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MANUAL SEPAR

DE PROCEDIMIENTOS

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PROCEDIMIENTOS
EN PATOLOGÍA PLEURAL -II-

SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinación general: Comité Científico de SEPAR


Coordinador médico: Victoria Villena Garrido
Coordinador enfermería y fisioterapia: Carmen Burgues Mauri

Participantes:
Enrique Cases Viedma Concepción Mora Costa
Nuria Casanovas i Biosca María Teresa Pastor Cruz
Guillermo Gómez Sebastián Francisco Rodríguez Panadero
Cipriano López García Carmen Ruiz Serrano
Magdalena de Moner i Canut Francisca Sanchis Moret

Edición realizada para:


Novartis Farmacéutica S.A.
Gran Via de les Corts Catalanes, 764
08013 Barcelona

2006 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com
ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
ISBN Módulo 8: XX-XXXXXX-X-X
Dep. Legal: B-51.500/2005
Ref.: 543AB053

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4. Procedimientos en patología pleural -II-

Índice

4. Instilación de fibrinolíticos 5
F. Sanchis Moret, E. Cases Viedma

4.1. Introducción 5

4.2. Indicaciones 6

4.3. Contraindicaciones 7

4.4. Tipos de fibrinolíticos 8

4.5. Material necesario 9

4.6. Procedimiento 10

4.7. Resultado 12

5. Pleurodesis 15
C. López García, C. Mora Costa, M.aT. Pastor Cruz, F. Rodríguez Panadero

5.1. Introducción y propósitos 15

5.2. Aplicación de talco en suspensión 17


5.3. Aplicación de talco aerosolizado (talc poudrage) 20

5.4. Definiciones de éxito y fracaso de la pleurodesis 24

6. Toracoscopia. Videotoracoscopia 26
N. Casanovas i Biosca, M. de Moner i Canut, C. Ruiz Serrano, G. Gómez
Sebastián

6.1. Introducción 26

6.2. Objetivo 27

6.3. Indicaciones 28

6.4. Técnica 29

6.5. Anestesia 30

6.6. Procedimiento de enfermería 31

6.7. Material 34

6.8. Instrumental 35

6.9. Aparataje necesario 36

6.10. Espacio físico 37

6.11. Limpieza, desinfección y esterilización


del material de endoscopia 38

CUESTIONARIO
Preguntas de auto-evaluación C1
Instilación de fibrinolíticos

Instilación
4 de fibrinolíticos

4.1. Introducción

Francisca Sanchis Moret, DUE


Enrique Cases Viedma
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia

La instilación intrapleural de agentes fibrinolíticos intenta contrarrestar el desequi-


librio entre la actividad procoagulante y la inhibición de la fibrinólisis del líquido pleu-
ral, cuya consecuencia es la formación de tabiques de fibrina que compartimentalizan
el derrame pleural, generalmente de origen infeccioso. La evolución de los derrames
pleurales infecciosos ha sido clásicamente dividido en tres fases: exudativa, fibrino-
purulenta y organizativa1,2. La fase fibrinopurulenta se caracteriza por la invasión
bacteriana del espacio intrapleural. En este momento se produce el daño del meso-
telio pleural, lo que condicionará el desequilibrio entre la actividad procoagulante y
fibrinolítica. El efecto final es el depósito de fibrina que contribuye a la formación de
adherencias y loculaciones del espacio pleural3. Los fibrinolíticos equilibran la ho-
meostasis fibrinolítica, y producen la desbridación enzimática de los tabiques de fi-
brina, lo que ayuda al drenaje del líquido pleural por el tubo de toracostomía, inten-
tando evitar procedimientos más agresivos.

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DE PROCEDIMIENTOS

4.2. Indicaciones

Los fibrinolíticos en la cavidad pleural están indicados en los procesos infecciosos


pleurales y en la colección de sangre:
• Derrame paraneumónico complicado.
• Empiema.
• Hemotórax.
La tendencia es a instilarlo lo más precozmente posible4,5, bien cuando la radio-
grafía de tórax muestre un derrame loculado y el drenaje por el tubo de toracostomía
sea menor de 70-100 ml/d, o cuando la ecografía de tórax muestre la existencia de
multiloculación del derrame pleural.

6
Instilación de fibrinolíticos

4.3. Contraindicaciones

El tratamiento fibrinolítico intrapleural se ha demostrado que no conlleva una acti-


vación del sistema fibrinolítico sistémico, no existiendo un riesgo importante de he-
morragia mayor. Así, en el caso de la administración intrapleural de 1,5 millones de
unidades de estreptocinasa6, y 1,75 millones de unidades de urocinasa7, no causaron
activación de la fibrinólisis sistémica. Existen, sin embargo, las siguientes contraindi-
caciones:
• Antecedentes de accidente vascular cerebral.
• Neoplasia intracraneal.
• Cirugía intracraneal o traumatismo craneoencefálico en los 14 días previos.
• Cirugía torácica o abdominal en los 10 días previos.
• Coagulopatías.
• Alteración grave de la función hepática o renal.
• Embarazo.
• Fístula broncopleural y hemorragia intrapleural en los 3 días previos.
• Sepsis grave.
• Uso de estreptocinasa en los 2 años previos.

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DE PROCEDIMIENTOS

4.4. Tipos de fibrinolíticos

En la actualidad para la instilación en la cavidad pleural se utilizan dos tipos de


fibrinolíticos:
• La estreptocinasa, que es una proteína bacteriana no enzimática con poder an-
tigénico. Provoca la elevación del nivel de anticuerpos antiestreptocinasa, que no
reduce la eficacia de la fibrinólisis pero puede causar fiebre y dolor torácico8.
• La urocinasa es una proteasa compuesta por dos cadenas polipeptídicas que se
obtiene de la orina humana o del cultivo de células renales, y que activa direc-
tamente el plasminógeno con una gran especificidad.
La urocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a pesar de que tiene
mayor coste económico. No existen, para los fibrinolíticos utilizados en la cavidad
pleural, una dosis y una frecuencia recomendadas. La dosis de estreptocinasa habitual
oscila entre 250.000 UI/d o cada 12 h. En el caso de la urocinasa la dosis varía entre
100.000 UI/d, o repetir esta dosis entre dos y tres veces al día. El fibrinolítico se debe
diluir en 50-100 ml de suero salino. En ocasiones las cavidades pleurales son de
pequeño calibre y obligan a diluir el fibrinolítico en menor cantidad de suero.

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Instilación de fibrinolíticos

4.5. Material necesario

• Tubos torácicos con guía radiológica. Existen dos tipos:


– De grueso calibre (20-28 F).
– De pequeño calibre (8-16 F).
• Antiséptico (tipo povidona yodada).
• Agujas (40 x 8) y jeringuillas.
• Anestésico local: mepivacaína
• Hoja de bisturí (número 11), seda (0) y caja de curas.
• Guantes, gasas estériles y paños estériles.
• Suero fisiológico de 50 ml.
• Vial de urocinasa (existen de 100.000 y 250.000 UI) o de estreptocinasa (250.000
UI).
• Cinta adhesiva.
• Sistema de drenaje torácico.

