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Raffán Sanabria, Fernando; Ramírez P, Francisco J.; Cuervo, Juan Andrés; Sánchez
Marín, Lina F

Tromboelastografía
Revista Colombiana de Anestesiología, vol. 33, núm. 3, 2005, pp. 181-186
Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación
Colombia

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Reanimación
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muestreo. tromboelastografía. sampling. This technology will take an important role in our County as the different institutions began having access to this area. ojalá en tiempo real y altamente confiable. pero dichos exámenes no son dos a la transfusión inapropiada de dichos productos. Sánchez Marín**** RESUMEN El propósito de este artículo de revisión. análisis of its results and posible aplications in the different medical fields. MD*. asistien. análisis de los resultados y posibles aplicaciones en los diferentes campos de la medicina. es orientar a sus lectores en el campo correspondiente a la tromboelastografía. SUMMARY The purpose of this review article is to show the readers that tromboelastógram is an adyuvant tool in the perioperative evaluation and management of the patient with coagulation disorders. Día a día los ban- tades tanto en la interpretación como en manejo. para sur- Existen actualmente muchos exámenes sofistica. control. para tomar decisiones efectivas. se hace indispensable información vo. En salas de cirugía frente a un paciente sangra- cuada el proceso de coagulación de un paciente. Palabras claves: Trastornos de coagulación. Col. An emphasis is made on the physics bases. Ramírez P. Francisco J. Colombia **** Bacterióloga. Jefe de Transplantes Fundación Santa Fé de Bogotá. con trastornos de la coagulación. * Anestesiólogo Intensivista. presenta con frecuencia para el clínico dificul. Juan Andrés Cuervo MD***. La disponibilidad de determinar de manera ade. Tromboelastografía 33: 181. control. oportuna. ratura ha venido reforzando los problemas asocia- do en el diagnóstico. Rev. cos de sangre se encuentran en aprietos. Colombia *** Residente Anestesiología 3er Año. INTRODUCCIÓN prácticos ni fácilmente disponibles cuando se hace necesarios de manera urgente. como una herramienta más en la evaluación y manejo perioperatorio del paciente. en la medida en que las diferentes instituciones empiecen a tener acceso a ella. hemóstatico. haciendo énfasis en sus bases físicas. tromboelastography. Microbióloga Recibido: Agosto 1 de 2005 Aceptado para publicación: Septiembre de 2005 181 . tir productos sanguíneos y al mismo tiempo la lite- dos para determinar la falla hemostástica. Lina F. Profesor Asociado Universidad del Bosque. Anest. Colombia ** Anestesiólogo Intensivista Fundación Santa Fé de Bogotá. Key words: Coagulation disorders. do con cambios rápidos y complejos en el sistema tanto en salas de cirugía como en cuidado intensi. 2005 ARTÍCULO DE REVISIÓN Tromboelastografía Fernando Raffán Sanabria MD*. Esta tecnología irá tomando acogida en nuestro país.

fibrina. conectado a coágulo. el cual posee dos cana. a su vez. Este tiempo se puede acortar cuando hay un computador de escritorio previamente alimen. F. va de la reversión de los agentes anticoagulantes. a medida que la ción. es decir.. También puede aplicarse como una medida objeti- documentando así las distintas etapas de la coagu. es decir. aumento en la función plaquetaria. evalúa el tiempo de formación del les de trabajo y se encuentra. Ramírez F. empleando una cubeta o copa en donde se depositan 0. ganando uso clínico solamente a mediados de los años 80. pone de manifiesto los prin- cipios. la interpretación y la aplicación clínica de dicho monitor. esta técni- ca permaneció durante muchos años como una herramienta del laboratorio. son registradas etiología. el cual con. durante el trasplante he- pático y la cirugía cardíaca con circulación extra- corpórea10. que mide las propiedades visco elásticas de la sangre. warfarina. de una forma dinámica y global.36cc de san- gre. a su vez. hasta cuando empieza la formación de las pri- libremente dentro de la muestra y que.Raffán. 20mm. La muestra es sometida a un proceso de el uso de siete variables. tenemos a nuestra disposición un analiza. Actualmente sólo se dispone de un método úni- co que evalúe tanto la formación del coágulo como su lisis. lación. cuando el doctor Kang y colaboradores lo retoman para el ma- nejo de la coagulopatía. y registra el lapso que En salas de cirugía de la Fundación Santa Fe de transcurre desde el comienzo de la formación de Bogotá. escrito por pri- mera vez en Colombia. así: rotación y de oscilación a 4°45". El presente artículo de revisión. desarrollada por primera vez en Alemania por el doctor Hartert en 1948. la re. acción de la heparina.J. Su valor normal va de 4 – 8 minutos tracción del coágulo. hasta que el coágulo llega a su máxima fuer- dor computarizado para el registro tromboleasto. ción o en presencia de agentes anticoagulantes o 182 . meras bandas de fibrina. cuando el tado con un software. el cual se halla suspendido tra. las heparinas de bajo peso molecular. El método que mide las propiedades viscoelásticas de la sangre se denomina tromboes- lastografía (TEG). la formación de la fibrina. la agregación plaquetaria y la K: Tiempo de coagulación: también correspon- lisis del coágulo. registro gráfico de la mente con deficiencia de factores de la coagula- coagulación e interpretación. vierte la rotación del pin en una señal eléctrica. e incluso sangre se coagula modifica la resistencia del pin. como por ejemplo en casos como la por un transductor electromecánico. ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación. Esta prueba se realiza in Vitro. la cual se gradúa previamente de acuerdo a la Las diferentes etapas de la coagulación son ve- temperatura del paciente y durante un período de10 rificadas en sus respectivos momentos. R: Tiempo de reacción: se encarga de evaluar La sangre depositada en la copa. za o la amplitud del tromboelastograma alcanza gráfico (Haemoscope corp). ASPECTOS TÉCNICOS El tromboelastograma es un dispositivo hoy en día computarizado. de a una medida de tiempo. cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante. se encuentra el tiempo transcurrido desde que se coloca la mues- en contacto con un pin. mediante segundos. necesario para garantizar el fibrinogeno se aumenta y se puede prolongar igual- funcionamiento del aparato. y cols. Su acorta- estas variaciones obtenidas por las características miento implica hipercoagulabilidad de cualquier del coágulo y de su etapa evolutiva. Puede prolongarse cuan- está conectado por su extremo distal a una guía o do existen deficiencias de factores de la coagula- cable de torsión que lo hace girar.

