j

FORMULIR PEMERIKSAAN LABOLATORIUM

PUSKESMAS......
Jalan ......

Bpjs/Umum/Askes

Mohon di lakukan Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Poli :

Umur : Dokter :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Jenis Pemeriksaan

-HEMATOLOGI -KIMIA DARAH

⃝ Hematologi ⃝ Kolestro

⃝ Glukosa Darah

⃝ Asam Urat

-URINALISIS

⃝ Tes Kehamilan

- MIKROBIOLOGI - PARASITOLOGI

⃝ Sputum (BTA) ⃝ Malaria

Dokter/Perawat Pengirim