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DE PROCEDIMIENTOS

4.6. Procedimiento

El personal sanitario debe explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir


y solicitar el consentimiento informado. Es importante tratar de tranquilizar al pacien-
te y asegurarle que esta técnica le ayudará a respirar mejor, mejorará su sintomato-
logía e intentará devolver la estructura normal a su cavidad pleural evitando trata-
mientos más agresivos.
Se recomienda colocar al paciente en posición de semi-Fowler para la inserción
del tubo en el 2.o o 3.o espacio intercostal, o en posición de Fowler, para la inserción del
tubo en el 4.o o 6.o espacio intercostal (si el paciente tolera esta posición). Si está dis-
ponible, es aconsejable utilizar un ecógrafo para localizar la cámara torácica de mayor
calibre, con objeto de introducir en ella el tubo de drenaje torácico y marcar el punto de
inserción. En ocasiones la posición del paciente puede variar según los hallazgos eco-
gráficos con objeto de alcanzar la cavidad de mayor tamaño.
La piel del paciente se desinfecta con solución de povidona yodada alrededor del
punto seleccionado. Se cubre el área con paños estériles y se ayuda al paciente a
permanecer inmóvil, mientras el médico anestesia desde piel hasta la pleura parietal
y se hace una incisión de suficiente tamaño para el tubo seleccionado. Dar dos pun-
tos de sutura, uno atravesando la incisión (se utilizará al retirar el tubo de drenaje
para cerrar la incisión) y otro próximo para sujetar el tubo de drenaje torácico. Con
la ayuda de una pinza de mosquito recta desbridar hasta la pleura parietal e inme-
diatamente después insertar el tubo de drenaje.
Durante todo este procedimiento se debe indicar al paciente que la presión que
siente cuando el médico hace avanzar el tubo a través del músculo, sólo durará un
breve periodo de tiempo.
Una vez que el tubo está dentro de la cavidad pleural, conectarlo al sistema de dre-
naje dejando salir el líquido pleural libremente al sistema bajo agua. Se debe pinzar el
tubo si la cantidad drenada es muy importante (aproximadamente 500 ml). Mientras, se
sutura el tubo a la pared torácica con objeto de reducir el riesgo de desplazamiento.
Previamente se debe haber preparado la solución del fibrinolítico seleccionado e
introducido en una jeringa de cono urológico. Cuando no drene líquido pleural por el
tubo de drenaje, espontáneamente o con aspiración, se conecta el mismo a la jerin-
ga con el fibrinolítico. Esta maniobra se facilita con una pinza que cierra el tubo de
drenaje mientras se separa de su conexión al sistema de drenaje y se conecta la
jeringuilla con el fibrinolítico. El fibrinolítico debe ser introducido lentamente.
Tras su introducción debe pinzarse el tubo entre 2-4 h, periodo en el que el pa-
ciente debe realizar cambios posturales para que el fibrinolítico se distribuya unifor-

10
Instilación de fibrinolíticos

memente por la cavidad pleural. Se puede administrar diariamente o varias veces al


día, hasta que el líquido drenado sea inferior a 50 ml/d. Si después de tres dosis no
se consigue una mejoría radiológica, habría que plantearse la colocación de otro tubo
si se encuentran otras cavidades, u otros procedimientos más invasivos. Para retirar
el tubo de drenaje se corta el punto de sujeción, se extrae el tubo con una suave
aspiración para arrastrar los restos de líquido y coágulos que suelen quedar alrede-
dor del tubo, y se cierra la herida con el punto que se dio inicialmente atravesándo-
la. Este punto se retirará a los 7 días aproximadamente.
Durante todo el tiempo que el paciente lleve el drenaje pleural hay que asegurar
todas las conexiones con el fin evitar la separación accidental, asegurar el apósito
con cinta adhesiva, y adherir el tubo de drenaje torácico al tórax del paciente, lejos
del punto de inserción, para prevenir que sea desalojado accidentalmente.
Se debe controlar la permeabilidad del tubo torácico y la cantidad de líquido dre-
nado cada 8 h, anotarlo con fecha y hora en la botella colectora, y al menos cada
24 h en la gráfica de la historia clínica.
Cada 24 h se debe cambiar la botella recolectora (si el líquido drenado es puru-
lento) y el apósito para asegurar que siempre esté limpio el punto de inserción del
tubo de drenaje pleural.
No es infrecuente que toda esta maniobra tenga que volver a repetirse en aquellos
derrames muy loculados en los que tras un drenaje queden otras cámaras suscepti-
bles de drenar. Es aconsejable, al inicio de esta terapéutica, advertir al paciente de
esta posibilidad.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

4.7. Resultado

El porcentaje de éxitos y el perfil de seguridad de los fibrinolíticos intrapleurales


parece ser bueno, aunque existen algunos resultados divergentes8. Sin embargo, los
estudios son demasiado reducidos e inhomogéneos en el tiempo de instilación del
fibrinolítico y las características de los pacientes para llegar a recomendaciones fir-
mes en el momento actual.

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Instilación de fibrinolíticos

BIBLIOGRAFÍA

1. Idell S, Girard W, Koenig KB, McLarty J, Fair DS. Abnormalities of pathways


of fibrin turnover in the human pleural space. Am Rev Respir Dis 1991;
144:187-94.
2. Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of pathways
of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax
1997;52:416-21.
3. Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Intra-
pleural urokinase vs. normal saline in the treatment of complicated parapneu-
monic effusions and empyema. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:37-42.
4. Davies CWH, Lok S, Davies RJO. The systemic fibrinolytic activity of intra-
pleural streptokinase. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:328-30.
5. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger K, Chambers JA. Treatment of complica-
ted pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary
urokinase. Chest 1995;108:1252-9.
6. Alisar T, Pullerits T. Effect of intrapleural streptokinase administration on
antistreptokinase antibody level in patients with loculated pleural effusions.
Chest 2003;123:432-5.
7. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ, et al. UK controlled trial of intrapleural
streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;252:865-74.

OTRAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS RECOMENDADAS

McVan B, D’Angelo HH, Gyetwan MC, et al. Cirugía torácica y tubos de drena-
je torácico. En: McVan B, ed. Manual de cuidados respiratorios. Barcelona:
Doyma; 1991. p. 339-65.
Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, et al. Intrapleural streptokinase vs. urokina-
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Respir Crit Care Med 1997;155:291-5.
Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, et al. Intrapleural urokinase vs. normal saline
in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. Am
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Davies RJO, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of pathways of
intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax
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Laserna Martínez E, Rodríguez Panadero F. Fibrinólisis en derrame pleural. Arch
Bronconeumol 2000;36 Suppl 1:41-6.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Moulton JS, Benkert RE, Weisiger K, et al. Treatment of complicated pleural fluid
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Temes RT, Fabrizio F, Kesller RM, et al. Intrapleural fibrinolytics in the manage-
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Tuncozgur B, Ustunsoy H, Dikensoy O, et al. Intrapleural urokinase in the ma-
nagement of parapneumonic empyema: a randomised controlled trial. Int J
Clin Pract 2001;55:658-60.

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Pleurodesis

5 Pleurodesis

5.1. Introducción y propósitos

Cipriano López García


Concepción Mora Costa, DUE
María Teresa Pastor Cruz, DUE
Francisco Rodríguez Panadero
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla

Aunque también puede estar indicada en algunos casos de neumotórax, particu-


larmente si es recidivante y secundario a clara enfermedad pulmonar subyacente
(enfisema), la principal indicación de la pleurodesis se dirige al tratamiento paliativo
de los derrames pleurales recidivantes, especialmente los malignos. Éstos suelen
aparecer en fases avanzadas de las enfermedades oncológicas, sobre todo en el
cáncer de mama en la mujer y en el de pulmón en el hombre, y cursan con disnea
que puede llegar a ser invalidante. La pleurodesis química –mediante aplicación in-
trapleural de un agente esclerosante– es un procedimiento eficaz que disminuye el
índice de recidiva de los derrames pleurales malignos, y puede realizarse mediante
pulverización de talco a través de toracoscopio (conocido internacionalmente como
talc poudrage [TP]), instilación a través de un drenaje torácico de una suspensión de
talco (procedimiento conocido como talc slurry [TS]), o de otras sustancias esclero-
santes como el clorhidrato de tetraciclina y sus derivados (especialmente doxiciclina),
bleomicina u otros agentes sinfisantes.
Si el paciente se encuentra en aceptable situación clínica, y especialmente si no
se dispone de un diagnóstico de certeza de la afectación pleural, es preferible la
realización de toracoscopia diagnóstica y terapéutica, con aplicación de TP tras la
evacuación del líquido y toma de biopsias pleurales bajo control visual. Por el con-
trario, si se dispone ya de un diagnóstico de certeza y/o el paciente presenta una
situación clínica deteriorada, es preferible instilar el agente sinfisante a través del
drenaje (TS, tetraciclina, doxiciclina, etc.).

