You are on page 1of 28

LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 05 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : JKN/MARTIMBANG/IV/2018

1. Nama FKTP : Puskesmas Martimbang
2. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.16.68.5.2 / 28 Januari 2016
4. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Martimbang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr Eva Marini Tampubolon

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang
telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Sisa Saldo per 2 April 2018 Rp 101,089,440 Administrasi Bank
4.1.4.16.01 SK Kapitasi BPJS 15,092,550 Pajak 220,158
Jasa Giro 220,158 5.2.2.03.17 Jasa Pelayanan 26,890,380

Jumlah Pendapatan 116,402,148 Jumlah Belanja 27,115,538

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pematangsiantar,
Kepala FKTP Puskesmas Martimbang

Dr Eva Marini Tampubolon
NIP.197704012003122005

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
900/2280/SJ
05 Mei 2014

WAB

Puskesmas Martimbang

ang telah diterima dan belanja yang
na Kapitasi JKN dan digunakan
bagai berikut:

BELANJA
Jumlah
5,000
220,158
26,890,380

27,115,538

g berlaku untuk kelengkapan

awab sepenuhnya atas kerugian
uran perundang-undangan.

Martimbang

ubolon

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.19751231 200604 1 043 .840.849 Jasa Giro 228. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/II/2018 1.16.5. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 1 Februari 2018 99.849 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.000 4.171. Kepala FKTP Puskesmas BP. Nama FKTP : Puskesmas BP. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.01.4. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.2 / Januari 2018 4.000 Pemindah bukuan 228.440. Pematangsiantar.58.01 SK Kapitasi BPJS 14.194 Jumlah Belanja 233.Nauli 2. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. Hendry F Ginting NIP.02.849 Jumlah Pendapatan 113.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.Nauli Drg.16.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.1. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.345 Administrasi Bank 5.

Nauli yang telah diterima dan belanja dari Dana Kapitasi JKN dan dengan rincian sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.Nauli ng .000 228.849 233. smas BP.849 ang berlaku untuk kelengkapan jawab sepenuhnya atas kerugian raturan perundang-undangan. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB FKTP Puskesmas BP.

Pematangsiantar.845 Administrasi Bank 5.829 Pengembalian dana snack kegiatan 850. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.01 SK Kapitasi BPJS 14.19751231 200604 1 043 .000 Prolanis tahun 2017 Jasa Giro 210.4.2 / Januari 2018 4.331.000 4.5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.829 Jumlah Pendapatan 99.829 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.58.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.263.656. Nama FKTP : Puskesmas BP.02.Nauli 2. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/I/2018 1.16. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.174 Jumlah Belanja 215. Kepala FKTP Puskesmas BP.Nauli Drg.1. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.16.500 Pemindah bukuan 210. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 2 Januari 2018 84. Hendry F Ginting NIP.01.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.

smas BP.829 215. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB FKTP Puskesmas BP.829 ang berlaku untuk kelengkapan jawab sepenuhnya atas kerugian raturan perundang-undangan.Nauli yang telah diterima dan belanja dari Dana Kapitasi JKN dan ngan rincian sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.000 210.Nauli ng .

497 Pajak 227.2.300.2.15. Kepala FKTP Puskesmas Martimbang Dr Eva Marini Tampubolon NIP.2.06.2. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.176.000 5.2.700.5.01 SK Kapitasi BPJS 15.16.68.2.2.2.000 5.03 Oli 600.610 4.000 Rabies 2.2 / 28 Januari 2016 4.000 Jumlah Pendapatan 104.01 ATK 2.000 5.2.000 5.497 5.02.01.250.2.000 Jasa Giro 227.750 5.2. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Nama FKTP : Puskesmas Martimbang 2.550.123.28.2.286.2.247 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.807 Jumlah Belanja 13.04 Alat ObatRumah Vaksin T 450.197704012003122005 .01 SPPD 900.05.06.01 cetak 400. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/MARTIMBANG/V/2018 1.3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.05.16.06 5.2.24 INTERNET 990.02 Fotocopy 750.2.19 Servis Komputer 1.000 5.000 5. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 1 Mei 2018 Rp 89.4.02.690.1.700 Administrasi Bank 5.2.2. Pematangsiantar.000 5.20.2.01.03 BBM 2. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Martmbang Yang bertandatangan dibawah ini : dr Eva Marini Tampubolon Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.2.03. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.

123.000 450.000 750.000 13.000 990. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas Martmbang ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan agai berikut: BELANJA Jumlah 5.000 400.000 227.550.700. smas Martimbang ubolon .250.300.247 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.497 2.000 900.000 2.750 2.000 1.000 600.

