You are on page 1of 206

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas CIJAGRA BARU
Kab./Kota BANDUNG
Tanggal 16-Apr-18
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
0 10 belum ada SK
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan. belum ada brosur, flyer, papan
0 10 pemberitahuan, poster
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
0 10 belum ada rekam kegiatan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
sudah membuat kuesioner tentang kebutuhan
10 10 masyarakat
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.

0 10 belum ada membuat RUK RPK
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
visi,misi sudah ada, fungsi dan tugas
5 10 puskesmas belum
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan belum ada umpan balik mengenai mutu,
Puskesmas kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
0 10 pelayanan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan belum ada SOP tentang identifikasi
masyarakat dan tanggapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan, serta hasil
identifikasi dan analisi umpan balik
0 10 masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
belum ada bukti dokumen respon terhadap
0 10 umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
belum ada hasil identifikasi peluang
0 10 perbaikan dan tidak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan belum ada bukti inovasi perbaikan program
sumber daya 0 10 atau pelayanan di pusk dg metode PDCA
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan. belum ada hasil hasil perbaikan program atau
0 10 pelayanan untuk perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
5 10 belum ada RUK puskesmas

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan. belum ada RPK Puskesmas dan pedoman
0 10 perencanaan Puskesmas
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara belum ada notulen rapat penyusunan
lintas program dan lintas sektoral. 0 10 perencanaan puskesmas
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi
dari berbagai Upaya Puskesmas. 0 10 belum ada RUK RPK
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
0 10 belum ada RUK RPK utk rencana 5 tahunan
Jumlah 5 50 10.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan. 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.

10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas

10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak terkait.

10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
10

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun 10 Jumlah 0 30 0. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3.00% Kriteria 1. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. Mekanisme kerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10 EP 2 2. 10 EP 5 5. 10 EP 3 3.00% Kriteria 1.2. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. 10 Jumlah 0 60 0. sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.Ep 6 6.2. 10 .5. untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali 10 EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait.

Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas 10 Jumlah 0 110 0. diidentifikasi.EP 6 6. SKOR SKOR Maksimal . kejelasan tertib administrasi.00% Kriteria 1. maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan 10 EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 10 EP 10 10. 10 EP 7 7. dianalisa. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. 10 Jumlah 0 40 0.1.3. Keluhan dan umpan balik direspons. 10 EP 4 4. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 EP 8 8.00% Kriteria 1. tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. Ada kejelasan prosedur. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 2 2. dan ditindaklanjuti 10 EP 3 3. 10 EP 11 11.6. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan.2.

00% .2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 EP 3 3.3. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Jumlah 0 50 0. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja 10 EP 4 4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 Jumlah 0 50 0. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya 10 EP 5 5. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 EP 3 3.00% Kriteria 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 EP 5 5. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 EP 2 2. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10 EP 2 2.EP 1 1.

Total Skor 20 Total EP 590 CAPAIAN 3.39% .

poster membuat rekam kegiatan Membuar RUK RPK membuat fungsi dan tugas puskesmas . flyer. papan pemberitahuan. REKOMENDASI pembuatan SK pembuatan ada brosur.

kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan membuat SOP tentang identifikasi masyarakat dan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan. serta hasil identifikasi dan analisi umpan balik masyarakat membuat bukti dokumen respon terhadap umpan balik masyarakat membuat hasil identifikasi peluang perbaikan dan tidak lanjutnya belum ada bukti inovasi perbaikan program atau pelayanan di pusk dg metode PDCA membuat hasil perbaikan program atau pelayanan untuk perbaikan mutu pelayanan SPM sudah ada . membuat umpan balik mengenai mutu.

membuat RPK Puskesmas dan pedoman perencanaan Puskesmas membuat notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas mebuat RUK RPK membuat RUK RPK .

.

.

.

.

dan orang usia lanjut Jumlah 0 KRITERIA 2. dan kenyamanan. Elemen Penilaian SKOR EP 1 1. SKOR EP 1 1. BAB. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas .1.3.1. keamanan.1. anak-anak. Tata ruang memperhatikan akses. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas.1. Kepemimpinan da Puskesmas CIJAGRA BARU Kabuaten/Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 2. EP 3 3.2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan EP 4 4. EP 2 2. Jumlah 0 KRITERIA 2. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan EP 2 2. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. SKOR EP 1 1.II.4. EP 3 3. SKOR EP 1 1. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Jumlah 0 KRITERIA 2. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah EP 3 3.

Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas EP 4 4. dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi Jumlah 0 . keperawatan. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi EP 7 7. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan EP 3 3. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas EP 3 3. SKOR EP 1 1.2. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Jumlah 0 KRITERIA 2. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis EP 3 3. SKOR EP 1 1. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis EP 4 4. SKOR EP 1 1. Jumlah 0 KRITERIA 2. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas EP 4 4.EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan EP 4 4. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan EP 2 2. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Jumlah 0 KRITERIA 2.1. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis EP 5 5. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas EP 5 5. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan EP 2 2.2. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan EP 2 2. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring EP 6 6.5.1.2. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada EP 5 5.