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

La técnica de aplicación de talco aerosolizado o en suspensión varía considera-


blemente, mientras que esta última es bastante similar a la que se sigue para instilar
cualquier otro agente sinfisante a través del drenaje, y por ello nos vamos a centrar
únicamente en aquellas dos modalidades.
Antes de realizar cualquiera de las técnicas, el personal sanitario debe explicar al
paciente el procedimiento que se va a seguir y solicitar el consentimiento informado.

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Pleurodesis

5.2. Aplicación de talco en suspensión

1. PERSONAL, DOTACIÓN, CUALIFICACIÓN Y FORMACIÓN CONTINUADA


La pleurodesis mediante la técnica del TS es un procedimiento de los llamados
«a la cabecera del enfermo», es decir, se puede realizar en la propia cama del
paciente. El personal de apoyo, tanto de enfermería como auxiliar, debe estar no
sólo familiarizado con el manejo de los drenajes pleurales, sino también conocer
su funcionamiento correcto en todas las variantes, y saber detectar signos de
alarma tanto en la vigilancia de los tubos de toracostomía como en los sistemas
de drenaje pleural. Igualmente, los celadores de transporte y los técnicos de ra-
diología deben tener nociones básicas de su manejo para evitar accidentes en los
traslados y en la realización de las radiografías. Por ello, la formación en cursos y
sesiones, e incluso la elaboración de guías clínicas y algoritmos pueden ser de
gran ayuda en la formación del personal encargado del cuidado de este tipo de
pacientes.

2. CONDICIONES AMBIENTALES
Es fundamental la esterilidad, tanto en la preparación de la solución del TS (mez-
clado con suero fisiológico) como en la administración a través del drenaje. La
mezcla se suele hacer en el puesto de control de enfermería en condiciones de
esterilidad, para lo cual es deseable que la realicen dos personas (preferentemente
médico y enfermero/a), que seguidamente llevarán a cabo la maniobra de instilación
del talco a través del tubo pleural. La pleurodesis mediante la técnica del TS suele
realizarse en la propia cama del enfermo, con vigilancia clínica durante y después
de la administración.

3. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
3.1 Formularios de solicitud de pruebas
Son fundamentales antes de la realización de la pleurodesis: radiografía de tórax,
preferiblemente posteroanterior y lateral en bipedestación, lo que no siempre es po-
sible dadas las condiciones del paciente candidato a la pleurodesis mediante TS;
analítica completa con estudio de coagulación y electrocardiograma. Asimismo, es
importante el control radiológico posterior y la vigilancia del débito pleural, tanto para
comprobar la eficacia de la pleurodesis, como para valorar los criterios de retirada
del tubo de toracostomía.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

3.2. Indicaciones y contraindicaciones


Indicaciones: paciente sintomático con respuesta clínica a la evacuación del de-
rrame y recidiva tras toracocentesis terapéuticas, con alto riesgo anestésico quirúr-
gico para la toracoscopia.
Contraindicaciones: ausencia de mejoría clínica, y/o defecto de reexpansión
pulmonar tras la evacuación de líquido pleural, y alergia al talco.

4. EQUIPO NECESARIO
Se precisan dos pares de guantes estériles, una jeringa de 50 cc de alimentación,
50 cc de suero salino isotónico estéril, campos estériles, dos clamps de tubos, talco
estéril (Steritalc® F4, T-alc de Luzenac. Novatech) y tapones para cerrar el drenaje.
Generalmente, durante la instilación del talco se administra un anestésico de acción
rápida tipo Fentanest® por vía endovenosa.

5. CONTROL DE CALIDAD
Es importante comprobar las fechas de caducidad tanto del talco como del suero,
así como del anestésico. Comprobar que los clamps cierran correctamente y que las
conexiones y sistemas de drenaje pleural no presentan defectos. Se debe agitar la
suspensión tanto en el frasco de suero como en la jeringa para evitar la precipitación
en la medida de lo posible.

6. MANIOBRAS Y PROCEDIMIENTOS
Una vez preparada la suspensión de 4 g de talco en 50 cc de suero, se carga en
una jeringa de 50 cc con cono de alimentación o rosca dependiendo del tipo de
drenaje pleural, siempre en condiciones estériles. Se debe clampar el tubo de dre-
naje pleural con dos clamps con las puntas enfrentadas. Se conecta la jeringa con
la solución debidamente purgada y bien ajustada y se sueltan los clamps. Antes de
administrar el talco se debe empezar a pasar un suero por vía endovenosa de 50 cc
de salino isotónico con una ampolla de Fentanest® disuelta, y no se debe comenzar
la instilación hasta que el paciente note el efecto de la anestesia. Cuando el pacien-
te empieza a notar este efecto se comienza a inyectar el talco a través del tubo
pleural lentamente, en bolos de 10 cc, y haciendo pausas para remover el contenido
de la jeringa y preguntar al paciente si nota algún tipo de sensación molesta. Debe-
mos detener el procedimiento e incluso abortarlo ante dolor importante, dificultad
respiratoria o tos irritativa. Una vez administrados los 40 o 50 cc de suspensión de
talco debemos volver a clampar el tubo y colocar un tapón estéril, reforzando con
esparadrapo dicha conexión. Tras 2-3 h se desclampa y se vuelve a conectar el tubo
al sistema de drenaje pleural y a aspiración progresiva (en general, no se deben
sobrepasar los 20 cm H2O). En los días sucesivos se retirará el drenaje cuando

18
Pleurodesis

cumpla criterios de retirada: débito inferior a 50-100 cc/d y ausencia de fuga aérea
con tubo permeable, así como control clinicorradiológico favorable.

7. CRITERIOS DE EFECTIVIDAD Y REPRODUCIBILIDAD


Es difícil comparar la efectividad de la pleurodesis mediante la técnica de TS con
respecto a la pleurodesis por toracoscopia, por el bajo índice de supervivencia a
corto plazo que en general presentan aquellos pacientes, y que en muy pocos casos
supera los 2 meses. Sin embargo, estudios realizados comparando las dos técnicas
consideran que la pleurodesis mediante TS es menos efectiva que la toracoscopia,
con hasta un 5% más de recidiva en casos seguidos por encima de los 3 meses,
mientras que otros no muestran diferencias entre las dos técnicas. El control perió-
dico mediante radiografía simple de tórax es la prueba de referencia para comprobar
la eficacia de la pleurodesis y detectar la recidiva. La tomografía axial computadori-
zada es mucho más sensible en la detección de colecciones pleurales, y estaría in-
dicada en pacientes que tras la pleurodesis presentan fiebre con radiografía normal,
o en aquellos con hallazgos radiológicos de dudosa interpretación. Una vez realizada
la pleurodesis y retirado el drenaje se realiza radiografía de tórax de control al alta,
y posteriormente en las sucesivas revisiones. Si el paciente permanece ingresado se
realiza una radiografía de tórax cada 4 o 7 días, y ante presencia de clínica respira-
toria o fiebre.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

5.3. Aplicación de talco aerosolizado (talc poudrage)

Se realiza siempre mediante toracoscopia, que se puede llevar a cabo con anes-
tesia local, analgesia y sedación endovenosa ligera (la conocida por algunos como
toracoscopia «médica»). En la tabla I y figura 1 se describe el material necesario. La
técnica de aerosolización del talco puede emplear dispositivos muy variados (Fig. 2),
e incluso existen aerosoles presurizados para realizarla. Sin embargo, nosotros no
recomendamos su aplicación, ya que hemos comprobado experimentalmente que la
temperatura puede caer súbitamente en la cavidad pleural más de 10 °C, e incluso
descender localmente a –20 °C si la punta del catéter llega a tocar la superficie
pleural. Esto puede desencadenar efectos adversos graves, especialmente si la pleu-
ra no está muy afectada por un marcado engrosamiento tumoral o fibroso (p. ej. en
el neumotórax) o si el paciente está siendo sometido al procedimiento sólo bajo
anestesia local.