03 BBM 2.2.2.28.15.2.01 CETAK 5.06. 5. Nama FKTP : Puskesmas Martimbang 2.4. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/MARTIMBANG/V/2018 1.16.Alat Rumah Tangga 5.3.19 SERVICE KOMPUTER 5.700 Pajak Jasa Giro 227.02.01 ATK 2.05.02 FOTOCOPY 5.03 OLI 5. Pematangsiantar. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian da dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.06.20.2.2.1.2.5.05.2.2 / 28 Januari 2016 4. Kepala FKTP Puskesmas Martimbang .01.2.2.2.497 5.01.2.176. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. INTERNET 5.807 Jumlah Belanja 13.01 SPPD 5.610 Administrasi Bank 4. Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adm dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.06.02.03.286.24.2.2. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Martimbang Yang bertandatangan dibawah ini : dr Eva Marini Tampubolon Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yan dibayar kepada yang berhak menerima.690.01 SK Kapitasi BPJS 15. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsun FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 1 Mei 2017 Rp 89.2. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.16.2.2.2.04 Obat Vaksin Rabies Jumlah Pendapatan 104. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.2. 5.2.68.

197704012003122005 .Dr Eva Marini Tampubolon NIP.

123.300.700. .000 450.000 2.000 400.000 13.550.000 900.000 227.497 2.000 990.750 2.000 600.at Edaran Menteri Dalam Negeri B uskesmas Martimbang ah diterima dan belanja yang telah JKN dan digunakan langsung oleh LANJA Jumlah 5.000 1.250.000 750.247 aku untuk kelengkapan administrasi epenuhnya atas kerugian daerah ng-undangan.

.

Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.1. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Martimbang Yang bertandatangan dibawah ini : dr Eva Marini Tampubolon Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.01. Pematangsiantar.197704012003122005 . LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/MARTIMBANG/VI/2018 1.783 Jumlah Pendapatan 107.560 Administrasi Bank 4.893 Jumlah Belanja 230.16.4.286. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kepala FKTP Puskesmas Martimbang Dr Eva Marini Tampubolon NIP.01 SK Kapitasi BPJS 15.5.550 Pajak 225. Nama FKTP : Puskesmas Martimbang 2.58.567.783 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 2 Juni 2018 Rp 91.02.16.2 / 28 Januari 2016 4. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.493.783 Jasa Giro 225.

783 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.000 225.783 230. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas Martimbang ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan agai berikut: BELANJA Jumlah 5. smas Martimbang ubolon .

01.758 5.05.817 Jumlah Belanja 24.062 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.03 BBM 1.2.01.895.2.11.2.07 snack 150.15.2.2. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 3 Juli 2017 Rp 107.725.304 5.2.2.881.000 Jasa Giro 239.05.03 Oli 300.5.Nauli 2.747.2.17 Jasa Pelayanan 19.000 5.304 Pajak 239.16.2.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.03. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.02.160. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. Hendry F Ginting NIP.01 ATK 1.442.19751231 200604 1 043 .16.4.2.013 4.58.2. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/VII/2017 1.075.2. Kepala FKTP Puskesmas BP.01 SK Kapitasi BPJS 11. Pematangsiantar.01 Uang Harian 1. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.000 Jumlah Pendapatan 119.000 5.1.000 5.218. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.Nauli Drg.500 Administrasi Bank 10. Nama FKTP : Puskesmas BP.2 / 28 Januari 2016 4.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.000 5.

Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan gai berikut: BELANJA Jumlah 10.442.000 239. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP.725.758 1.000 24.075.160.Nauli ng .000 1.000 300.062 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.218.304 19.000 1. smas BP.000 150.

01.304 Jumlah Pendapatan 107. Pematangsiantar.721. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 1 Agustus 2017 Rp 95.Nauli 2. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP. Hendry F Ginting NIP. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/VIII/2017 1.932.2 / 28 Januari 2016 4.304 Jasa Giro 239.58.16.19751231 200604 1 043 . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.4.304 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.16.02.559 Jumlah Belanja 244. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.Nauli Drg.500 Pajak 239. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.5.755 Administrasi Bank 4.893. Kepala FKTP Puskesmas BP.1. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.01 SK Kapitasi BPJS 11. Nama FKTP : Puskesmas BP.

304 244.304 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.Nauli ng .000 239. smas BP. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP.