uso que se ha visto ción del coágulo. se aumenta en procesos en los cuales haya algún grado leve o severo de fibrinolisis secunda- ria Su valor normal va del 0 al 8%. hipotermia profunda de 47 a 74 grados. (hipocoagulabilidad). Su valor normal va desde 55 – 73 mm. reflejando la estabilidad del coágulo. para definir la nece- angulación. LY30: Es la medida en porcentaje de la lisis del coágulo después de que ha alcanzado la máxima amplitud. Tromboelastografía antiagregantes plaquetarios. o empleo de aparatos para asistencia ventricular. que reflejan alte- raciones en la firmeza del coágulo. dependiendo de la interacción entre zarnos con la interpretación de las curvas. F: Coagulación intravascular diseminada. CID estadío tardío. Figura 3: Figuras características del tromboelas- tograma: A: Normal. Su valor normal va Varias modificaciones han sido realizadas para desde 1 – 4 minutos. dentro de éstas se encuentra la posibilidad de em- Ángulo alfa: Formado por el brazo de R y la pen- plear heparinasa para evaluar la formación del coá- diente de K. IC: Indice de coagulación: mide en forma glo- bal el estado de coagulación de un paciente y sus valores normales están entre -3 y 3. Ver figura 3. o plicados que han requerido un tiempo prolongado de antiagregantes plaquetarios. G: Figura 2 Esquema del tomboelastograma normal. G: Mide la firmeza del coágulo de forma global. Su valor normal va de circulación extracorpórea. y dismi- protamina. MA: Amplitud máxima. (antocoagulación y deficiencia de factores) C: Amplitud Máxima dis- minuida (trombocitopenia y bloqueadores de la fun- ción plaquetaria) D: fibrinolisis E: Hipercoagulabi- lidad. optimizar el funcionamiento del tromboelastógrafo. según la fibrina con el número y función de las plaquetas. Por lo tanto. Lo cual refleja la velocidad de forma- gulo durante la heparinización. una medida muy sen- sible a pequeños cambios en MA. Su fórmula es como sigue: 5000MA/(100 – MA). cuando existe hiperagregabilidad sidad de revertir el efecto de la heparina con la plaquetaria. motivo por el que aumenta su reflejado en cirugía cardíaca. Es así como debemos familiari- ma fortaleza. la patología del paciente. su valor se da en dinas por cm2. 183 . o elevación del fibrinógeno. Valores infe- riores a -3 indican hipocoagulabilidad de cualquier etiología y valores por encima de 3 significan hiper- coagulabilidad. especialmente en aquellos casos com- nuye en presencia de agentes anticoagulantes. Se mide en mm y eva- Son múltiples los diagramas reportados por el lúa el momento en que el coágulo alcanza su máxi- tromboelastógrafo. B: prolongada.