Material imprescindible para la aplicación


Tabla I
de talco aerosolizado mediante toracoscopia

• 4 ampollas de 10 ml de mepivacaína al 1% (Scandinibsa®), sin vasoconstrictor


• Agujas y jeringas de 10 ml para inyección de anestesia local
• Hoja de bisturí, guantes, gasas y compresas estériles, agujas (preferiblemente curvas) +
hilos de seda (n.os 2 y 0) para aplicación de suturas cutáneas y fijación de drenaje.
Portaagujas.
• Batas, gorros y mascarillas estériles
• Trocar y correspondiente óptica de 7 o 10 mm para toracoscopia
• Sondas de aspiración para evacuar el líquido pleural
• Jeringa de 50 ml con conexión para sonda de aspiración (jeringa para alimentación por
sonda), o sistema de aerosol para pulverizar el talco en la cavidad pleural
• Talco puro, estéril, libre de asbesto (Steritalc®): 4 g para derrames malignos y 2 g para
pleurodesis en neumotórax
• Tubo de drenaje torácico n.os 24 o 28
• Botella para evacuación de líquido drenado (tipo Set-vac)

20
Pleurodesis

Figura 1. Instrumental habitualmente usado en la realización de toracoscopia «médica», in-


cluyendo pleurodesis con talco.

1. Aspectos técnicos relacionados con el drenaje y la pleurodesis con talco


Para conseguir una buena sínfisis pleural, y evitar complicaciones en la medida de
lo posible, es necesario tener en cuenta algunos aspectos específicos:
• Antes de aplicar el talco es necesario evacuar todo el líquido pleural. De otro
modo, el líquido que se extraiga a través del drenaje arrastrará parte del talco
instilado, con la consiguiente pérdida de eficacia.
• Aunque no se ha determinado aún cuál sería la dosis óptima de talco, se reco-
miendan alrededor de 4-5 g (lo que equivale a 6-8 cc de talco seco) para derra-
mes malignos, y 2 g o menos para el tratamiento del neumotórax.
• Se debe colocar siempre un tubo de drenaje para realizar pleurodesis, con objeto
de reexpandir el pulmón adecuadamente, y ello se consigue mejor con un tubo
suficientemente grande (24-28 F). Aunque ocasionalmente se han propuesto dre-

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

¡CUIDADO CON SPRAYS PRESURIZADOS!


El contenido puede llegar MUY FRÍO a la cavidad pleural, y los aditivos
(propelentes) pueden provocar efectos adversos.
El catéter podría desprenderse (y romperse) dentro de la cavidad.

(mejor NO USAR)

A B C D

E F G G’

Figura 2. Dispositivos para aplicación intrapleural de talco aerosolizado: el talco seco se


puede aplicar en aerosol mediante dispositivos de compresión manual (A) o mecá-
nica (B), y también mediante una simple jeringa de 50 cc (mezclando aire con 4-5
g de talco seco) (C), conectada a un catéter que se inserta a través del trocar del
toracoscopio (D). Recientemente, se dispone de un dispositivo comercial de tipo
«concertina» (E), no previamente presurizado y sin propelentes, que se puede co-
nectar a un catéter (F) para aplicación intrapleural y lograr una homogénea distri-
bución del talco dentro de la cavidad (G y G’).

najes de pequeño calibre, en nuestra opinión no son recomendables para la pleu-


rodesis con talco, que puede provocar su obstrucción por coágulos o grumos.
• Pauta de aspiración: tras la aplicación del agente sinfisante, y con objeto de
prevenir la producción de edema de reexpansión, se debe aplicar una aspiración
muy suave inicialmente, y aumentarla de modo gradual hasta alcanzar aproxima-
damente –20 cm H2O en 24 h. Nosotros preferimos dejar el drenaje sólo en siste-
ma subacuático y sin aspiración durante las tres primeras horas tras la aplicación

22
Pleurodesis

del talco. En estas primeras horas de reexpansión hay que prestar especial aten-
ción a la posible aparición de fuga aérea, que probablemente se relaciona con la
rotura de nódulos neoplásicos necróticos en la superficie del pulmón. Este riesgo
es particularmente alto en pacientes que han sido sometidos previamente a qui-
mioterapia. Si ocurre esta complicación, lo más adecuado es suprimir la aspiración
y dejar el drenaje en sistema subacuático hasta que cese la fuga aérea.

23
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

5.4. Definiciones de éxito y fracaso de la pleurodesis

De acuerdo con el documento de consenso entre la American Thoracic Society y


la European Respiratory Society1, se adoptan las siguientes definiciones:
Éxito completo de la pleurodesis: alivio duradero de los síntomas relacionados
con el derrame pleural (disnea), con ausencia completa de líquido en la radiografía
de tórax durante todo el tiempo de seguimiento de los pacientes.
Éxito parcial: disminución de la disnea relacionada con el derrame, con recidiva
sólo parcial del líquido (menos del 50% del volumen inicial), y sin que se requieran
toracocentesis evacuadoras. La suma de los éxitos completos y los parciales supone
un control clínico del derrame pleural.
Fracaso de la pleurodesis: ausencia de éxito completo o parcial.

24
Pleurodesis

BIBLIOGRAFÍA

1. American Thoracic Society. Management of malignant pleura effusions. Am


J Respir Crit Care Med 2000;162:1987-2001.
2. Sahn SA. Pleural diseases. European Respiratory Monograph. 2002;22:177-88.
3. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malig-
nant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:56-64.
4. Bondoc AY, Bach PB, Sklarin NT, Vander Els NJ. Arterial desaturation syn-
drome following pleurodesis with talc slurry: incidence, clinical features, and
outcome. Cancer Invest 2003;21:848-54.
5. Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML. Rapid pleurodesis for malignant pleural
effusions. Chest 2003;123:1895-8.
6. Bloom AI, Wilson MW, Kerlan RK Jr, Gordon RL, LaBerge JM. Talc pleuro-
desis through small-bore percutaneous tubes. Cardiovasc Intervent Radiol
1999;22:433-6.

25
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Toracoscopia.
6 Videotoracoscopia

6.1. Introducción

Núria Casanovas i Biosca


Magdalena de Moner i Canut
Carmen Ruiz Serrano
Guillermo Gómez Sebastián
Servicio Cirugía Torácica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

La configuración anatómica del tórax, con una parte rígida y el parénquima pulmo-
nar colapsable, conforma una estructura ideal para los procedimientos endoscópicos,
y éstos han demostrado ser de gran utilidad en la cirugía torácica.
La toracoscopia es la exploración diagnóstica y/o terapéutica de la cavidad pleural
y sus órganos vecinos1. Se realiza a través de la pared torácica y, en la actualidad,
su indicación principal es la exploración de la cavidad torácica y el tratamiento de los
derrames pleurales.
A pesar de que en un principio la toracoscopia se diseñó como un procedimiento
diagnóstico, esta técnica fue utilizada por los tisiólogos con fines terapéuticos duran-
te más de 40 años en la lisis de las adherencias pleurales de los pacientes con tu-
berculosis. Esta indicación terapéutica inicial fue sustituyéndose por una vertiente
diagnóstica, de forma que la toracoscopia es una de las exploraciones básicas en el
estudio y tratamiento actual de las enfermedades pleurales. A mediados de los años
80 se empezaron a diseñar instrumentos que, además de la toma de biopsias, per-
mitieran intervenir sobre las estructuras intratorácicas2.
En la actualidad, gracias a los avances tecnológicos como el diseño de sistemas
de videocámaras o de instrumental endoscópico más sofisticado, la técnica es cono-
cida como videotoracoscopia (CVT). La CVT permite realizar exploraciones más
complejas e intervencionistas sobre la cavidad pleural, pared torácica y todas sus
estructuras y órganos que la toracoscopia. Asimismo, la CVT permite acceder a las
estructuras anatómicas situadas en el mediastino.

