You are on page 1of 28

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................

BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Menyatakan telah dipasang prothesa gigi oleh drg………………

Rahang atas …..gigi dan Rahang bawah ….gigi

Kediri, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Menyatakan telah dipasang prothesa gigi oleh drg………………

Rahang atas …..gigi dan Rahang bawah ….gigi

Kediri, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi
(……………...) (………………….)
SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter Gigi :……………………………..
Kode PPK :……………………………..
Menerangkan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :……………………………..


No Kartu Peserta :……………………………..
Alamat :……………………………..
No.HP :……………………………..
Membutuhkan prothesa gigi .…..RA, ...…RB

Gambar gigi : Kediri, …………..2014


Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Dokter

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Dokter Gigi :……………………………..
Kode PPK :……………………………..
Menerangkan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :……………………………..


No Kartu Peserta :……………………………..
Alamat :……………………………..
No.HP :……………………………..
Membutuhkan prothesa gigi .…..RA, ...…RB

Gambar gigi : Kediri, …………..2014


Yang Membuat pernyataan

(………………….)
Dokter
REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR

BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
KALI PUCUNG RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
1 BIBIT TINIA, NY 0002050727578 085755791892 14 1.800.000 500.000
SANAN KULON 23,24,25,26,27

11,12,14,15,16,17,21,22,23,
PLOSOREJO RT 2 RW 1 KEC.
2 MARWAN, TN 0000107719086 085655636825 24,25,26,27,34,36,37,41,42, 22 2.900.000 1.000.000
KADEMANGAN 44,45,46,47

3 TUTIK MARJANI MARKHABAN, 0000107740001 TULISKRIYO RT 4 RW 1 KEC. 082140165537 36, 46 2 800.000 250.000
NY SANANKULON
TULISKRIYO RT 3 RW 5 KEC.
4 ENDANG SULASTRININGSIH, NY 0000102371771 085749109449 21 1 600.000 250.000
SANANKULON
PURWOREJO RT 5 RW 1 KEC.
5 DYAH SUPRAPTI, NY 0000110023558 081216107699 14,15,16,17,24,25,26,27 8 2.100.000 250.000
SANANKULON
PAKUNDEN RT 5 RW 3 KEC.
6 LISNUR WIDAYATI, NY 0000107979039 081252530510 12.21 2 800,000 250. 000
SUKOREJO
TANJUNGSARI RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
7 MAKRUS, TN 0001701838686 081334336436 14 1,800,000 500,000
SUKOREJO 23,24,25,26,27
11,12,13,14,15,16,17,21,22,
8 PAITUN, NY 0001049463505 BLITAR RT 5 RW 4 KEC. SUKOREJO - 23,24,26,27,33,34,35,36,37, 22 3.600.000 1.000.000
44,45,46,47

Lampiran Pengajuan Klaim : Blitar, 13 Mare


1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengaju

2. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS Kepala UPTD Puskesmas
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3. Surat keterangan perlu prothesa gigi
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
5. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
6. Rekap klaim rangkap 3
7. surat legalisasi dari BPJS Kesehatan SUGENG PRAYITNO
NIP. 19660124 198
AJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR

SELISIH BIAYA KETERANGAN

1300.000

1.900.000

550.000

450.000

1.750.000

550.000

1,000,000

2,600,000

Blitar, 13 Maret 2017


Yang Mengajukan

Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns


NIP. 19660124 198703 1004
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU

JENIS PENAGIHAN : Kolektif NAMA PPK


JENIS PELAYANAN : Klaim Protesa GIGI KODE PPK
NAMA PENGAJU : UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT : Jl. Cemara 163
TELPON :(0342) 801771

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN
KASUS BIAYA KASUS TINDAKAN HR/R/LB
HR/R/LB
ATROPY
1 500.000 PROTESA 1.800.000
EDENTULOUS
ATROPY
2 1.000.000 PROTESA 2.900.000
EDENTULOUS
ATROPY
3 250.000 PROTESA 800.000
EDENTULOUS
ATROPY
4 250.000 PROTESA 600.000
EDENTULOUS
ATROPY
5 250.000 EDENTULOUS PROTESA 2.100.000

ATROPY
6 250. 000 PROTESA 800000
EDENTULOUS
ATROPY
7 500,000 PROTESA 1800000
EDENTULOUS
ATROPY
8 1.000.000 PROTESA 3.600.000
EDENTULOUS

TOTAL -

Blitar, 13 Maret 2017


Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo ...................................................
Kota Blitar (Tanggal Disetujui )

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns (.....................................)