con conteos menores de de la coagulación de forma integral. son Esta relación es más fuerte en correspondencia con entidades que cursan con estados de hipercoagula- el desarrollo del embarazo. nicos. es así como podemos observar la relación La tendencia actual es la no administración de existente entre plaquetas. por lo tanto. niveles ele- Shore-Lesserson y colaboradores. Sharma y colaboradores demostraron que la am- podemos mencionar el análisis in Vitro de la rela. se abre una brecha te- que el análisis de los tiempos de coagulación se rapéutica importante y relativamente segura de ad- realiza de forma aislada en el plasma del paciente ministración de anestesia regional. Esto implica una dis. El TEG se ha utilizado en múltiples campos clí. El a cambios dramáticos y rápidos en las variables de embarazo está asociado con un estado de hiperco- la coagulación. a diferencia de las otras entidades hepáti- Actualmente el TEG se emplea para determinar cas que cursan con disminución de los sistemas la pertinencia o no de la anestesia regional. preeclampsia. elevación en la producción de los mismos. Ramírez F. al agregar anticuerpos monoclonales específicos para receptores plaquetarios GPIIb/IIIa. Dentro de las principales ventajas que ofrece. agulabilidad. en pa. entre otras.000/mm3. así como de la fibrinolisis2. evidencia la pre- lisis. bilidad. obedece a la alte- tornos en la función e integración de plaquetas y ración de la depuración renal. al paciente con patología hepática. sencia de deficiencia de factores de la coagulación. que tienen pacientes pueden tener valores normales de labo- contacto a diario con problemas de la coagulación. pales cambios observados en el primer trimestre cambios endoteliales. son otro reto para tógrama. de laboratorio rutinarias. la fusion de componentes sanguíneos al compararse TEG puede ser de utilidad en este tipo de patolo- con una terapia transfusional. 184 . incremento de los factores de la coa. tal in útero. derivados. proteína C y S y antitrombina III. cientes con patología que comprometen el conteo En el paciente cirrótico la presencia de hepari- plaquetario. abrupcio de placenta. haciendo referencia a los productos de de- gradación de la fibrina. tales como el Áci- dad de lo que está ocurriendo.J. Recordemos 100. y cols. demostraron vados de estos productos no siempre implican una que el uso rutinario del TEG. A pesar de la disminución de tropoyesis y disfunción megacariocitaria. sépsis. mismo aunque son confiables.000 /mm3. colangitis esclerosante y el hepato carcinoma. Las mediciones Las pacientes con riesgo de Coagulación intra- del tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial vascular diseminada (CID). de coagulación. corresponden a una baja de la R. los resultados de estas pruebas. fibrinógeno y productos de la degradación del un cambio importante en las conductas de los mé. noides circulantes se podría diagnosticar con esta ducida por el embarazo complicada. muerte fe- en la medición del R y de la K en el tromboelas. ban conteos plaquetarios menores de 70. secuestro plaquetario que del embarazo. lación. plitud máxima no disminuía hasta que se alcanza- ción entre los diferentes componentes de la coagu. su manejo anestésico. el entorno fisiológico del mismo. tal como ocurre en la hipertensión in. basada en pruebas gías. ratorio. la cual se encuen- fibrina. en pacientes llevados a cirugía cardiovascular mayor3. saria por parte de los pacientes a la sangre y sus mediante la eliminación de la actividad plaquetaria. el ácido tranexámico y la aprotinina. también pueden adicionarse para Otro de los factores que puede alterar el valor de evaluar su efectividad en el tratamiento de tras. técnica.. do epsilon aminocapróico. con conteos y no tenemos forma de observar su asociación con plaquetarios entre estos dos valores4. La valoración de esta patología mediante el TP. por lo tanto. El conocimiento de las alteraciones inherentes gulación y disminución de los factores de fibrino. F. donde su implementación ha determinado TPT.Raffán. Los princi. Más recientemente el valor de la MA se puede minución de los costos y de la exposición innece. dado por un aumento de la agregación plaquetaria. ocurre en el hígado y el bazo. trastorno en la eri- mento del MA y CI. integración entre el fibrinógeno y las plaquetas. Así. implica menos trans. En el campo de la Obstetricia el aporte de la La cirugía de trasplante hepático está asociada Tromboelastografía no es menos importante. hasta un 15% de las dicos anestesiólogos e intensivistas. dentro de las que pode- de tromboplastina (TPT) están representadas sólo mos mencionar. sin que esto refleje la reali- Los agentes antifibrinolíticos. au. emplear para evaluar la actividad del fibrinógeno. tra frecuentemente comprometida en los pacien- tes severamente enfermos. fibrinógeno y proteínas anestesia regional. las plaquetas se evidencia una optimización de la Cabe resaltar que la cirrosis biliar primaria.