26
Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.2. Objetivo

El objetivo de la toracoscopia y la videotoracoscopia es la exploración, diagnós-


tico y/o tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared
torácica.
Tanto la toracoscopia como la CVT se consideran técnicas quirúrgicas mínimamen-
te invasivas3, que benefician al paciente, disminuyendo abordajes más agresivos y
dolor postoperatorio, acortan estancias hospitalarias y se pueden realizar en pacien-
tes en situación límite para otro tipo de intervenciones.

27
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6.3. Indicaciones

Las indicaciones se exponen en la tabla I.

Tabla I Indicaciones de la toracoscopia

Pared
• Tumores de pared torácica
• Hiperhidrosis

Parénquima
• Neumotórax espontáneo
• Biopsia pulmonar
• Nódulos periféricos
• Resecciones regladas, lobectomía y neumonectomía

Mediastino
• Biopsia de adenopatías
• Estudio de extensión del carcinoma broncogénico
• Resección de quistes broncogénicos

Enfermedad esofágica

Enfermedad diafragmática

28
Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.4. Técnica

La exploración endoscópica del tórax


se puede realizar mediante toracoscopia
o CVT. Según la indicación, se utilizará
una u otra opción.
En ambos tipos de técnicas se debe
crear un espacio interpleural. Para ello se
puede utilizar una aguja de Veress, que
permite realizar un neumotórax sin lesio-
nar el parénquima pulmonar. Posterior-
mente, se practica una incisión en la piel,
de 1 cm aproximadamente, a nivel de los
espacios intercostales 3-6, por donde se
Figura 1. Cable de conexión a fuente de luz,
introducirán los diferentes elementos para
4 toma de tierra y óptica del toracos-
la exploración .
copio.
En la toracoscopia, con una incisión o
vía de entrada será suficiente para reali-
zar la exploración; en cambio, para la videotoracoscopia se deberán practicar varias
incisiones.
El instrumental de endoscopia consta de uno o varios trocares a través de los
cuales se introducen ópticas, pinzas y el material quirúrgico necesario para cada tipo
de intervención.
En el caso de la CVT se dispone de instrumental específico que permite realizar
una disección bimanual y resección del parénquima pulmonar con control hemostá-
tico y sin fugas aéreas; asimismo, se puede conectar una videocámara que permite
proyectar, grabar y reproducir imágenes, facilitándose la docencia (Fig. 1).

29
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6.5. Anestesia

La toracoscopia se puede realizar con anestesia local y sedación endovenosa,


mientras que la videotoracoscopia se debe realizar bajo anestesia general y habitual-
mente con intubación bronquial selectiva.

30
Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.6. Procedimiento de enfermería

El equipo de enfermería estará compuesto por tres enfermeras quirúrgicas con


formación específica para poder actuar en diferentes situaciones: anestesia, instru-
mentación y coordinación, intercambiando sus funciones cuando el trabajo o la orga-
nización en el área quirúrgica lo requieran.

1. FUNCIONES EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO


1.1. Anestesia
• Comprobar el correcto funcionamiento del respirador y aspiradores.
• Preparar el material de intubación.
• Preparar los fármacos que se utilizarán durante la intervención.

1.2. Coordinación
• Recibir e identificar al paciente a su llegada al área quirúrgica.
• Verificar la historia clínica y comprobar la preparación preoperatoria.
• Proporcionar apoyo emocional, ambiente adecuado.
• Preparar el material necesario para la intervención.
• Comprobar el correcto funcionamiento de aparataje, aspiradores y columna de
endoscopia en el quirófano.
• Acompañar al paciente en el traslado y acomodación en la mesa quirúrgica.
• Preparar el material necesario para la intervención.

2. FUNCIONES EN EL TRANSOPERATORIO
2.1. Coordinación y anestesia
• Acomodar al paciente en la mesa quirúrgica preservando su intimidad.
• Colaborar en el proceso anestésico.
• Colaborar en la colocación del paciente en la posición indicada a la intervención.
• Colocar el electrodo de dispersión eléctrica.
• Entregar el material e instrumental estéril necesario a la enfermera instrumentista.
• Atender a las necesidades del campo operatorio durante el desarrollo de la in-
tervención.
• Registrar el proceso en la historia de enfermería.

31
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

2.2. Instrumentación
• Realiza el lavado de manos quirúrgico y se viste de forma estéril.
• Prepara y dispone el instrumental y material estéril preciso para la intervención.
• Atenderá las necesidades del campo operatorio.
• Al finalizar la intervención recoge y clasifica el instrumental para su posterior
limpieza y esterilización, cuidando especialmente el instrumental endoscópico
delicado.

2.2.1. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica


Antes de colocar al paciente se debe valorar el estado de la piel y las posibles
zonas de presión a proteger.
La posición habitual para realizar la toracoscopia y la CVT es la de decúbito lateral,
ya que facilita la expansión de la zona a intervenir y sus accesos. Si la indicación qui-
rúrgica lo requiere se puede colocar al paciente en decúbito supino y semisentado.
Para la correcta colocación en decúbito lateral se debe:
• Colocar al paciente de lado sobre la mesa quirúrgica del lado contrario al proce-
dimiento que se va a realizar.
• Flexionar 45° la extremidad inferior que queda en contacto con la mesa, colo-
cando protecciones de espuma a nivel de rodilla y talón.
• A nivel de la zona lumbar colocar fijación articulada cuadrada grande.
• A nivel de la zona suprapúbica colocar fijación articulada cuadrada pequeña.
• Colocar cincha de seguridad a nivel de la cadera, y sujetar de lado a lado.
• Comprobar posición anatómica de la cabeza, cuello, extremidades superiores,
tórax y extremidades inferiores.
• Teniendo en cuenta que es precisa una hiperextensión del tórax, colocar una
almohada bajo el tórax y un rulo bajo la almohada en la zona abdominal.
• Exponer la zona operatoria.
Para la correcta colocación en decúbito supino semisentado se debe:
• Colocar al paciente apoyado sobre la espalda y con el respaldo de la mesa qui-
rúrgica elevado.
• Colocar almohadas debajo de rodillas y talones.
• Colocar extremidades superiores a lo largo del cuerpo.
• Acomodar la cabeza y cuello.
• Exponer la zona operatoria.

3. FUNCIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO


3.1. Instrumentación, coordinación y anestesia
• Colocar apósitos.
• Conectar el Pleur-evac a la aspiración.

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Toracoscopia. Videotoracoscopia

• Comprobar la correcta colocación de los tubos de drenaje para el confort del


paciente.
• Colaborar en el despertar del paciente.
• Colaborar en el traslado del paciente a la camilla.
• Registrar la valoración del paciente a la salida del quirófano.
• Informar a la enfermera de cuidados postoperatorios o reanimación.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6.7. Material

1. EQUIPOS DE ROPA
• Equipo de lencería quirúrgica
(campos, tallas, sábanas...).
• Equipo de batas.

2. MATERIAL BÁSICO
• Hules y gasas.
• Mangos de lámpara.
• Bisturí eléctrico.
• Aspiración.
• Sondas de succión.
Figura 2. Aguja de Veress y trocares torá-
• Llave de tres pasos.
cicos.
• Funda de cámara.
• Hoja bisturí.
• Pleur-evac.
• Jeringas de 10 y 20 ml.
• Suero fisiológico y/o agua bidestilada.
• Apósitos.

