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INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método


conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al
personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución
de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos:
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la
recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno.
Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado
de la valoración de Enfermería.
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos
problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido
los objetivos establecidos

JUSTIFICACIÓN

La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia


para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades ya
que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite
identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona
,familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a sí
mismo una cultura de autocuidado .Se pueden identificar no solo las necesidades
de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las
esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad, y con esto, la corrección
y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud
OBJETIVO GENERAL

Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente, para identificar las


necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por
medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro sistemático
de la evolución de la rehabilitación.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del


paciente.
 Emplear técnicas para ayudar al mejoramiento del paciente después dela
cirugía.

LIMITES

Tiempo:
18 nov.- 20 nov. 2008
Espacio:
Servicio de “Cirugía Hombres”
Universo de trabajo:
ISSEMYM, Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125, Cd.
Satélite, Naucalpan, Edomex.
MARCO TEÓRICO

Anatomía y fisiología del órgano afectado


La vesícula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la
superficie visceral del lóbulo hepático derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con
8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porción más gruesa, puede alojar unos 32cc de
bilis. Durante la digestión de las grasas, la vesícula biliar se contrae, expulsando la
bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno

Patología: Colecistitis Definición


Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en
el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.
Etiología
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos
biliares en la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad
grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula
biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La
acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede
conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. Los cálculos biliares
ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes
con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los
aborígenes estadounidenses
Fisiopatología
Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno.
Edema. Reabsorción de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforación de la
pared de la vesícula biliar. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared
de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La fibrosis deteriora la
capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la
motilidad de la vesícula biliar.

Diagnostico
Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/LFA: normal de 44
a 147 UI/L.DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a
11000/ml Bilirrubina sérica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl
Ultrasonido: Ecografía
Las imágenes hepatobiliares: Centello grafía hepatobiliar Colangiografía
Colangiografía percutánea trans hepática (PTC)Tomografía computarizada
Manifestaciones clínicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son:
Dolor abdominal
Náuseas y vomito
Fiebre alta
Signo de Murphy positivo.
Flatulencias y eructos
En la colecistitis crónica, las manifestaciones son:
Dolores abdominales vagos e inespecíficos.
Febrícula. Ictericia.
Heces de color arcilla.
Esteatorrea.

Tratamiento
tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac.
Ursodesoxicólico. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Litotripsia extra corporal
con choque de onda. Litotripsia intracorporal.

Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas


de drenaje:1. Colecistectomia2. colecistectomía laparoscopica3. coledocostomia4.
colecistostomia5. colecistectomía percutánea

Complicaciones
Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:

empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la vesícula biliar.

Empiema (pus en la vesícula biliar)

Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar


Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una
colecistectomía)

Pancreatitis

Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)

VALORACIÓN

Selección de Pacientes. Rubén

Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: católica

Genograma.
Valoración Cefalocaudal.
Paciente masculino de 63 años de edad, adulto maduro, que al día 19 de nov. del
2008 presenta: Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura
corporal de 36.6° C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg.
CABEZA:
Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sin
pediculosis capilares, ni alopecia, con buena higiene.
CARA:
Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos, sin ictericia ni
cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares, edemas, eritema
o hematoma, está semihidratado con marcas de acné. Muestra cansancio y
agitación.