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur Jumlah 0 KRITERIA 2. pendidikan. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik EP 2 2.5. dan Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas Jumlah 0 KRITERIA 2.1.4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi.3. tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas EP 2 2. keterampilan dan pengalaman EP 5 5. Penanggung jawab Upaya Puskesmas.2. pelatihan. EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas EP 3 3. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur Jumlah 0 KRITERIA 2. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Jumlah 0 KRITERIA 2.3. SKOR . SKOR EP 1 1.3.KRITERIA 2. EP 3 3. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan EP 6 6. tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. SKOR EP 1 1. Pimpinan Puskesmas. SKOR EP 1 1. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan EP 4 4. SKOR EP 1 1.3. Ada uraian tugas. EP 3 3. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas.3.3. dan karyawan memahami tugas.

maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.3. serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan EP 4 4.3.3. Upaya/Kegiatan Puskesmas EP 2 2. EP 3 3. EP 2 2. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan. misi. Jumlah 0 KRITERIA 2. Jumlah 0 KRITERIA 2. dan masyarakat EP 3 3.8 SKOR . Penanggung jawab Upaya Puskesmas. tujuan. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan. maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas. SKOR EP 1 1. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Jumlah 0 KRITERIA 2.6. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. EP 3 3.7. Ada kejelasan visi. SKOR EP 1 1. EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas. tujuan dan tata nilai Puskesmas. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi. misi. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif. dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas.EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.. EP 4 4.

SKOR EP 1 1. Jumlah 0 KRITERIA 2. kebijakan Puskesmas.9. EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.10. maupun strategi pelayanan. tujuan. EP 2 2. EP 3 3. misi. Jumlah 0 KRITERIA 2. Dilakukan pembinaan. EP 2 2. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. EP 3 3. dan evaluasi. EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pelaksanaan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan. komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. .3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. EP 3 3. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi. EP 4 4. SKOR EP 1 1.3. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Jumlah 0 KRITERIA 2. SKOR EP 1 1.11.3. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0 KRITERIA 2. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. SKOR EP 1 1. dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan Jumlah 0 . EP 4 4. SKOR EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas EP 2 2.EP 3 3. SKOR EP 1 1. EP 5 5. EP 2 2. EP 2 2. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan EP 5 5. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas EP 3 3. Jumlah 0 KRITERIA 2.13. EP 3 3. EP 3 3.12. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. pedoman. Ada prosedur komunikasi internal. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. EP 4 4. EP 5 5.3. Ada kebijakan. untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. EP 4 4.3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. Jumlah 0 KRITERIA 2.14. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.3.

Tersedia prosedur pengumpulan. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.17. penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.3. EP 5 5. peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.KRITERIA 2. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi. EP 2 2.1. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. Ada kejelasan pembukuan. penyimpanan.16. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. Jumlah 0 KRITERIA 2. Jumlah 0 KRITERIA 2. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. EP 3 3. EP 5 5. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas. SKOR EP 1 1. Jumlah 0 KRITERIA 2.4. EP 3 3. EP 5 5. . Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. SKOR EP 1 1. EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan EP 2 2.15. EP 2 2. EP 6 6.3.3. dan retrieving (pencarian kembali) data. SKOR EP 1 1. EP 4 4. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas. EP 4 4. SKOR EP 1 1. EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% .00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0. 10 10 10 50 0.

SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 .

10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 .00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 20 0.

00% .00% 0.10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 0.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

hasil penilaian kinerja. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. 0 EP 5 5.1. serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya. 0 EP 4 4. hasil audit internal. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.1. keluhan pelanggan. perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.2. 0 Jumlah 0 KRITERIA 3. misi dan tujuan Puskesmas. 0 EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan. Ada kejelasan tugas. dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan. SKOR EP 1 1. wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu. maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan. BAB Puskesmas CIJAGRA BARU Kab/ Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 3. dan rekomendasi untuk perbaikan 0 EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi. 0 EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. 0 EP 2 2. Elemen Penilaian SKOR EP 1 1. Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 0 Jumlah 0 .1. 0 EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. Pimpinan Puskesmas.

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5 EP 2 2. Data kinerja dikumpulkan. dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. 5 Jumlah 15 KRITERIA 3. 0 .1. SKOR EP 1 1. 0 EP 5 5. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.5.6.1. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0 EP 3 3. 5 EP 2 2. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. 0 EP 4 4. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.4. SKOR EP 1 1. 0 EP 2 2. Pimpinan Puskesmas. 5 Jumlah 15 KRITERIA 3. SKOR EP 1 1. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas. 0 Jumlah 0 KRITERIA 3. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. 5 EP 3 3.1.1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. 5 EP 3 3.KRITERIA 3. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. SKOR EP 1 1.

SKOR EP 1 1. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. 0 EP 4 4.EP 2 2. 0 Jumlah 0 KRITERIA 3. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0 EP 5 5. 0 EP 4 4. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan 0 EP 3 3. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. tindak lanjut dan manfaatnya. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi. Ada prosedur tindakan preventif.1. 0 EP 5 5. Ada prosedur tindakan korektif. 0 Jumlah 0 Total Skor 0 Total EP 320 CAPAIAN . tindakan korektif. 0 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding. dan tindakan preventif. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding. 0 EP 7 7. 0 EP 2 2. 0 EP 6 6.7.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. BAB.III.00% .

SKOR Maksimal 10 10 10 30 50.00% SKOR Maksimal 10 .00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 50.

00% 0. 10 10 10 10 50 0.00% .00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.

katan Mutu Puskesmas (PMP) FAKTA DAN ANALISIS .

.

.

REKOMENDASI .

.

.

EP 2 2. Jumlah 0 KRITERIA 4.2. dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. 0 EP 4 4. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. 0 EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Elemen Penilaian SKOR EP 1 1. 0 EP 3 3. cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.1.IV. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.1. metode dan instrumen. 0 EP 2 2. kelompok masyarakat. . BAB. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM EP 7 7. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 0 EP 6 6. dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan. dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.1. Program Pusk Puskesmas CIJAGRA BARU Kab. kelompok masyarakat. SKOR EP 1 1. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. kelompok masyarakat. kelompok masyarakat. maupun individu yang menjadi sasaran. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 4.

Kepala Puskesmas. dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.1. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan. perubahan regulasi. dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas.2. pengembangan teknologi.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat. lintas program. dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program. Jumlah 0 KRITERIA 4. EP 3 3.3. perubahan pedoman/acuan. regulasi. SKOR EP 1 1. EP 2 2. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. . Kepala Puskesmas. EP 4 4. EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. dan dievaluasi. EP 4 4. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. pelaksana. Jumlah 0 KRITERIA 4. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. maupun pedoman/acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas. EP 5 5. EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. lintas sektor terkait. dilaksanakan. sasaran kegiatan.EP 3 3. dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas. EP 4 4. EP 3 3. lintas program dan lintas sektor terkait. SKOR EP 1 1.

lintas program. EP 5 5.4. SKOR EP 1 1. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.2. Dilakukan evaluasi. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. EP 6 6. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.2. dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. EP 4 4. kelompok masyarakat. individu yang menjadi sasaran. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. SKOR EP 1 1. EP 5 5. EP 2 2.2. dan lintas sektor terkait. EP 4 4. EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. Jumlah 0 KRITERIA 4. .EP 5 5. Jumlah 0 KRITERIA 4. SKOR EP 1 1. EP 3 3.3.2. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM Jumlah 0 KRITERIA 4.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. EP 3 3. EP 2 2. Kepala Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Jumlah 0 KRITERIA 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.6 SKOR EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. EP 4 4.2. Kepala Puskesmas. EP 3 3.2. . dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan. EP 4 4. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan. Penanggung jawab UKM Puskesmas.5. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas. EP 5 5. Kepala Puskesmas. EP 5 5. SKOR EP 1 1. EP 2 2.EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu. Jumlah 0 KRITERIA 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan. EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan. Penanggung jawab UKM Puskesmas. EP 3 3. EP 5 5. Jumlah 0 KRITERIA 4. dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan. EP 2 2. Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. EP 5 5. dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. Kepala Puskesmas. SKOR EP 1 1.1. Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas.EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas. EP 4 4.3. Jumlah 0 Total Skor 0 Total EP 530 CAPAIAN . Penanggung jawab UKM Puskesmas.

00% SKOR Maksimal 10 10 .IV.BAB. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 10 10 10 10 10 10 10 70 0.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 .

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.00% SKOR Maksimal 10 . 10 50 0.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 . 10 10 10 10 50 0.

00% .00% 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 10 10 50 0.

REKOMENDASI .

.

BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas CIJAGRA BARU
Kab./Kota BANDUNG
Tanggal 43206
Surveior 0

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

sasaran. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5. Tujuan. 10 EP 5 5. sasaran. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.5 SKOR SKOR Maksimal .EP 1 1. dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. 10 EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. 10 EP 7 7. lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik. tahapan pelaksanaan kegiatan. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- waktu tertentu sesuai kebutuhan. dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana. 10 EP 2 2. lintas program dan lintas sektor terkait. 10 EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan. 10 EP 3 3. Ada kejelasan tujuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. tahapan pelaksanaan kegiatan. 10 EP 4 4. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.1. dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran.1. 10 EP 3 3.4 SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pelaksana. 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 5.

dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 10 EP 4 4. melalui media komunikasi yang ditetapkan. 10 EP 2 2. kerangka acuan.EP 1 1. dan prosedur pemberdayaan masyarakat. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. perencanaan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. perencanaan. 10 EP 2 2.6. 10 EP 3 3. 10 EP 6 6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 . 10 Jumlah 0 60 KRITERIA 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran. monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana. dilakukan minimalisasi akibat risiko. 10 EP 4 4.1. pelaksanaan. 10 EP 5 5. monitoring. 10 EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. pelaksanaan.

10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.EP 5 5. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN. dan swadaya masyarakat. dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK. 10 EP 4 4. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3. 10 EP 4 4.2. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta. SKOR SKOR Maksimal . Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.2. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Kepala Puskesmas. 10 EP 5 5. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.1. 10 EP 2 2.2. Kepala Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 5 5. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat. APBD. swasta.2. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan 10 EP 3 3. Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat.3. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. 10 EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 0 10 EP 2 2.EP 1 1. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas. lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas 10 EP 6 6. dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 7 7. 10 Jumlah 0 70 . Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. 10 EP 5 5. 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 5. 0 10 EP 3 3. 10 EP 3 3. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. 10 EP 2 2. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas. tanggung jawab. dan kewenangan. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. 0 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas. 0 10 EP 5 5. Uraian tugas berisi tugas.3.1. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 EP 6 6.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. 10 EP 2 2. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 10 EP 3 3. 10 .2. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.4. 10 EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak- pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas.3. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.KRITERIA 5.3.3. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. 10 EP 4 4. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana.

10 EP 4 4. kebijakan. 10 . lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program. dan format- format dokumen yang digunakan dikendalikan. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. lintas program terkait. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.1. 10 EP 4 4. 10 EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 5. 10 EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. prosedur.EP 2 2.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana. 10 EP 5 5. 10 EP 3 3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan. kebijakan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 2 2. dan lintas sektor terkait. 10 EP 3 3. dan sasaran. Peraturan.4. 10 EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait.