3. MATERIAL ESPECÍFICO U OPCIONAL (Fig. 2)


• Aguja de Veress 120 mm.
• Trocares torácicos n.os 7, 12 y 15 mm.
• Sonda de Foley*.
• Contraste†.
• Cápsula pequeña.
• Povidona yodada alcohólica estéril‡.
• Jeringas de 50 ml cono Luer y alimentación.
• Frascos de talco estériles.
• Conexión en Y.

*En ocasiones se puede utilizar como drenaje pleural.


†Para visualizar el globo de la sonda de Foley.
‡Se puede utilizar como agente abrasivo pleural.

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Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.8. Instrumental

1. INSTRUMENTAL BÁSICO (Fig. 3)


• Caja de instrumental quirúrgico que
contenga material de corte, disec-
ción, hemostasia, prensión, síntesis
y separadores.
• Cable de luz fría.
• Endoscopio de 0° de 10 o 5 mm.
• Cable de coagulación.

2. INSTRUMENTAL ESPECÍFICO
U OPCIONAL (Fig. 4)
• Pinza de agarre endoscópica.
• Pinza de biopsia endoscópica.
• Aspirador-irrigador metálico.
• Material y pinzas varias de endos-
copia.

3. MATERIAL DE SÍNTESIS
Y HEMOSTASIA
Figura 3. Instrumental básico.
• Seda 2/0 aguja triangular recta.
• Vicryl 3/0 triangular.
• Surgicel.
• Suturas mecánicas (opcionales de-
pendiendo del tipo de intervención).
• Endocortadora lineal ref. TSW45.
• Endocortadora lineal ref. TSG45.
• Endocortadora lineal ref. TSW35.
• Endopath ETS flex ref. ATB35 + car-
gas correspondientes.
Es importante disponer del material
Figura 4. Trocar, óptica y pinza de toracos-
necesario para realizar una toracotomía
copio.
urgente.

35
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

6.9. Aparataje necesario

1. TORRE DE ENDOSCOPIA QUE CONTENGA (Fig. 5)


• Monitor de TV.
• Fuente de luz fría.
• Cámara de vídeo.
• Aparato reproductor de vídeo.
• Generador de bisturí eléctrico.
• Aspiradores de campo.

2. MATERIAL DE ANESTESIA
• Material general y medicación para la práctica de anestesia general.
• Tubos de intubación selectiva derecho e izquierdo n.os 35, 37, 39 y 41.
• Broncoscopio flexible.

Figura 6. Quirófano.

36
Toracoscopia. Videotoracoscopia

6.10. Espacio físico

• El espacio físico para realizar la CVT


es siempre el quirófano.
• Éste debe ser espacioso, para po-
der ubicar todo el aparataje necesa-
rio para el desarrollo de la técnica
y de la anestesia con total seguri-
dad (Fig. 6).

Figura 5. Torre de videotoracoscopia.

37
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

Limpieza, desinfección y esterilización


6.11. del material de endoscopia

La limpieza y desinfección del material quirúrgico se puede realizar de forma ma-


nual o en lavadoras automáticas específicas, eliminando siempre todo resto orgánico
e inorgánico, desinfectarlo y prepararlo para su esterilización.
Se debe utilizar agua de buena calidad, jabones y desinfectantes específicos, como
el detergente enzimático y /o antiséptico (no utilizar nunca lejía).
El proceso de secado debe ser cuidadoso; se pueden emplear pistolas de aire a
presión para el material tubular.
El proceso debe ser cuidadoso, ya que se trata de un material frágil y costoso.
El sistema de esterilización puede ser térmico, gaseoso o químico, dependiendo
del tipo de material y los recursos del centro.
Nunca se debe sumergir el material en líquidos desinfectantes entre uso y uso; los
glutaraldehídos son desinfectantes de alto nivel, no esterilizan.

38
Toracoscopia. Videotoracoscopia

BIBLIOGRAFÍA

1. Cantó Armengol A, Arnaud Obrer A, Galbis Carvajal J, et al. Toracoscopia


diagnóstica. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, eds. Manual de Neu-
mología y Cirugía Torácica. Madrid: Editores Médicos SA; 1998. p. 265-73.
2. Rodríguez Panadero F. La toracoscopia hoy: indicaciones y procedimiento.
Arch Bronconeumol 2004;40 Suppl 6:49-54.
3. Molins L. Videotoracoscopia intervencionista. Arch Bronconeumol 1994;
30:117-20.
4. Estudio multicéntrico español de cirugía videotoracoscópica. Grupo Es-
pañol de Cirugía Videotoracoscópica (GCCVT-SEPAR). Arch Bronconeu-
mol 2002;38:60-3.

39
"

Preguntas
de auto-evaluación
CUESTIONARIO

4 Instilación de fibrinolíticos

5 Pleurodesis

6 Toracoscopia. Videotoracoscopia

C1
"

Preguntas de auto-evaluación

4 Instilación de fibrinolíticos

1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la instilación de los fibrinolíticos no es correcta?


a. Se debe realizar cuando la pleura está totalmente organizada.
b. Cuando la radiografía de tórax muestre un derrame loculado.
c. Cuando el drenaje por el tubo de toracostomía sea menor de 70-100 ml/d, con persisten-
cia de líquido pleural.
d. Cuando la ecografía de tórax muestre la existencia de multiloculación del derrame pleural.
e. Habitualmente se utilizan urocinasa o estreptocinasa.
2. ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación para la instilación de fibrinolíticos?
a. Antecedentes de accidente vascular cerebral.
b. Hemotórax.
c. Cirugía intracraneal o traumatismo craneoencefálico en los 14 días previos.
d. Coagulopatías.
e. Alteración grave de la función hepática o renal.

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los fibrinolíticos no es correcta?


a. La estreptocinasa que es una proteína bacteriana no enzimática con poder antigénico.
b. La urocinasa es una proteasa compuesta que se obtiene de la orina humana o del culti-
vo de células renales.
c. La urocinasa activa directamente al plasminógeno con una gran especificidad.
d. La estreptocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a pesar de que tiene
mayor coste económico.
e. La elevación del nivel de anticuerpos antiestreptocinasa puede causar fiebre y dolor torácico.

4. Sobre la instilación de fibrinolíticos intrapleurales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es


correcta?
a. Las dosis y la frecuencia de instilación de estreptocinasa y urocinasa están específica-
mente recomendadas.
b. El fibrinolítico se debe diluir en 50/100 ml de suero glucosado para facilitar su absor-
ción.
c. Se deben utilizar siempre tubos de grueso calibre para la instilación de fibrinolíticos con
objeto de facilitar el drenaje pleural.
d. Todas son falsas.
e. Todas son correctas.

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?


a. Es aconsejable utilizar un ecógrafo para localizar la cámara torácica de mayor calibre en
la que instilar el fibrinolítico.
b. La posición del paciente para la colocación del drenaje pleural puede variar según la
localización de la cámara pleural.
c. El personal sanitario debe explicar al paciente el procedimiento que se va a seguir y
solicitar el consentimiento informado.

C3
"
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

d. El tubo de drenaje se debe retirar cuando la cantidad drenada sea inferior a 50 ml/d o si,
después de tres dosis, no se consigue una mejoría radiológica.
e. Una vez se ha retirado un drenaje no es correcto colocar otro si queda alguna otra cavi-
dad que no se haya resuelto.

6. Con respecto al cuidado del tubo pleural, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. Hay que asegurar todas las conexiones con el fin evitar la separación accidental, sellán-
dolas con cinta adhesiva.
b. Se debe adherir el tubo de drenaje torácico al tórax del paciente para prevenir que sea
desalojado accidentalmente.
c. Hay que controlar la permeabilidad y el drenado del tubo torácico cada 8 h.
d. Cada 24 h se debe cambiar la botella recolectora y el apósito.
e. El personal sanitario es el encargado de explicar al paciente el procedimiento que se va
a seguir y solicitar el consentimiento informado.

