Sel osteogenik

Banyak faktor regulasi, sitokin dan hormone, dan juga matriks osteokonduktif
ekstraseluler yang berinteraksi dengan beberapa tipe sel. Populasi sel yang hidup merupakan
elemen pertama pada proses penyembuhan fraktur. Sel mesenkim multipoten direkrut pada
daerah fraktur tersebut melalui sirkulasi darah. Respon sumsum tulang meliputi reorganisasi
dini populasi sel dari sumsum tulang ke area dengan densitas sel yang tinggi dan rendah. Area
yang memiliki densitas sel tinggi adalah dimana terjadi transformasi MSC menjadi sel-sel
melalui fenotipe osteoblas. Identifikasi dan kuantifikasi peran osteogenik dari sel-sel sumsum
tulang, secara genetik memproduksi MSC dan diferensiasi osteoblast dimanfaatkan untuk
meningkatkan penyembuhan fraktur yang dibuktikan dalam beberapa studi in vivo dan in vitro.

Growth factor
Hematoma fraktur telah dibuktikan sebagai sumber sinyal molekul (interleukins / IL-1,
IL-6, tumor necrosis factor-a / TNF-a, fibroblast growth factor / FGF, insulin-like growth
factor / IGF, platelet derived growth factor / PDGF, vascular endothelial growth factor /
VEGF, and the transforming growth factor β / TGFβ superfamily members) yang akan
merangsang pertumbuhan sel dimana berperan dalam penyembuhan. Faktor-faktor ini
disekresi oleh sel endotelial, platelet, makrofag, monosit, MSC, kondrosit, osteosit, dan
osteoblas. Investigasi penggunaan klinis pada faktor-faktor ini telah meningkat dalam dekade
terakhir. Bone morphogenetic proteins (BMP-2 and BMP-7) yang merupakan bagian dari
TGFβ telah melewati tingkat eksperimen untuk digunakan dalam praktis klinis metode-metode
penyembuhan biologis pada area dengan penyembuhan fraktur yang terlambat atau nonunion.

Osteokonduktif scaffolds
Elemen ketiga dari penyembuhan fraktur adalah matriks ekstraseluler yang
memberikan rangka secara natural untuk proses sel dan interaksinya. Berbagai material
osteokonduktif sendiri atau diperkaya dengan faktor-faktor osteogenik dan osteoinduktif telah
digunakan pada praktis klinis. Biomaterial berpori seperti allograft atau xenograft trabecular
bone, demineralised bone matrix (DBM), kolagen, hydroxyapatite, asam polylactic atau
polyglycolic, bioactive glasses dan calcium-based ceramics telah digunakan untuk mengisi
tulang yang kosong. Mereka juga dikombinasikan dengan boneactive growth factors yang
bertujuan untuk mencapai efek osteogenik yang maksimal.
Ketiga faktor biologis untuk meningkatkan penyembuhan fraktur ini mendapatkan paling
banyak perhatian secara sains. Kompleks interaksi segitiga antara sel osteogenik potensial,
stimulus osteokonduktif, dan rangka matriks osteokonduktif ini digunakan sebagai dasar untuk
menemukan material graft yang optimal.

Mechanical stability
Elemen keempat juga penting untuk optimalisasi perbaikan fraktur tulang sehingga harus juga
dipertimbangkan dan diberikan pengakuan yang sama. Stabilitas mekanik adalah faktor yang
krusial untuk penyembuhan tulang serta penting untuk pembentukan kalus yang menjembatani
daerah fraktur untuk memindahkan beban melewati garis fraktur. Progresifitas maturasi kalus
fraktur dari anyaman tulang hingga menjadi tulang lamellar bergantung pada stabilitasnya.
Intervensi pembedahan seperti stabilisasi internal atau eksternal didesain untuk meningkatkan
stabilitas dari sebuah fiksasi sekaligus meningkatkan proses penyembuhan. Metode fiksasi
fraktur telah berkembang yang diawali dengan ORIF (open reduction and internal fixation)
yang diperkenalkan oleh AO, hingga konsep fiksasi biologis kontemporer. Hukum Wolff
menjelaskan karakteristik yang unik yaitu interaksi antara tulang yang mengubah properti
mekaniknya menyesuaikan dengan tekanan yang diterapkan. Penerapan hukum ini terhadap
pengaturan klinis penyembuhan fraktur memiliki beberapa parameter yang saling
mempengaruhi meliputi rigiditas implan, stabilitas fraktur yang relatif atau absolut, jarak celah
fraktur, dan ketegangan interfragmen yang merupakan upaya-upaya dan fenomena kompleks
terhadap penyembuhan fraktur tulang. Stabilitas relatif, jaringan lunak, dan vaskularisasi di
area sekitar fraktur juga penting untuk dipertimbangkan. Penelitian ilmiah telah mengukur
esensi dari stabilitas relative. Pembidaian, pemasangan gips, intramedullary nails, fiksator
eksternal dan locking plates, setelah reduksi terbuka atau tertutup, dapat menstabilkan area
fraktur dengan meminimalisasi celah fraktur interfragmen dan menahan ketegangan
interfragmen dibawah 10%.
Pada kondisi klinis dimana fiksasi fraktur dikombinasikan dengan bone grafting untuk
mencapai penyembuhan yang optimal masih kurang diteliti secara adekuat. Konsesus umum
menyatakan bahwa periode load-shielding tertentu harus tercapai untuk melindungi graft pada
fase awal penggabungan.
Stabilitas mekanik pada microenvironment dari graft yang tertanam, rangka graft juga
memiliki peran penting dan sering diabaikan. Parameter yang membedakan rangka dan
biomaterial yang digunakan adalah kualitas dan densitas dari tulang host dan kebutuhan
biomekanik lokal dari lokasi fraktur (tungkai yang menahan beban atau tidak). Selain itu,
biomekanik graft tulang berkembang paralel untuk kemajuan dari penggabungan dan
remodeling kalus. Semua persoalan ini telah membentuk dasar usaha penelitian yang intens
untuk meningkatkan properti mekanik awal dari biomaterial yang tersedia serta menjamin
adanya gagasan yang dapat diandalkan secara mekanik melalui semua fase remodeling dari
penyembuhan fraktur. Belakangan ini rangka 3D porous polymer dengan ukuran pori
berkisar150-500µm telah menunjukan hasil yang optimal yang berhubungan dengan properti
biomekaniknya.
Teknik operatif dan non-operatif pada stabilisasi fraktur, implant yang digunakan, dan
alat fiksasi, begitu juga properti mekanik dari segala material graft mempengaruhi proses
penyembuhan fraktur. Lingkungan mekanik dimana material graft diharapkan dapat beraksi
memiliki signifikansi yang sama dengan properti biologis dari graft itu sendiri, entah itu adalah
standar baku bahan autograft ataupun graft sintetis. Konsep segitiga penyembuhan tulang perlu
ditambahkan faktor lingkungan mekanik dari area fraktur. Hasilnya adalah suatu konsep
interaksi diamond.