You are on page 1of 1

DATA SASARAN BALITA

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Cara Ukur ASI IMD Vit A Ada Buku
Vit A Ags
ANAK TANGGAL BBL Nama Orang No.HP Tgl BB TB 1= Eksklusif 1= YA Feb KIA
No NIK NAMA ANAK L/P NIK Ortu ALAMAT RT RW 1= YA
KE LAHIR (Kg) Tua Orang Tua Pengukuran (Kg) (cm) Telentang 1= YA 2= Tidak 1= YA 1=YA
2= Tidak
2= Berdiri 2= Tidak 2= Tidak 2=Tidak