CONTRATO PSICOTERAPÊUTICO

(Nome do paciente), bem vindo (a) ao tratamento psicoterapêutico. Segue-se informação importante
sobre a psicoterapia. Por favor, leia e assine no fim, para indicar que tomou conhecimento dessa
informação.

1. DO PAGAMENTO
1.1. Deverá ser efetuado até o dia ____ de cada mês ou na primeira consulta após esta data, onde será
cobrado o valor de uma mensalidade de R$ ______ (valor por extenso) referente ao mês a vencer.
1.2. Em caso de atraso no pagamento, será cobrada multa de 2% ao mês e juros de 0,33% ao dia. O não
pagamento no prazo de 10 dias a partir do vencimento implicará em protesto e inclusão do nome
nos órgão de proteção ao crédito.
1.3. O não pagamento no prazo de 10 dias a partir do vencimento implicará no cancelamento do
tratamento e disponibilização do horário contratado.
1.4. O (s) dia (s) da semana do seu atendimento é: dia da semana; horário: ____; frequência: semanal;
modalidade: em consultório.
1.5. As consultas realizadas fora do espaço psicoterapêutico ou com a família ou com profissionais afins
serão cobradas mediante prévio aviso e consentimento do paciente.
1.6. As consultas que incidirem nos dias de feriados serão canceladas.

2. DA ASSIDUIDADE
2.1. As faltas às consultas serão igualmente pagas como consulta realizada. Para haver reposição, o não
comparecimento deverá ser informado com antecedência de no mínimo 24 horas, caso contrário,
será considerado como falta.
2.2. As reposições devem ser feitas dentro da mesma semana da consulta cancelada ou, no máximo,
dentro do mesmo mês, não sendo acumulativas para o mês seguinte.
2.3. O tempo de duração de cada consulta psicoterapêutica é de 45 minutos, ficando o atraso na
responsabilidade do paciente.
2.4. Caso o não comparecimento seja do profissional, a consulta será reagendada.

3. CONFIANÇA E SIGILO
Os psicólogos regem-se por um código de ética que garante total e rigoroso sigilo acerca dos seus casos.
Toda e qualquer informação relativa à você, incluindo nome ou dados pessoais, não serão, nunca e em
circunstância alguma, partilhados com ninguém. Se houver necessidade de solicitar acompanhamento
psiquiátrico para uma intervenção farmacológica, é pedida a sua autorização para discutir o seu caso com o
seu médico psiquiatra.

4. OBSERVAÇÕES
É necessário priorizar o dia e horário do seu atendimento, para que outras atividades não venham interferir
no processo psicoterapêutico. A SUA DEDICAÇÃO É IMPRESCINDÍVEL

Estou ciente das normas de funcionamento e concordo com os termos acima.

Cidade, 17 de maio de 2018

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Responsável: nome do paciente Nome da psicóloga e CRP