02.Nauli Drg.2 / 28 Januari 2016 4.5. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.16. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.123 Jumlah Pendapatan 121. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/IX/2017 1.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.649.123 Jasa Giro 269.Nauli 2. Nama FKTP : Puskesmas BP.01.625 Pajak 269.1.58.19751231 200604 1 043 . Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.255 Administrasi Bank 4. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 4 September 2017 Rp 107.4. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.176.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.003 Jumlah Belanja 274. Kepala FKTP Puskesmas BP.123 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.01 SK Kapitasi BPJS 13. Pematangsiantar.095. Hendry F Ginting NIP. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.16.

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP.Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan an sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.123 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan. smas BP.000 269.Nauli ng .123 274.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.16. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.Nauli 2.Nauli Drg.880 Administrasi Bank 4.052 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.807 Jumlah Belanja 307.052 Jumlah Pendapatan 134.444. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/X/2017 1. Hendry F Ginting NIP. Pematangsiantar.4. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.052 Jasa Giro 302.567.19751231 200604 1 043 .58.2 / 28 Januari 2016 4.01.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.5. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.16. Kepala FKTP Puskesmas BP. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 2 Oktober 2017 Rp 120.820.1.875 Pajak 302.01 SK Kapitasi BPJS 13.02. Nama FKTP : Puskesmas BP.

Nauli ng .052 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.000 302.052 307. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP.Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5. smas BP.

2.Nauli Drg.01 cetak resep 160. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.000 5.000 5. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.58.2.2.000 5.775 5.2. Service Komputer 250.616 5.2.755 Administrasi Bank 4.2. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.01 Uang Harian 1.06.2.871 Jumlah Belanja 29.2.03 Oli 600. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 1 Nopember 2017 Rp 134.616 Jasa Giro 263.350.Nauli 2.000 5. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.05 Finger Print 1. Kepala FKTP Puskesmas BP.2 / 28 Januari 2016 4.2.000 5. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/XI/2017 1.2.27.2.202.16.01 ATK 1.500 Pajak 263.03 BBM 1.000 Jumlah Pendapatan 148.05.596.1. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.260.891 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Pematangsiantar.19751231 200604 1 043 .3.19. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.2. Nama FKTP : Puskesmas BP.2.2.500.4.2.16.17 Jasa Pelayanan 22.20.15.01 SK Kapitasi BPJS 13.02.500 5.03.232. Hendry F Ginting NIP.01.155.708.05.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.5.082.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.01.

500.775 1.Nauli ng .000 29. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP.596.616 22.155.000 1. smas BP.082.000 1.350.000 250.000 160.202.891 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.500 600.Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan an sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.000 1.000 263.

11.15. Service Komputer 250. Hendry F Ginting NIP.17 jasa guru senam 5.2.000 5.2.16.Nauli Drg.149.2. Kepala FKTP Puskesmas BP.01 cetak 1.5.02.58.891. Kegiatan : Dana Kapitasi dan Non Kapitasi JKN FKTP Puskesmas BP.Hendry F Ginting Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.03.01. Nama FKTP : Puskesmas BP.740.2.829 5. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.980 Administrasi Bank 4.Nauli 2.20.05.361.29.000 5.16. LAMPIRAN VI : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 900/2280/SJ Tanggal : 05 Mei 2014 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : /JKN/BPN/XII/2017 1.2.1.02 komputer 7.839 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.875 Pajak 210. Pematangsiantar.2.4.03. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.2.2.165.000 5.2.2.500 Prolanis 5.2.760 Jumlah Pendapatan 134. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar 3.2.543.01. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.2.03 BBM 1.000 5.332.17 Jasa Pelayanan 24. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut: PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah Sisa Saldo per 4 Desember 2017 Rp 119.05.2.750 5.01 Uang Harian 150.2.Nauli Yang bertandatangan dibawah ini : drg.01 SK Kapitasi BPJS 14.15 Kalibrasi 5.03 Oli 300.01 ATK 1.2.19751231 200604 1 043 .2.2.596.829 Jasa Giro 210.3.2 / 28 Januari 2016 4.20.000 Pengembalian dana snack senam 850.06.000 5.684 Jumlah Belanja 49.475.2.

000 6.750 1.000 5.891.000 210.000 250.000 7.829 24.577.Nauli ang telah diterima dan belanja yang na Kapitasi JKN dan digunakan an sebagai berikut: BELANJA Jumlah 5.000 150.740.361.760 49.596.Nauli ng .000 1.500 300.475.839 g berlaku untuk kelengkapan awab sepenuhnya atas kerugian uran perundang-undangan.165. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri 900/2280/SJ 05 Mei 2014 WAB KTP Puskesmas BP. smas BP.000.000 1.