posterior al cual se normaliza a plante hepático se puede evidenciar el efecto valores similares a los de los adultos. TEG y sonoclot. Por lo tanto. en pacientes que requieren de este tipo novedoso que apenas inicia. es un mejor predictor de hemorragia postope. a pesar de tener pruebas de coagula. primaria está en relación con la adhesión a la pa- ge como un método sencillo y rápido. la explicación de la patolo- minuidos en niños menores de 6 meses. A la velocidad de formación del coágulo es mayor an. el trombo- de hipercoagulabilidad. como monitoreo al pie del paciente de trastor- ne un MA amplio que un MA angosto7. Sin embargo. ade. se concluye que la tromboelastogra- heparinas de bajo peso molecular. realización o no de intervenciones quirúrgicas o La tromboelastografía en Colombia es un tema invasivas. profunda. su adquisición en varios centros hospitalarios en Ha sido también manejada como factor predictor el país. pesar de sus limitaciones. la administración de aspirina a bajas dosis. VII recombinante. el análisis del tromboleastógrafo. oportuno y adecuado. más que de ayudar en la toma de decisiones respecto a la a una falla en los mecanismos de agregación10. pudiéndose a mordedura de serpientes. puede ser de ayuda como método de loración ya que la medición del Factor X activado apoyo cuando los procedimientos de diagnóstico tra- no se realiza en nuestro medio. la hipotermia inducida y las pérdidas san- guíneas pueden llegar a generar cambios impor. y de deficiencia de se con los tiempos de coagulación activado. utilizadas am. asociado a sindromes Es evidente que desde su invención. de hecho. específico responsable de la patología. constituye un método 185 . debido a que aunque está es. terpretación con los exámenes convencionales. siendo más probable que se elastógrafo se ha convertido en una herramienta presente un infarto agudo del miocardio. si se tie- útil. El sistema de tromboelastografía no ha sido dise- ción normales existía disminución de los factores ñado para identificar la deficiencia de un factor de fibrinolisis. nos de la coagulación. y la adecuada instau- optimizar su empleo en caso de requerirse. con una especifi- cidad y sensibilidad aproximada del 96%. boelastografía. y que seguramente con de terapias. de manera razonable. El diagnósti- heparínico de esta fase y permite otorgar un trata. no se evi. en el área fascinante y compleja de la coagulación. Dentro de otras multiples utilidades de la trom- tantes en el sistema de la coagulación y de la fibri. tes del año de vida. lo cual En cirugía cardiovascular mayor. paciente. guíneos. facilitando su manejo. En el campo correspondiente al uso de las Igualmente. muchas veces de difícil in- La utilidad de la tromboelastografía ha permiti. probablemente faciliten tablecido que los factores de coagulación están dis. La tromboelastografía no pretende reemplazar los Spiess BD y colaboradores demostraron que al datos obtenidos mediante las pruebas estandar de comparar pruebas de coagulación estándar con el laboratorio. para la profilaxis de la trombosis venosa nóstico del 43% de los defectos trombofílicos de base. ratoria y necesidad de reintervención al comparar. debido a que la modificación R asociado con su administración. sur. dados principalmente por disfunción pla. el empleo de mejora en gran medida la sobrevida de estos pa- la circulación extracorpórea. después de pérdidas importantes por trau- Spiess y colaboradores demostraron que el TEG ma o cirugía mayor. nico las diferentes posibilidades de aplicación. podemos mencionar las alteraciones nolisis. al contrario debe ser complementario. valoración de la severidad de es un buen indicador de la necesidad de revertir el patologías del sistema de coagulación secundaria efecto de la heparina con protamina. conocemos las limitaciones para su va. no son En estos casos el TEG reporta alargamiento del medibles con la TEG. gía. vascular abdominal mayor. nes donde sí se realiza es una prueba dispendiosa La valoración de las alteraciones secundarias a y costosa. que incluye la coa- población pediátrica. la heparinización del cientes 8. La do la valoración del sistema de coagulacion en la posibilidad de un análisis global. secundarias a la administración de productos san- quetaria y dilución de los factores de la coagulación. y en las institucio. proteína C y S y antitrombina III1. ración de terapia para entidades como hemofilia y más. ya que falla en el diag- combinado. fía no puede ser utilizada como método de tamizaje pliamente en nuestro medio como farmaco único o en pacientes con trombofilia. en cirugía cardio. en pacientes con inhibidores. pruebas de coagulación rutinarias1. que nos pue. abrirá las puertas hacia la investigación de infarto agudo del miocardio. co temprano de sepsis. puede realizarse mediante miento óptimo. red endotelial por parte de las plaquetas. y las otros factores como el VIII o IX6. Se ve en el espectro clí- dencian alteraciones en la coagulación. gulación y la fibrinolisis. Tromboelastografía Durante el período post reperfusion del trans. dicionales sugieren esta patología9. la administración de factores VII.

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