C4
"

Preguntas de auto-evaluación

5 Pleurodesis

1. ¿Por qué se tiende a realizar la pleurodesis mediante la técnica de talco en suspensión en


pacientes con gran deterioro del estado general?
a. Porque es más barata.
b. Porque es más rápida.
c. Porque la puede realizar cualquier médico.
d. Porque tiene menos riesgo anestesicoquirúrgico.
e. Porque es más eficaz que la toracoscopia.

2. ¿En qué tipo de cánceres vemos más frecuentemente el derrame pleural maligno?
a. En el de pulmón tanto en hombres como en mujeres.
b. En el de próstata en el hombre y en el de útero en la mujer.
c. En el de pulmón en el hombre y en el de mama en la mujer.
d. En las metástasis pulmonares de tumores extratorácicos tanto en el hombre como en
la mujer
e. c y d son correctas.

3. ¿Por qué se realiza la pleurodesis en los derrames pleurales malignos?


a. Para evitar la recidiva del derrame.
b. Para mejorar la disnea.
c. Para evitar molestias al paciente derivadas de las punciones repetidas, y el riesgo que
conllevan.
d. Para mejorar su calidad de vida.
e. Todas son correctas.

4. ¿Cuál es el síntoma más frecuente del derrame pleural maligno?


a. La disnea o sensación de falta de aire.
b. El cansancio o astenia.
c. La fiebre.
d. La tos.
e. La pérdida de peso.

5. ¿Dónde se suele realizar la pleurodesis mediante la técnica de talco en suspensión?


a. En quirófano.
b. En el área de urgencias.
c. En la propia cama del paciente.
d. En la sala de rayos.
e. En la UCI.

6. ¿Dónde se diluye el talco para preparar la suspensión?


a. En 100 cc de suero salino al 0,9%.
b. En 50 cc de suero glucosado al 5%.

C5
"
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

c. En 50 cc de suero salino hiperosmolar.


d. En 50 cc de suero salino isotónico.
e. En 50 cc de agua destilada.

7. ¿Cómo se debe instilar la suspensión de talco a través del tubo de tórax?


a. Rápidamente para que el paciente no lo note.
b. Lentamente 20 cc y rápidamente el resto.
c. Lentamente y vigilando la reacción del paciente.
d. Lentamente y removiendo la jeringa cada 10 cc para evitar que el talco precipite.
e. c y d son correctas.

8. ¿Para qué se realiza tratamiento postural tras la administración del talco?


a. Para evitar las úlceras por presión, ya que la mayoría son pacientes encamados.
b. Para que no duela.
c. Para evitar que el drenaje se obstruya.
d. Para evitar que el paciente se duerma.
e. Para que el talco se distribuya por la mayor parte del espacio pleural posible.

9. ¿Cuántos días se continúa con el drenaje tras la pleurodesis?


a. Un día.
b. Dos días.
c. Tres días.
d. Hasta que se cumplan los criterios de retirada del drenaje pleural.
e. Hasta que se compruebe que la pleurodesis ha sido efectiva.

10. Tras 2-3 h con el tubo clampado después de realizar el talcaje, ¿qué se hace con el drena-
je pleural?
a. Se retira directamente.
b. Se conecta al sistema de drenaje pleural y a aspiración.
c. Se deja clampado hasta que venga el médico.
d. Se realizan lavados a través del drenaje.
e. Se deja clampado hasta que se realice una radiografía.

C6
"

Preguntas de auto-evaluación

6 Toracoscopia. Videotoracoscopia

1. La configuración anatómica del tórax es una estructura:


a. Ideal para los procedimientos endoscópicos torácicos.
b. Difícil para este tipo de procedimientos.
c. No tiene una especial importancia.
d. Son correctas a y c.
e. Todas las respuestas son correctas.

2. ¿Qué significa VATS?


a. Toracoscopia clásica.
b. Cirugía videoasistida.
c. Cirugía torácica validada.
d. Todas son correctas.
e. Ninguna es correcta.

3. ¿Cuál es el objetivo de la videotoracoscopia?


a. La exploración en un mismo tiempo del tórax y el abdomen.
b. La exploración de la cavidad pleural, pared torácica y parénquima pulmonar.
c. La exploración sólo de la cavidad pleural.
d. La exploración sólo del parénquima pulmonar sin acceso a la pared torácica.
e. La exploración sólo del parénquima pulmonar sin acceso a la cavidad pleural.

4. ¿Dónde debe realizarse una videotoracoscopia?


a. Siempre en quirófano.
b. En quirófano sólo si hay intubación.
c. Depende del tipo de cirugía que se vaya a realizar.
d. Si hay sitio en quirófano.
e. El sitio es indiferente.

5. ¿Se pueden resecar nódulos pulmonares mediante videotoracoscopia?


a. Sí, pero deben ser de localización hiliar.
b. Sí, pero deben ser de localización periférica.
c. No influye la localización.
d. Sólo si son benignos.
e. Sólo si son metástasis.

6. La videotoracoscopia se realiza:
a. Siempre bajo anestesia general con intubación traqueal.
b. Siempre bajo anestesia general con intubación selectiva.
c. Habitualmente bajo anestesia general.
d. Siempre con anestesia local.
e. Nunca bajo anestesia local.

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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS

7. Si no existe neumotórax o derrame pleural, ¿cómo se penetra en el tórax para realizar una
toracoscopia?
a. Si no hay neumotórax no se podrá penetrar en el tórax.
b. Creando un neumotórax con una aguja.
c. Practicando un nuevo derrame.
d. No importa, se introduce igual el trocar.
e. Todas son correctas.

8. Cuándo la enfermera interviene en la fase de preoperatorio inmediato, ¿cuál es su misión?


a. Recibir e identificar al paciente.
b. Comprobar el correcto funcionamiento del aparataje e instrumental.
c. Preparar el material necesario para la intervención.
d. Las respuestas a, b y c son correctas.
e. Sólo las respuestas a y b son correctas.

9. ¿Cuál es la misión de la enfermera cuando está como coordinadora?


a. Colaborar en el proceso anestésico.
b. Colaborar en la colocación del paciente en la posición adecuada.
c. Registrar el proceso en la historia de enfermería.
d. Sólo la respuesta b es correcta.
e. Las respuestas a, b y c son correctas.

10. La misión de la enfermera en la fase de instrumentación es:


a. Preparar una intervención estéril.
b. Sólo el instrumental debe ser estéril.
c. Sólo utiliza material desechable.
d. Las respuestas a y c son correctas.
e. Las respuestas b y c son correctas.

C8
"

Preguntas de auto-evaluación

SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)