OJOS:
Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales,
conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin
presencia de secreciones oculares anormales.
OREJAS:
Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación
u otros cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis nisonitus auriumy el
mismo se refiere asintomático.
NARIZ:
Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña, sin enrojecimiento,
hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal;
sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción hialina purulenta ni estridor, no requiere
ayuda para la oxigenación.
BOCA:
Labios; con coloración pálida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro,
pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales
semi-hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloración rosada y semi-
hidratada de tamaño normal y de textura geográfica, sin movimientos involuntarios,
con venas pequeñas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado,
la úvula es rosada con elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el
movimiento dela mandíbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni
requiere ayuda para la masticación.
CUELLO:
Es de complexión gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en
simetría con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamación, lesiones,
lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni
hiperextensión, no hay presencia de traqueotomía, cuenta con cartílago cricoides,
la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta
rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótida.
TORAX:
La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-
hidratado, sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni
contracturas torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de
ningún miembro superior, son simétricos, semi-hidratados, de textura suave, del
mismo color que el cuello y rostro, sin micosis.
ABDOMEN:
No presenta costras, ni eritemas, tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho
resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos, con pequeños hematomas
ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacío. la localización
de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es
redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados, en la auscultación se
localizaron ruidos normales en perístasis, sin sonido anormales, no refirió
hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física.
GENITALES:
Sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES:
Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal, con presencia
de abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento
de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.
Valoración Por Necesidades
OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado, vive en
departamento, junto con su esposa, con buena ventilación, no fuma desde hace
más de 20 años, nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar.
Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un
estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.2.
NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en
horarios regulares de 9:00hrs y14:00hrs, su dieta está basada en alimentos ricos en
grasas (lípidos), sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la
salud. No presenta ningún trastorno alimenticio.3. ELIMINACION Evacua
regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4
a 5 veces al día, y refiere ruidos intestinales relacionados apatología.4. TERMO
REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para
la ventilación, sin problemas de termorregulación, su temperatura corporal es de
36.6`C5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún
deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica
erguida
DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues
duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no
padece trastornos de sueño ni descanso.7. USO DE PRENDAS DE VESTIR
ADECUADAS Manifiesta vestir cómodamente en su vida de jubilado.8.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo
es diaria por las mañanas se ducha, su aseo dental lo practica con una técnica de
cepillado normalmente 2 veces al día.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
(SEGURIDAD)No es alérgico a ningún medicamento, sustancia o alimento.10
NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado, vive
en la compañía de su esposa en casa propia.11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN
SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues
no la ejerceactivamente.12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 13. NECESIDAD DE
JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres
ve televisión, lleva una vida sedentaria.14- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su
nivel educativo es de carrera técnica.

Estudios de laboratorio y gabinete


AST: 42 UI/LFA: 153 UI/L.DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de
7800/ml

Bilirrubina sérica: normal de 1.6 mg/dl


Clasificación de datos objetivos y subjetivos.
Datos objetivos
Estatura 1.63IMC 30Micosis en ambos pies Temperatura 36.6FR de 18FC de 72TA
de 120/90Peso de 80 kg Consciente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow
Onicomicosis en ambos pies
Datos subjetivos.
Miopía Dolor en herida Qx
18
Necesidad:
Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx, manifestado por verbalización

PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución


Alivio Del Dolor
Colocar en posición semi-fowler Esta posición permite menor estiramiento de área
intervenida, lo cual disminuye el dolor Se colocó al paciente en posición semi-fowler.
Aplicación de medicamentos indicados. Debido a su composición es un analgésico
no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la
morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rápido inicio de acción (±10
minutos). Se aplicaron 30mg deketorolaco IV en caso necesario, no excediendo
4días de tratamiento. Permitir descanso del paciente. El ruido puede alterar el
estado anímico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar
tranquilo puede descansar mejor. Se manejó un entorno tranquilo, y evitando hacer
ruidos que pudieran molestar al paciente.

Necesidad:
Oxigenación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Deterioro
del intercambio gaseoso relacionado con HxQx manifestado por agitación y
verbalización.
PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución
Ayudar a recuperar tonicidad de músculos respiratorios
Colocar exposición semi-fowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta
la saturación de oxígeno en la sangre Se colocó al paciente en la posición
adecuada, durante tiempos adecuados. Ejercicios respiratorios Estimula el
ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma)debido a que son utilizados al
ejecutar la actividad. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para
no impedir una correcta oxigenación Propiciar deambulación La deambulación
necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales), los
cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. Se pidió al
paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria, después de la
intervención.
EVALUACIÓN
Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo
caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después
de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. No hubo
ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente
CONCLUSIÓN.
Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la
importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se
pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del
proceso de enfermería