23 .000. 31 Januari 2016 Pengurus Barang ASWADI SAFAR NIP.12 .12 .000 23 .2015 1 Unit baik 25.12 .2015 1 Unit baik 25.500 JUMLAH 4.500 JUMLAH TOTAL BELANJA MODAL 51.2015 1 Unit baik 12.2015 4 Unit baik 660.12 .874.12 .500 23 .2015 1 Unit baik 27.2015 1 Unit baik 20.180 23 .180 JUMLAH 5.12 .000 23 .12 .2015 1 Unit baik 21.280 Sidamulya.12 .12 .2015 1 Unit baik 82.2015 1 Unit baik 230.2015 1 Unit baik 86.000 23 .000 23 .12 . 19850209 201408 1 001 .2015 1 Unit baik 27.2015 1 Unit baik 2.12 .12 .724.12 .768.724.12 .12 .2015 30 Unit baik 1.