FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama : Ny. R
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
ANAMNESIS Pekerjaan : IRT
Ruang : Poliklinik
Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 16 Juli 2018

Tanggal Pemeriksaan : 16 Juli 2018
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Benjolan pada 1/3 atas leher sebelah kanan

ANAMNESA

Pasien datang ke poliklinik onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan pada 1/3 atas leher sebelah
kanan sejak sekitar 5 bulan lalu. Benjolan membesar awalnya sebesar melinjo kemudian membesar seperti telur
ayam dalam waktu 5 bulan. Pada benjolan tidak terdapat luka di kulit ataupun perubahan warna. Pasien
mengatakan adanya penurunan pendengaran pada telinga kanan, dan kelopak mata sebelah kanan sulit dibuka.
Pasien tidak mengeluhkan kesulitan membuka mulut dan menggerakkan kepala. Pasien tidak mengeluhkan
adanya benjolan pada daerah ketiak atau lipat paha. Pasien mengeluhkan adanya pusing pada kepala sebelah
kanan, pusing dirasakan berdenyut. Pasien tidak mengeluhkan adanya penurunan kesadaran, sesak napas, perut
semakin membuncit, dan nyeri pada tulang belakang.
Pasien mengaku keluhan disertai dengan adanya nyeri pada benjolan dan bertambah nyeri bila ditekan, dan
nyeri juga menjalar ke daerah pipi sebelah kanan. Pasien tidak mengeluhkan demam. Pasien menyangkal memiliki
riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu ataupun pengobatan TB. Pasien menyangkal adanya luka yang berulang
pada mulut, mulut kering, dan nyeri mengunyah. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami benturan pada leher.
Keluhan disertai adanya darah yang keluar dari hidung dan hidung tersumbat, sulit menelan, dan suara parau
Tidak terdapat riwayat tumor pada anggota keluarga. Pasien menyangkal sering terpapar radiasi ataupun
kemoterapi. Pasien tidak merokok tetapi suami pasien merupakan perokok. Pasien hampir setiap hari
mengkonsumsi ikan asin.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan seperti pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
FISIK Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit ringan
KESADARAN : Composmentis (GCS 15)
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : _______________120/80____________ MM. Hg SUHU : _____36.8_____
NADI : _____________100______________ X / menit
PERNAPASAN : _____________18____________ MM. Hg
KEPALA
MATA : edem +/- , nyeri tekan (-), konjungtiva hiperemis (-), berair (+)
 PUPIL : __________________Bulat ±3mm/±3mm ____________ ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : ______________Positif/Positif____________
HIDUNG : tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum, mukosa hiperemis tidak ditemukan
TELINGA : tidak ada sekret, tidak hiperemis
MULUT / LIDAH : mukosa basah, normoglosi
GIGI : tidak ada kelainan
LEHER : pembesaran KGB (-), tidak ada peningkatan JVP
: pembesaran tyroid (-), massa (+) di status lokalis
DADA THORAKS : pergerakan simetris
 JANTUNG : S1 S2 murni reguler, gallop (-), murmur (-)
 PARU-PARU : VBS kanan=kiri, Rh -/-, Wh -/-
PERUT : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
 HATI : tidak ada pembesaran
 LIMPA : tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

STATUS LOKALIS :
Ar cervical
 Inspeksi :
Pada leher kanan atas terlihat massa dengan permukaan kulit yang masih normal dan tidak ada perubahan warna.
 Palpasi :
Teraba satu massa pada 1/3 atas leher sebelah kanan, berbentuk bulat dengan ukuran 4,5 x 4 x 2cm, permukaan rata, konsistensi
keras, berbatas tegas, nyeri tekan (+), dan tidak dapat digerakan.

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Pasien perempuan berusia 42 tahun datang ke poliklinik onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan pada 1/3
atas leher sebelah kanan sejak sekitar 5 bulan lalu. Tumor doubling time 15 hari Pada benjolan tidak terdapat luka di
kulit ataupun perubahan warna, tidak terdapat adanya benjolan pada daerah lain. Pasien mengatakan adanya
keluhan sulit menelan, suara menjadi lebih serak, penurunan pendengaran pada telinga kanan, dan kelopak mata
sebelah kanan sulit dibuka. Benjolan teraba nyeri, disertai juga adanya pusing pada kepala sebelah kanan, pusing
dirasakan berdenyut. Keluhan disertai adanya darah yang keluar dari hidung dan hidung tersumbat. Suami pasien
merupakan perokok. Pasien sangat suka mengkonsumsi ikan asin, hampir setiap hari pasien mengkonsumsi ikan
asin.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Tumor nasofaring
Limfoma Maligna
Limfadenitis TB cervical

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- USG
- Darah rutin  LED
- Nasofaringoskopi + biopsi (FNAB)

TERAPI :
Rujuk dokter spesialis onkologi untuk kemoterapi
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN UNIT BEDAH NO. RM. : --

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

KONSELING :
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien
- Menjelaskan rencana tindakan yang mungkin dilakukan apabila dirujuk ke dokter spesialis onkologi

PROGNOSIS :

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Fitria Dewi Lestari ) ( ) ( )