10 EP 3 3. 10 EP 4 4. 0 10 EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 10 EP 4 4.5. 10 EP 3 3. dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan. 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. 10 EP 5 5.Jumlah 0 40 KRITERIA 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.5.3. pedoman.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 EP 2 2. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. 10 EP 2 2. 10 Jumlah 0 30 . 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5.1. kerangka acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. rencana kegiatan. 10 EP 3 3.

6. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 10 EP 2 2.7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. 10 EP 4 4. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. lintas program dan lintas sektor terkait. didokumentasikan. pelaksana. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. 10 Jumlah 0 20 KRITERIA 5.6. SKOR SKOR Maksimal .7. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran.3.2.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 EP 3 3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 5. 10 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. dan dilaporkan.1. 10 EP 5 5.KRITERIA 5.

10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. 10 Jumlah 0 40 Total Skor 0 Total EP 1010 CAPAIAN . 10 EP 2 2. 10 EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan.

00% R Maksimal ..00% R Maksimal 0. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). R Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 0.

00% R Maksimal 0. 0.00% R Maksimal .

0.00% R Maksimal .

00% R Maksimal . 0.00% R Maksimal 0.00% R Maksimal 0.

00% R Maksimal 0.00% . 0.

00% R Maksimal 0.R Maksimal 0.00% R Maksimal .

00% R Maksimal . 0.00% R Maksimal 0.

00% R Maksimal 0.00% R Maksimal 0.00% R Maksimal 0.00% . 0.

00% R Maksimal 0.00% R Maksimal .R Maksimal 0.00% R Maksimal 0.

00% 0.0.00% .

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 10 . 10 EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 Jumlah 0 60 KRITERIA 6. Ada komitmen Kepala Puskesmas. 10 EP 4 4. lintas program. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 10 EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator- indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing- masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1.2. Sasa Puskesmas CIJAGRA BARU Kab.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 6. 10 EP 5 5. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. VI. BAB. 10 EP 2 2.1. dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 10 EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.EP 3 3. 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. 10 EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat. 10 EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat. 10 EP 4 4.1. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 6.5. 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal . 10 EP 3 3. 10 EP 2 2. 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.1. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 6. lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana. 0 10 Jumlah 0 70 Total Skor 0 Total EP 290 CAPAIAN . Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0 10 EP 2 2.6. 0 10 EP 5 5. lintas program dan lintas sektor terkait.1. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. 0 10 EP 4 4. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. 0 10 EP 6 6.EP 1 1. 0 10 EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 0 10 EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 6. 0 10 EP 2 2.

(SKM).00% . VI. FAKTA DAN ANALISIS 0.BAB. Sasaran Kinerja dan MDGs.

00% .00% 0.0.00% 0.

00% FAKTA DAN ANALISIS 0.00% 0.0.00% .

REKOMENDASI .

.

REKOMENDASI .

0 10 EP 2 2. antara lain tarif. 0 10 3. BAB. ketersediaan tempat tidur untuk 0 10 Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan 4.2. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 0 10 petugas 5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Layanan K Puskesmas CIJAGRA BARU Kab. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur EP 3 0 10 tersebut. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama EP 6 0 10 dengan fasilitas rujukan lain Jumlah 0 60 KRITERIA 7.1. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang EP 4 0 10 ditetapkan. rujukan. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di EP 1 0 10 tempat pendaftaran 2. 4. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan EP 5 0 10 fasilitas rujukan lain 6.1.1. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan. Jumlah 0 70 KRITERIA 7. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas EP 5 0 10 terhadap proses pendaftaran. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 0 10 7. jenis EP 3 pelayanan. SKOR SKOR Maksimal ./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 7.1. Tersedia prosedur pendaftaran. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat EP 7 0 10 pendaftaran. Tersedia bagan alur pendaftaran. 5. EP 6 6. SKOR SKOR Maksimal 1. Semua pihak yang membutuhkan informasi EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan 0 10 yang dibutuhkan 3.VII.3.

1. SKOR SKOR Maksimal . Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih EP 4 dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga 0 10 pasien 5. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang EP 7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar 0 10 pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. SKOR SKOR Maksimal 1.5. EP 6 0 10 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 7. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas EP 3 0 10 berserta jadwal pelayanan 4. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi EP 2 dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan 0 10 klinis 3. ramah. dan rujuakn konsultatif) Jumlah 0 40 KRITERIA 7. 1.4. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas EP 3 0 10 memahami hak dan kewajiban masing-masing 4. Petugas tersebut bekerja dengan efisien. dan petugas dalam 0 10 proses pemberian pelayanan di Puskesmas Jumlah 0 80 KRITERIA 7. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan EP 8 kewajiban pasien/keluarga. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang EP 5 0 10 pendaftaran 6. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis EP 4 0 10 (rujukan klinis. rujukan diagnostik.1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis EP 1 0 10 yang dipahami oleh petugas 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan EP 2 0 10 oleh petugas selama proses pendaftaran 3. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan EP 1 0 10 cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga 2.

SKOR SKOR Maksimal 1. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak EP 4 0 10 terjadi pengulangan yang tidak perlu Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan EP 3 yang lain untuk menjamin perolehan dan 0 10 pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu Jumlah 0 30 KRITERIA 7. 0 10 dan kajian lain yang diperlukan 3. dan EP 1 0 10 penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani 2. Upaya tersebut telah dilaksanakan.2. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat 0 10 dalam rekam medis 2. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa. penunjang medis dan keperawatan 2. 1. SKOR SKOR Maksimal . Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien 0 10 membutuhkan pelayanan di Puskesmas. budaya.2. Informasi tersebut meliputi informasi yang EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis. SKOR SKOR Maksimal 1. kebiasaan. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang EP 2 0 10 kompeten untuk melakukan kajian 3. pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta EP 1 kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai 0 10 kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis. 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7. kajian keperawatan.3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar EP 3 0 10 profesi dan standar asuhan 4.2. EP 3 3.1.2. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis.