000 37. dan Bahan Habis Pakai Bulan Januari 2015 ### 2. 40. 18.767 12.000 7.NAULI KOTA PEMATANGSIANTAR Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan atas dana kapitasi JKN untuk bulan Januari s.270.500 .500 Jasa Pelayanan BulanFebruari 2015 ### 6.500 Jasa Pelayanan Bulan Januari 2015 ### 6. .607. .767 Total Pendapatan 94. .513. .900 . 15.767 10.000 59. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS BP.500 Jumlah 40.000 .918.443.525.500 2 Belanja Obat.400.767 11.727.767 94.000 33.177. dan Bahan Habis Pakai Saldo Awal 15.000 70.500 Jasa Pelayanan Bulan Juni 2015 7.443.368.300 Belanja Obat.767 26. Alat Kesehatan.000 94. .d Mei tahun 2015 sebagai berikut : Jumlah Realisasi (Rp) No.513.767 4 Dana Kapitasi JKN April 2015 11. Alat Kesehatan.519.767 94.295.500 Jasa Pelayanan Bulan Mei 2015 ### 6. .d Mei 2015 Saldo Awal 73.295.360.630.470.078. 26. . .000 37.000 70.769.900 .600 . . 26. 26.500 .767 11.000 48.767 5 Dana Kapitasi JKN Mei 2015 11. 73.365.000 82.763.499.213.600 . Alat Kesehatan.145. Uraian Jumlah Anggaran Selisih/Kurang (Rp) (Rp) s.368.000 59.767 11.525.000 82.918.500 33.767 3 Dana Kapitasi JKN Maret 2015 11. 23.400.000 26.000 7.428. .000 .360. . .287. . 12.767 10. .000 .767 6 Dana Kapitasi JKN Juni 2015 12.588.270. 6.513.000 .036.700 Belanja Obat.500 Jasa Pelayanan Bulan Maret 2015 ### 6.000 .513.630. dan Bahan Habis Pakai Bulan Februari 2015 ### 2.500 Jasa Pelayanan Bulan April 2015 ### 6.843.000 .767 2 Dana Kapitasi JKN Februari 2015 10. 33. Alat Kesehatan.819.d Bulan ini I PENDAPATAN Saldo Awal 26.767 .800 .513.843.957.918.736.000 33.918.865.767 94.865.213.270. 21.078.767 1 Dana Kapitasi JKN Januari 2015 10. Alat Kesehatan. dan Bahan Habis Pakai Bulan April 2015 ### 2.900 Belanja Obat. dan Bahan Habis Pakai Bulan Maret 2015 ### 2.840.000 48.145. . . 19.428.767 II BELANJA 1 Jasa Pelayanan JKN Bulan Januari s.343.915. . .365. .900 Belanja Obat.250.957.d Bulan Lalu Bulan ini s. .

000 13.180. 15. .000 60.800 .165. dan Bahan Habis Pakai Bulan Mei 2015 ### 2.600 .000 30.533.000 90.Administrasi Bank 15.000 90.000 21.000 15. Jumlah Realisasi (Rp) No.000 15.885.900 3 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya Saldo Awal 10.600 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan April ### 1.258.000 15.647.000 60.000 15.200 75.000 15.265.943.800 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan Februari 2015 ### 1.160.844.Administrasi Bank 15.000 60.500 33.600 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan Mei ### 1. .000 75.000 15.600 .Administrasi Bank 75.000 13.000 19.600 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan Januari 2015 ### 1.330. Alat Kesehatan.000 19.000 12.692.000 15.000 75.501. dan Bahan Habis Pakai Bulan Juni 2015 2. 19751231 200604 1 043 .360.000 21. 10. .d Bulan ini Belanja Obat.d Bulan Lalu Bulan ini s.800 Total Belanja 94.000 19.000 15.Administrasi Bank 30.889.Administrasi Bank 45.Administrasi Bank 60.000 30.000 45.692.258.Hendry F Ginting NIP.818.000 90.800 Jumlah 32.165.400 30.738. Alat Kesehatan.000 12.330.800 Jumlah 21.000 57.000 90.200 .700 .265.800 90.000 15.000 15.900 Belanja Obat.914. Pematangsiantar.600 .000 15.200 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaaan yang ditetapkan dengan peraturan-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah.400 15.000 45.000 15.600 . 29.000 40.600 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan Juni 1.533.000 15.600 .200 .000 17.720. 29.348.000 15. Uraian Jumlah Anggaran Selisih/Kurang (Rp) (Rp) s.330.000 . .824. .000 45.889.000 17.501. sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.766.000 90. .200 Belanja Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan lainnya bulan Maret ### 1. KEPALA FKTP PUSKESMAS BP NAULI drg. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.