Provenza, 108, bjos. 2.ª


08029 Barcelona – España
Tel.: 934 878 565
Fax: 934 878 509
E-mail: ssepar@separ.es

C9
C10
Respuesta correcta: b. La exploración de la cavidad pleural, pared torácica y parénquima
pulmonar
Comentarios: Al producirse el neumotórax, permite ver toda la cavidad pleural y acceder al
parénquima pulmonar, y, desplazándolo, llegar también a mediastino y diafragma.
Pregunta 4.
Respuesta correcta: a. Siempre en quirófano
Comentarios: La videotoracoscopia es una intervención quirúrgica y tiene unas posibilidades
de riesgo graves (hemorragias, lesiones del parénquima o arteriales, insuficiencia respiratoria,
dificultad para realizar la resección en la zona adecuada), que pueden requerir una acción quirúr-
gica importante inmediata.
Pregunta 5. b. Sí, pero deben ser de localización periférica
Comentarios: Los nódulos periféricos son de mayor y mejor acceso para realizar las suturas.
Además del parénquima, las estructuras vasculares o los bronquios más periféricos toleran mejor
y con menos riesgo las suturas con las endocortadoras.
Pregunta 6.
Respuesta correcta: c. Habitualmente bajo anestesia general
Comentarios: Es una exploración en la que puede existir dolor pleural importante, desplaza-
miento del mediastino por descompresiones rápidas de derrames o disnea por los cambios en la
reexpansión pulmonar.
Pregunta 7.
Respuesta correcta: b. Creando un neumotórax con una aguja
Comentarios: Si no existe neumotórax deberemos crear uno, habitualmente con una aguja
especial o aguja de Veress, que presenta en su extremo distal un sistema que permite dejar entrar
aire sin lesionar el parénquima.
Pregunta 8.
Respuesta correcta: d. Las respuestas a, b y c son correctas
Comentarios: Se debe identificar al paciente y comprobar el funcionamiento de los aparatos
(torre de vídeo, ópticas, iluminación y cables) e instrumental que se vaya a utilizar en la interven-
ción, dejando constancia de esta comprobación.
Pregunta 9.
Respuesta correcta: e. Las respuestas a, b y c son correctas
Comentarios: Debe ser el nexo de unión entre la enfermera instrumentista, el equipo anesté-
sico y el quirúrgico.
Pregunta 10.
Respuesta correcta: a. Preparar una intervención estéril
Comentarios: La videotoracoscopia debe considerarse como una intervención quirúrgica mayor
y debe prepararse para un acto quirúrgico completo.
DE PROCEDIMIENTOS
MANUAL SEPAR

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C11
Pregunta 3.
Respuesta correcta: e. Todas son correctas
Comentarios: La pleurodesis tiene como objetivo evitar la acumulación de líquido pleural tras
su extracción. Como consecuencia, cuando es efectiva, disminuye la disnea del paciente, hace
innecesarias punciones repetidas y mejora su calidad de vida.
Pregunta 4.
Respuesta correcta: a. La disnea o sensación de falta de aire
Comentarios: El derrame pleural maligno suele tener un tamaño grande, por lo que frecuen-
temente puede producir disnea. Aunque todo derrame pleural puede producir tos, éste no es un
síntoma predominante en esta etiología de derrame. Además, estos pacientes pueden presentar
fiebre, astenia o pérdida de peso, pero más como consecuencia de la existencia de una enferme-
dad neoplásica diseminada que del propio derrame pleural.
Pregunta 5.
Respuesta correcta: c. En la propia cama del paciente
Comentarios: La técnica de la pleurodesis con talco en suspensión es sencilla, y se suele
realizar en la propia cama del paciente.
Pregunta 6.
Respuesta correcta: d. En 50 cc de suero salino isotónico
Comentarios: La dilución del talco para realizar una pleurodesis se suele realizar en 50 cc de
suero salino isotónico.
Pregunta 7.
Respuesta correcta: e. c y d son correctas
Comentarios: La instilación del talco se debe realizar lentamente, y vigilando si aparece dolor,
dificultad respiratoria o tos irritativa, en cuyo caso debe suspenderse la maniobra.
Pregunta 8.
Respuesta correcta: e. Para que el talco se distribuya por la mayor parte del espacio pleural
posible
Comentarios: El objetivo de la movilización del paciente después de la instilación del talco es
conseguir su distribución homogénea en el espacio pleural. Aunque esta movilización se ha acon-
sejado clásicamente, no está demostrado que sea necesaria.
Pregunta 9.
Respuesta correcta: d. Hasta que se cumplan los criterios de retirada del drenaje pleural
Comentarios: Después de la pleurodesis, el tubo de tórax habitualmente se retira cuando el
débito es inferior a 50-100 ml/d, con ausencia de fuga aérea y control clinicorradiológico favora-
ble.
Pregunta 10.
Respuesta correcta: b. Se conecta al sistema de drenaje pleural y a aspiración
Comentarios: Posteriormente, se desclampa y se conecta el tubo con el sistema de drenaje
pleural, y a aspiración.
6. Toracoscopia. Videotoracoscopia
Pregunta 1.
Respuesta correcta: a. Ideal para los procedimientos endoscópicos torácicos
Comentarios: La caja torácica rígida y el pulmón colapsado permiten una visión de toda la
cavidad y una mayor capacidad de maniobra en torno al parénquima pulmonar.
Pregunta 2.
Respuesta correcta: b. Cirugía videoasistida
Comentarios: Con las ópticas actuales, el instrumental adecuado y las incisiones pequeñas
se puede realizar un amplio tipo de intervenciones, y, si es necesario, ampliar mínimamente la
incisión para poder utilizar instrumental estándar.
Pregunta 3.
Preguntas de auto-evaluación
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C12
RESPUESTAS COMENTADAS AL CUESTIONARIO
4. Instilación de fibrinolíticos
Pregunta 1.
Respuesta correcta: a. Se debe realizar cuando la pleura está totalmente organizada
Comentarios: La instilación de fibrinolíticos debe realizarse lo más precozmente posible, con
objeto de evitar la organización total de la pleura. Si la cavidad pleural está ya completamente
organizada, los fibrinolíticos son poco efectivos y, probablemente, habrá que recurrir a métodos
quirúrgicos para liberar las pleuras.
Pregunta 2.
Respuesta correcta: b. Hemotórax
Comentarios: El hemotórax no es una contraindicación, es una indicación. Cuando la sangre
está retenida en el tórax y no hay sangrado activo, con la instilación de fibrinolíticos facilitamos su
eliminación de la cavidad pleural.
Pregunta 3.
Respuesta correcta: d. La estreptocinasa, al no tener poder antigénico, es la más idónea a
pesar de que tiene mayor coste económico
Comentarios: Es la urocinasa la que no tiene poder antigénico, por lo que tiene menos efectos
secundarios y, pese a su mayor coste, es considerada la más idónea como fibrinolítico intrapleural.
Pregunta 4.
Respuesta correcta: d. Todas son falsas
Comentarios: No existe en la actualidad una recomendación universalmente recomendada
sobre la dosis ni la frecuencia de instilación de los fibrinolíticos. En general, la dosis de estrepto-
cinasa utilizada oscila entre 250.000 UI/d o cada 12 h y, en el caso de la urocinasa, la dosis varía
entre 100.000 UI/d, o repetir esta dosis entre dos o tres veces al día. El fibrinolítico se diluye en
suero fisiológico y su acción es local en la propia cavidad pleural, por lo que no se busca su ab-
sorción. Clásicamente, se utilizaban tubos de grueso calibre, pero se ha demostrado que con tubos
finos los resultados son también buenos.
Pregunta 5.
Respuesta correcta: e. Una vez se ha retirado un drenaje no es correcto colocar otro si que-
da alguna otra cavidad que no se haya resuelto
Comentarios: Se pueden colocar varios drenajes en derrames pleurales loculados y se puede
repetir en cada uno de ellos el tratamiento con fibrinolíticos. Si éstos fracasan es cuando está
indicada la cirugía.
Pregunta 6.
Respuesta correcta: a. Hay que asegurar todas las conexiones con el fin evitar la separación
accidental, sellándolas con cinta adhesiva
Comentarios: Efectivamente, se deben asegurar las conexiones. Sin embargo, no se debe
hacer con cinta adhesiva por dos razones: la primera porque impide una rápida visión del estado
de la conexión y, en segundo lugar, porque su manipulación se hace más complicada, lo que
aumenta el riesgo de movilizar el tubo.
5. Pleurodesis
Pregunta 1.
Respuesta correcta: d. Porque tiene menos riesgo anestesicoquirúrgico
Comentarios: La aplicación de talco en suspensión se realiza habitualmente en la cama del
paciente, con anestesia local, lo que supone un menor riesgo que su aplicación en aerosol, que
precisa de su aplicación durante una toracoscopia.
Pregunta 2.
Respuesta correcta: c. En el de pulmón en el hombre y en el de mama en la mujer
Comentarios: Los tumores que más frecuentemente producen derrame pleural maligno son el
carcinoma broncogénico en el varón y el carcinoma de mama en la mujer.
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MANUAL SEPAR

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