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang EP 1 0 10 profesional dan kompeten 2. 1. . EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal 1. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan EP 3 0 10 menjamin keamanan pasien dan petugas Jumlah 0 30 KRITERIA 7.1. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan 0 10 penanganan secara tim 3. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan EP 1 proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 0 10 kebutuhan emergensi.3. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.1. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi EP 3 0 10 kebutuhan.4.3. SKOR SKOR Maksimal 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang EP 1 memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien 0 10 secara paripurna 2. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas EP 4 0 10 sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi Jumlah 0 40 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana EP 1 0 10 layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Terdapat kejelasan proses pendelegasian EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 0 10 sesuai kewenangannya) 4. 0 10 3. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat EP 2 0 10 pelayanan 3. 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai. apabila tidak tersedia EP 4 0 10 tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan Jumlah 0 40 KRITERIA 7.2.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan EP 5 0 10 hasil tindak lanjut. Efek samping dan risiko pengobatan EP 5 0 10 diinformasikan 6. psikologis. Layanan dilakukan secara paripurna untuk EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 0 10 kesehatan dan pasien/keluarga pasien 2. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan EP 3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber 0 10 daya manusia 4. Rencana layanan tersebut disusun dengan EP 2 0 10 tahapan waktu yang jelas 3. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan EP 1 0 10 melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan 2.2. Rencana layanan tersebut didokumentasikan EP 6 0 10 dalam rekam medis 7. Jumlah 0 50 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal 1. Penyusunan rencana layanan tersebut EP 3 mempertimbangkan kebutuhan biologis. Jumlah 0 70 . pasien/keluarga EP 4 pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi 0 10 kesehatan Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan 0 10 kebijakan dan prosedur 5. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan 0 10 kebijakan dan prosedur 4.4. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut EP 2 0 10 serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 3.3. 2. 0 10 sosial. spiritual dan tata nilai budaya pasien 4. Rencana layanan yang disusun juga memuat EP 7 0 10 pendidikan/penyuluhan pasien. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien EP 2 0 10 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 3. SKOR SKOR Maksimal 1. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 0 10 rencana layanan 5.4. Bila memungkinkan dan tersedia.

dan kapan rujukan harus 0 10 dilakukan 3. EP 2 sarana tujuan rujukan. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan EP 3 0 10 tersebut EP 4 4.4.1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien EP 1 dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan 0 10 bersama pasien. Resume klinis memuat kondisi pasien. SKOR SKOR Maksimal 1. SKOR SKOR Maksimal 1. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap EP 5 0 10 pelaksanaan informed consent. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan EP 2 0 10 pasien untuk menjamin kelangsungan layanan 3. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring EP 1 0 10 fasilitas rujukan 2.3. SKOR SKOR Maksimal 1. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ EP 3 0 10 keluarga pasien untuk dirujuk 4.2.5.4.KRITERIA 7. 0 10 3.5. Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Jumlah 0 50 KRITERIA 7. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang 0 10 berisiko yang akan dilakukan 2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan EP 4 yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan 0 10 kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 0 10 pasien 2. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- EP 3 0 10 tindakan lain yang telah dilakukan . EP 2 2. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan EP 3 0 10 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan Jumlah 0 30 KRITERIA 7.5. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. SKOR SKOR Maksimal 1. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan. 0 10 5. Tersedia formulir persetujuan tindakan EP 2 0 10 medis/pengobatan tertentu yang berisiko 3.

Penyusunan dan penerapan rencana layanan EP 2 0 10 mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku 3. SKOR SKOR Maksimal 1. Jumlah 0 80 KRITERIA 7. EP 7 7. Jika diperlukan tindakan medis. Selama proses rujukan secara langsung semua EP 1 0 10 pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan EP 6 0 10 perkembangan pasien. 2. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 0 10 2.6. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang EP 4 lain. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko EP 1 0 10 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 2. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman EP 3 0 10 dan prosedur yang berlaku EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal 1. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai EP 2 0 10 dengan kondisi pasien.1. apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 0 10 24 jam . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 0 10 8. Jumlah 0 20 KRITERIA 7.5. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan EP 2 0 10 pasien gawat darurat (emergensi) 3. pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan EP 8 0 10 persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 0 10 5. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan EP 3 0 10 pasien berisiko tinggi 4. Layanan yang diberikan kepada pasien EP 5 0 10 didokumentasikan 6. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan EP 4 0 10 pelayanan lebih lanjut Jumlah 0 40 KRITERIA 7.6.4. 4.2.

SKOR SKOR Maksimal 1. 5.6. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis EP 5 0 10 tersebut untuk perbaikan layanan klinis Jumlah 0 50 KRITERIA 7. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui EP 3 pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan 0 10 klinis 4. SKOR SKOR Maksimal 1.4. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 0 10 pelaksanaan layanan 2. SKOR SKOR Maksimal 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien EP 1 0 10 sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 2. penggunaan dan pemberian EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan 0 10 prosedur yang baku 2. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai EP 1 0 10 pelaksanaan layanan klinis. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin EP 5 diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi 0 10 petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.6. Tersedia prosedur untuk menangani dan EP 2 0 10 menindaklanjuti keluhan tersebut EP 3 3. Jumlah 0 50 KRITERIA 7.6. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan EP 4 0 10 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.3. Penanganan.5. Dilakukan analisis terhadap indikator yang EP 4 0 10 dikumpulkan 5. SKOR SKOR Maksimal 1. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis EP 2 0 10 dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif 3.6. 2. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 0 10 4. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan EP 2 0 10 dan prosedur Jumlah 0 20 KRITERIA 7.6. Jumlah 0 40 KRITERIA 7. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin EP 2 0 10 kesinambungan pelayanan .

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi EP 1 0 10 S sesuai kebutuhan di Puskesmas 2. 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab 0 10 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.2. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 0 10 pasien 5. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan 0 10 pembedahan berdasarkan hasil kajian. SKOR SKOR Maksimal 1. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko. 3. teknik anestesi lokal EP 5 0 10 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien Jumlah 0 50 KRITERIA 7. 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu EP 3 0 10 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 0 10 keputusan mereka.7. Jumlah 0 30 KRITERIA 7. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan EP 1 pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk 0 10 menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SKOR SKOR Maksimal 1. sehingga tidak 0 10 terjadi pengulangan yang tidak perlu.6. Jumlah 0 40 KRITERIA 7.1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 0 10 melaksanakan pembedahan 2. EP 3 0 10 komplikasi potensial. dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien .7.7. manfaat. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 0 10 pelayanan dan pengobatan. 3. 4. SKOR SKOR Maksimal 1. Anestesi lokal dan sedasi. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan EP 2 0 10 oleh tenaga kesehatan yang kompeten 3.

3. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan EP 4 0 10 persetujuan dari pasien/keluarga pasien 5. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit. SKOR SKOR Maksimal 1. Sebelum makanan diberikan pada pasien. aspek etika di Puskesmas dan PHBS. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur EP 5 0 10 yang ditetapkan 6.1. Bila disediakan variasi pilihan makanan. EP 2 0 10 peralatan medik. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan EP 3 keluarga dengan memperhatikan kondisi 0 10 sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca 4. bila keluarga ikut 0 10 menyediakan makanan bagi pasien.8. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien EP 1 0 10 tersedia secara reguler 2. penggunaan obat.9. EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 0 10 pasien rawat inap. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup EP 1 0 10 aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien 2. Jumlah 0 50 . Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam EP 6 0 10 medis 7. maka EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi 0 10 dan kebutuhan pasien 5. SKOR SKOR Maksimal 1. Diberikan edukasi pada keluarga tentang EP 5 pembatasan diit pasien. 3. 4. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan 0 10 dituliskan dalam rekam medis Jumlah 0 70 KRITERIA 7. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi EP 3 0 10 dan kebutuhan pasien 4.1. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 0 10 proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan Jumlah 0 40 KRITERIA 7.

dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan EP 4 0 10 prosedur yang berlaku. SKOR SKOR Maksimal 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku EP 1 0 10 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 2.10.1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko EP 1 0 10 nutrisi.3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat EP 4 0 10 dalam rekam medis Jumlah 0 40 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal 1. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 0 10 4. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut EP 1 0 10 pasien 2.KRITERIA 7. Suatu proses kerjasama dipakai untuk EP 2 merencanakan.2 SKOR SKOR Maksimal 1. memberikan dan memonitor 0 10 pemberian asuhan gizi EP 3 3. Makanan disimpan dengan cara yang baku EP 2 0 10 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 0 10 pasien 4. 5. Distribusi makanan secara tepat waktu. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi EP 5 pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan 0 10 tetapi tidak mungkin dilakukan Jumlah 0 50 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal 1.2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang EP 2 0 10 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien .9.9. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada EP 1 0 10 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses EP 2 0 10 pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 3. mendapat terapi gizi. dan EP 3 0 10 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus Jumlah 0 30 KRITERIA 7.10. 2.

2. Dilakukan persetujuan rujukan dari EP 4 0 10 pasien/keluarga pasien Jumlah 0 40 Total Skor 0 Total EP 1510 CAPAIAN . SKOR SKOR Maksimal 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi.3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur EP 3 0 10 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut Jumlah 0 30 KRITERIA 7. petugas EP 1 0 10 kompeten yang mendampingi. sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan. 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP EP 3 0 10 rujukan 4.10. EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 0 10 memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan 3. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut.

00% . Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). FAKTA DAN ANALISIS 0.VII.BAB.00% 0.

0.00% .00% 0.

00% .0.00% 0.00% 0.

00% .00% 0.0.00% 0.

00% .00% 0.00% 0.0.

0.00% 0.00% .00% 0.

00% 0.0.00% .00% 0.

00% 0.00% 0.00% .00% 0.0.

00% 0.00% 0.00% .0.

0.00% .00% 0.00% 0.

0.00% 0.00% .00% 0.

00% 0.00% .00% 0.0.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja) 10 EP 6 6. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman 10 Jumlah 0 40 0./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 8. BAB. penerimaan spesimen. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas 10 EP 2 2.00% KRITERIA 8. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 10 EP 4 4.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pengambilan dan penyimpan spesimen 10 EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10 EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 EP 4 4. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan 10 EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 10 EP 5 5. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum. Manajemen Penu Puskesmas CIJAGRA BARU Kab.1.VIII.1. darah dan lainnya) 10 .

3. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien 10 EP 5 5. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 10 EP 2 2. 10 EP 3 3.1. dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium 10 EP 10 10. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 10 EP 9 9. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 EP 4 4. dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium 10 EP 8 8. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien 10 Jumlah 0 30 0.1. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring 10 Jumlah 0 50 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.00% KRITERIA 8.00% . Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 10 EP 11 11. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 10 EP 2 2. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur 10 Jumlah 0 110 0.EP 7 7.

1.7.00% KRITERIA 8.6. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 10 EP 4 4. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 10 EP 3 3.5. dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia 10 EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi. dan masih berlaku 10 EP 4 4.1. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 10 EP 3 3.1. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 10 EP 5 5. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai 10 EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 EP 2 2.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 10 . Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 10 EP 2 2. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat 10 Jumlah 0 50 0.KRITERIA 8. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan 10 EP 2 2. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 10 EP 5 5. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 10 Jumlah 0 40 0.

EP 6 6.00% KRITERIA 8.1. Dilakukan identifikasi. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8. dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien 10 EP 7 7. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan 10 EP 4 4. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat 10 EP 2 2. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 10 EP 5 5. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal 10 Jumlah 0 70 0. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 10 EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 10 EP 2 2.1.8. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas. 10 Jumlah 0 70 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2. maupun peralatan yang baru. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 10 . SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 EP 6 6.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan pengelolaan obat 10 EP 5 5. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 10 EP 5 5.2.EP 3 3. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) 10 EP 8 8. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas 10 EP 3 3.2. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10 EP 7 7. yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 . 10 Jumlah 0 80 0. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 10 EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien 10 EP 6 6. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium 10 EP 8 8. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 EP 4 4. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi. Tersedia kebijakan dan proses peresepan. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat 10 EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- obatan pasien rawat inap. petugas tersebut mendapat pelatihan khusus 10 EP 4 4. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10 EP 7 7. pemesanan.00% KRITERIA 8.

Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10 EP 2 2. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama.00% KRITERIA 8. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 10 EP 2 2.3. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 10 EP 7 7. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat 10 Jumlah 0 90 0. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat. dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 10 EP 8 8. memantau. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 10 EP 6 6. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 10 EP 3 3. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien 10 EP 5 5. dosis.4.00% KRITERIA 8.2.EP 9 9.2. cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 10 EP 4 4. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 80 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. termasuk kesalahan pemberian obat 10 .

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.5.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.6. undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 Jumlah 0 40 0. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan 10 Jumlah 0 40 0. dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional.00% . Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak 10 Jumlah 0 30 0.00% KRITERIA 8. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 10 EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat. teratur. 10 Jumlah 0 20 0. 10 EP 2 2.2.1. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 10 EP 4 4. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 10 EP 2 2.EP 4 4. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 10 EP 3 3.2.

dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian 10 EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 10 Jumlah 0 70 0. memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 10 EP 5 5. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik 10 EP 3 3. 10 EP 5 5. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 10 EP 7 7. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 Jumlah 0 50 0.3. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal . badge radiasi dan yang sejenis) 10 EP 6 6.2.KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas.00% KRITERIA 8.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.3. 10 EP 4 4.4.3. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10 EP 2 2. Petugas yang kompeten yang memadai. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah. 10 EP 4 4. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait.

Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. Program termasuk inventarisasi peralatan 10 EP 3 3. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing.3. X-ray film. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 10 EP 2 2. reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 10 EP 3 3. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 10 EP 6 6. dan ditindak lanjuti 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.EP 1 1.5. reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan 10 EP 2 2. 10 . 10 EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. X-ray film. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.6. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman 10 EP 4 4. perawatan dan kalibrasi peralatan 10 Jumlah 0 60 0. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten 10 EP 2 2. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat 10 Jumlah 0 50 0.3. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 10 EP 5 5. dimonitor.7. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10 EP 4 4.00% KRITERIA 8. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien 10 Jumlah 0 30 0. 10 EP 5 5. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 8.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.

SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. ditetapkan dan dilaksanakan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. 10 Jumlah 0 50 0. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan 10 Jumlah 0 60 0. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. mempertahankan kebijakan dan prosedur.EP 3 3. 10 EP 4 4.2. melaksanakan. SKOR SKOR Maksimal . 10 EP 2 2.00% KRITERIA 8. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 10 EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan.8. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.00% KRITERIA 8. 10 EP 5 5. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4.3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 EP 6 6. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis 10 EP 2 2. 10 EP 4 4.1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) 10 EP 3 3.4. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal 10 Jumlah 0 30 0. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik. dan dilaksanakan.00% KRITERIA 8.

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku 10 EP 2 2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.5. dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien 10 EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 EP 4 4.4. 10 .4. hasil pengobatan.00% KRITERIA 8.3.00% KRITERIA 8. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab 10 EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi 10 Jumlah 0 40 0.4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis 10 EP 2 2. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.00% KRITERIA 8.1. Sistem pengkodean. Isi rekam medis mencakup diagnosis. pengobatan.EP 1 1. penyimpanan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis 10 Jumlah 0 30 0. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10 EP 3 3. 10 Jumlah 0 30 0. dan kontinuitas asuhan yang diberikan 10 EP 2 2.

