FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : TEGALDLIMO Bulan : MEI

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 MISWATI 44 3 T PCT 3x1 3 hari

5/2/2018 GG
AMLO 10 1X1

2 RIZKI 24 4 T PAMOL 3x1 3 hari

5/3/2018 CTM
GG
DOMPERIDON

3 SRIYATUN 72 4 T GG 3x1 3 hari

5/4/2018 PAMOL
CTM
ANTASID

4 SUMINEM 53 3 T ASMEF 3x1 3 hari

5/7/2018 GG
LORATADIN

5 SURATI 35 3 Y CIPRO 3X1 3 hari

5/8/2018 GG
LORATADIN

6 SRIAMAH 57 3 T GG 3X1 3 hari

PAMOL
CTM

5/9/2018
7 GATOT. S 58 2 T PAMOL 3x1 3 hari
CTM

5/11/2018
8 SASMITO 51 3 T GG 3X1 3 hari
CTM
PAMOL

5/12/2018
9 NUR JANAH 44 3 T PCT 3x1 3 hari
GG
CTM

5/14/2018
10 WAGIYEM 62 3 T CTM 3x1 3 hari
GG
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
PAMOL

5/15/2018
11 NGATEMI 63 3 T GG 3x1 3 hari
CTM

5/16/2018
12 IDA NUR.H 30 3 T GG 3x1 3 hari
CTM
PAMOL

5/17/2018
13 NGATIYEM 73 3 T PAMOL 3x1 3 hari
GG
ANTASID

5/18/2018
14 MISTUN 53 3 T PAMOL 3x1 3 hari
GG
CTM

5/19/2018
15 IMAM SUJAI 63 3 Y CIPRO 3X1 3 hari
CTM
GG

5/21/2018
16 SUMIATI 52 3 T GG 3x1 3 hari
PCT
LORATADIN

5/22/2018
17 MAD BISRI 65 3 T GG 3x1 3hari
CTM
PAMOL

5/23/2018
18 SUPRIHATIN 59 3 T GG 3x1 3 hari
CTM
PAMOL

5/25/2018
19 INDIYATI 44 2 T LORATADIN 3x1 3 hari
GG

5/26/2018
20 SENIA MANIK 40 3 T PAMOL 3x1 3 hari
GG
CTM

5/28/2018
21 NGATINAH 56 3 T SALBUTAMOL 3x1 3 hari
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
CTM
BROMHEXIN

5/30/2018

Total Item
63 2
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 21 Lembar 3
Resep

Persentase
9.52
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

Susanah Hidayati dr. Masbuhin

NIP.196301191992032004 NIP. 197405052006041023

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar rese
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : TEGALDLIMO Bulan : MEI

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 HELEN 8 3 T ANTASID SY 3X1 3 HARI

5/4/2018 ZINK
ORALIT

2 KOFIYA 7 2 T ORALIT 3X1 3 HARI

5/7/2018 PAMOL

3 RISKY F 4 2 T ZINK 2X1 3 HARI

5/19/2018 ORALIT

4 PONIRAH 55 3 Y ORALIT 3X1 3 HARI

5/24/2018 KOTRIMOK
DOMPERIDON

5 AYUDIA 2 2 T ORALIT 3X1 3 HARI

5/28/2018 ZINK

6 RISKY 5 2 T ZINK 2X1 3 HARI

ORALIT

5/30/2018
7

10
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

11

12

13
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Total Item
14 1
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 13 Lembar 1
Resep

Persentase
7.69
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

Susanah Hidayati dr. Masbuhin

NIP.196301191992032004 NIP.197405052006041023

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar rese
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : TEGALDLIMO Bulan : MEI

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2018
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 MENOK 63 3 T ALOPURINOL 1X1 3 hari

PIROKSIKAM
KALK

5/2/2018
2 NGATIYEM 67 3 T ALOPURINOL 1X1 3 hari
PIROKSIKAM
KALK

5/3/2018
3 DJAMIATUL 62 3 T IBU PROFEN 2X1 3 hari
B1
CTM

5/5/2018
4 WAGIYEM 78 3 T ALOPURINOL 1X1 3 hari
SIMVASTATIN
PAMOL

5/7/2018
5 KURNIA 43 2 T ASAM MEFENAMAT 2X1 3 hari
B KOMPLEK

5/8/2018
6 SAMIATUN 59 2 T IBU PROFEN 3x1 3 hari
B1

5/9/2018
7 SUNARSIH 59 2 T PIROKSIKAM 3X1 3 hari
KALK

5/11/2018
8 NUR KHOLIS 62 2 T SIMVASTATIN 1X1 3 hari
ASAM MEFENAMAT

5/12/2018
9 SRI UTAMI 50 3 T IBU PROFEN 2X1 10 hari
CTM
SIMVASTATIN

5/14/2018
10 LILIK S 48 2 T ASAM MEFENAMAT 2X1 3 hari
B KOMPLEK

5/15/2018
11 SARDI 70 4 T DEXA 2X1 3 hari
NADIK
B KOMPLEK
CTM
5/18/2018
12 SRINATUN 58 2 T IBU PROFEN 1X1 3 hari
B KOMPLEK

5/19/2018
13 SUWARDI 45 3 T IBU PROFEN 2X1 3 hari
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
DEXA
B1

5/21/2018
14 SANIAH 90 3 T ASAM MEFENAMAT 2X1 3 hari
DEXA
SIMVASTATIN

5/22/2018
15 MUNASIR 66 2 T PIROKSIKAM 2X1 3 hari
KALK

5/23/2018
16 DEWI SRI 39 2 T PIROKSIKAM 1X1 10 hari
KALK

5/24/2018
17 GINEM 68 4 T PIROKSIKAM 2X1 3 hari
KALK
DEXA
B KOMPLEK
5/26/2018
18 NURUL INDI 27 2 T ASAM MEFENAMAT 3x1 3 hari
DEXA

5/28/2018
19 NANIK. S 40 2 T ALOPURINOL 1X1 3 hari
PIROKSIKAM

30/5/18
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Total Item
49 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 19 Lembar 3
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

Susanah Hidayati dr. Masbuhin

NIP.196301191992032004 NIP. 197405052006041023

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : TEGALDLIMO Bulan : MEI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2018
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

9.52 7.69 0.00 3.00 1.08 2.58 2.22 100.00

55.4655870445
100 100 100 100
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

Susanah Hidayati dr. Masbuhin

NIP. 196301191992032004 NIP.197405052006041023
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :