PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Alamat : Jln. Raya Tonggara No. 2 Telp. (0283) 6195690
Email : puskesmas.kedungbanteng@yahoo.com Kode Pos : 52472

DAFTAR TILIK SURVEILANCE

Unit : UPTD Puskesmas Kedungbanteng

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas mengumpulkan data
dari poli umum, perawatan, poskesdes,
pustu ?
2. Apakah Petugas meregistrasi semua
kasus penyakit ?
3. Apakah Petugas merekap dan mencatat
kedalam format W2 maupun STP (
laporan bulanan ) ?
4. Apakah Petugas menganalisis hasil
pencatatan untuk mengambil suatu
tindakan jika ada wilayah yang
bermasalah ?
5. Apakah Petugas melaporkan hasil W2 ke
dinas kesehatan ?
6. Apakah Petugas melapor dan meminta
tanda tangan ke kepala puskesmas ?
7. Apakah Setelah di tanda tangani laporan
dikirim ke dinas kesehatan ?
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Alamat : Jln. Raya Tonggara No. 2 Telp. (0283) 6195690
Email : puskesmas.kedungbanteng@yahoo.com Kode Pos : 52472

CR:............................................%

Kedungbanteng,...................................
Pelaksana / Auditor

......................................................