EP 2 2. Dilakukan pemantauan. pemantauan. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 10 EP 3 3. pemantauan.00% KRITERIA 8. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya 10 Jumlah 0 40 0.2. pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 10 EP 2 2. pemeliharaan. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. Dilakukan monitoring. pengelolaan. dan evaluasi 10 EP 4 4.5. Program tersebut mencakup perencanaan. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 EP 4 4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi. evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 10 EP 4 4.5. kualitas air. gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10 EP 6 6.00% KRITERIA 8. 10 Jumlah 0 60 0. pendidikan dan pelatihan petugas.3. Inspeksi. pelaksanaan. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 10 EP 2 2. hasil dan tindak lanjut inspeksi. Instalasi listrik. pemantauan. pemeliharaan dan perbaikan 10 EP 5 5. Dilakukan pemantauan. pemantauan. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 10 EP 3 3. ventilasi. 10 . Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi.

alat yang memerlukan sterilisasi. alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai).7. 10 EP 2 2. tehnis. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan perawatan secara rutin 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 8. Apabila memperoleh bantuan peralatan. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10 EP 5 5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan 10 . Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan 10 Jumlah 0 50 0.6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor.00% KRITERIA 8.1.2. maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi 10 Jumlah 0 40 0. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 10 EP 2 2. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 10 EP 4 4. serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 10 EP 2 2.1. persyaratan-persyaratan fisik.6. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. dan ada buktinya 10 EP 3 3.00% KRITERIA 8. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur. Ada sistem untuk kontrol peralatan. testing.

EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.00% KRITERIA 8. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut 10 EP 3 3.7.7. 10 Jumlah 0 40 0. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 10 EP 2 2. dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.7. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 10 EP 4 4.00% KRITERIA 8. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.00% KRITERIA 8. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 10 EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 Jumlah 0 30 0. ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus 10 . Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi 10 Jumlah 0 40 0. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan.2. 10 EP 4 4. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala 10 EP 2 2. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 EP 2 2.4.3.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan 10 Jumlah 0 40 0. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus.00% . dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan 10 EP 4 4.00% Total Skor 0 Total EP 1720 CAPAIAN 0.EP 3 3.

VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).. FAKTA DAN ANALISIS .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

REKOMENDASI .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.1. Jika terjadi KTD. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. dan risiko dalam pelayanan klinis. KTC./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 KRITERIA 9. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). dianalisis dan ditindaklanjuti. 10 EP 3 3.Peningkatan Mutu Puskesmas CIJAGRA BARU Kab. 10 EP 2 2. analisis. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. adanya kejadian KTD. BAB. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. Berdasarkan hasil analisis risiko. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dilaksanakan. 10 EP 7 7. 10 EP 9 9.2. KTC. dievaluasi. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10 EP 10 10. KNC. dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.1. 10 EP 4 4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan. Kejadian Tidak Cedera (KTC). KPC. Kondisi Potensial Cedera (KPC). Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD. dan ditindaklanjuti 10 Jumlah 0 100 KRITERIA 9. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi.1. KTC. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. 10 EP 5 5. 10 . dan KNC.IX. KPC. 10 EP 8 8. 10 EP 6 6. maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Dilakukan pengumpulan data.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 10 Jumlah 0 70 . dan ditindak lanjuti 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana 10 EP 7 7. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 10 EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis 10 EP 4 4. 10 EP 3 3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.EP 2 2.1. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi 10 EP 3 3.2. 10 EP 2 2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas 10 EP 6 6.1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan 10 EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 10 EP 5 5. dievaluasi.

3. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 9. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10 EP 5 5. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas 10 EP 3 3. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan 10 EP 2 2. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 EP 2 2.1. penggunaan obat antibiotika. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 EP 2 2. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. pelayanan penunjang diagnosis. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien.2. pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya. 10 EP 3 3. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.2.2. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 9. dan sumber daya yang dimiliki 10 EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik 10 .3.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. dan pengendalian infeksi nosokomial 10 EP 4 4.KRITERIA 9.

Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 10 EP 5 5. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 10 EP 3 3.4.4.2. dan ketersediaan sumber daya 10 EP 6 6. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 10 EP 4 4. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 10 EP 8 8. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur 10 EP 2 2. Dilakukan analisis penyebab masalah 10 EP 4 4. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan 10 EP 7 7. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 10 EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 .EP 2 2. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 9.1. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien 10 EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.

Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 Jumlah 0 40 Total Skor 0 Total EP 580 CAPAIAN . Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 10 EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 9. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut 10 EP 4 4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 1.4.3. 10 EP 4 4. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10 EP 2 2.Jumlah 0 80 KRITERIA 9.4. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 EP 3 3.

IX.00% . FAKTA DAN ANALISIS 0.BAB.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

00% .00% 0.0.00% 0.

0.00% .00% 0.00% 0.

00% .00% 0.0.

00% 0.00% 0.0.00% 0.00% .

REKOMENDASI .

.

.

.

.

I.P 20 CAPAIAN PUSKESMAS NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis. 0 7 BAB.VIII. 0 3 BAB. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 5 BAB.V. 0 9 BAB.III. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).IX. REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB Puskesmas CIJAGRA BARU Kab.VII.IV.II. 0 6 BAB. 0 8 BAB. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). Sasaran Kinerja dan MDGs. .Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 20 2 BAB.(KMP). VI. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 4 BAB./Kota BANDUNG Tanggal 43206 Surveior 0 TOTAL NO BAB SKOR 1 BAB. (SKM). 0 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.

39% 1210 0.00% 530 0.00% 290 0.00% 7760 0.26% . SKOR MAKSIMUM CAPAIAN E.00% 1510 0.00% 320 0.00% 1720 0.00% 580 0.P 590 3.00% 1010 0.