NIP. 19660124 198703 1 004 Jabatan
:.........................
:.........................
: Puskesmas
Sukorejo
: '0201
:Pebruari/2017

KESEHATAN)
UMLAH

BIAYA

..............................
al Disetujui )

.......................)
abatan
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….2017

Jumlah Rp.

SUMI RAHAYU
NIP. 19751209 200701 2 013

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

…………………,……………2017

Jumlah Rp.

SUMI RAHAYU
NIP. 19751209 200701 2 013
Contact Person BPJS Untuk Pelayanan Rujukan (RS) Joys Karman
Eka Wahyudi

RUMAH SAKIT
NO NAMA FASKES KODE PPK ALAMAT NO TLP RS

KOTA KEDIRI
Jl.Wahid Hasyim No.64
1 RSUD Gambiran 1317R001 0354-774494
Kediri

Jl.Kombes Pol Duryat 17


2 RS Bhayangkara Kediri 1317R003 0354-684673
Kediri

Jl. Mayjen Sungkono 44


3 RSU TNI AD Tk IV 0210R006 0354-687801
Kediri

4 RS Kusta 0210R005 Jl. Veteran 48 Kediri 0354-773895

Jl Penanggungan 32 081259568686 / 0354-


5 RS Ratih (JST) 0210R007
Lirboyo Mojoroto Kediri 779500

KABUPATEN KEDIRI
Jl.P.K..Bangsa N0.1 Pare
1 RSUD Kab. Kediri 1318R001 0354-391718
Kdr

Jl dr Sutomo 322 Gurah


2 RS Siti Khodijah (JST) 0186R003 081333204293
Kab Kediri
RS HVA Toeloengredjo Jl A Yani 25 Pare Kab
3 0186R004 08123204154
(JST) Kediri

Ds Branggahan Ngadiluwih
4 RS Arga Husada (JST) 0186R005 0354476376
Kab Kediri

Jl Joyoboyo 42 Dlopo 0354671939/


5 RS Aura Syifa 0186R002
Ngasem Kab Kediri 03547663622

KABUPATEN
NGANJUK
1 RSUD Nganjuk 1319R001 Jl.Dr.Sutomo 62 Nganjuk 0358-21118

Jl. Supriyadi 29 0358-551118 / 0358-


2 RSUD Kertosono 1319R002
Kertosono,Ngk 552575

RS.Bhayangkara Jl.Abdul Rahman Saleh


3 1319R003 0358-321896
Moestadjab Nganjuk No.56

Jl Imam Bonjol 20
4 RS Aisyiyah 0198R004 0358324024
Payaman Nganjuk

KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan 113, Kota
1 RSD Mardi Waluyo 1313R001 0342-801118
Blitar
2 RS Aminah 0211R004 Jl Veteran 39 Blitar 0342816304

KABUPATEN BLITAR
Jl.Dr.Sucipto no.5
1 RSUD Ngudi Waluyo 1314R001 0342-691006
Wlingi,Blitar

Jl Suparyono timur 1 talun


2 RS An Nissa 0185R003 0342692999
Kab Blitar

Jl Raya Utara 3 Kembang


3 RS Aulia 0185R004 0342444168
Arum Sutojayan Kab Blitar

Jl Mastrip 14 Srengat Kab


4 RS Ananda 0185R005 0342553472
Blitar

KABUPATEN
TRENGGALEK
Jl.Dr.Soetomo no.1
1 RSUD dr. Soedomo 1315R001 0355-791118
Trenggalek
Jl Mayjen Sungkono 80
2 RS Budi Asih 0183R002 0355794690
Tamanan Trenggalek

KABUPATEN
TULUNGAGUNG
RSUD dr. Iskak Jl.Dr.W.Sudiro Husodo
1 1316R001 0355-322609
Tulungagung T.Agung
Jl. KHR. Abdul Fatah
2 RSUI Orpeha 0184R002 0355-323186
Batangsaren Kauman

RS Bhayangkara Jl. I Gusti Ngurah Rai 27


3 0184R004 0355-331649
Tulungagung bago Tulungagung

RS Muhamdiyah Jl Panglima Sudirman 42


4 0184R005 0355532760
Bandung (JST) Bangdung Tulungagung

Jl Jatiwayang LK 2 Ngunut
5 RS Madinah (JST) 0184R006 08123478894
Tulungagung
Jl Raya Pulosari 13 RT
6 RS Era Medika 0184R003 01/04 Pulosari Ngunut 0355398706
Tulungagung
: 0811361324 ( Kepala Unit Pelayanan Rujukan )
: 08113516122 ( Staff Manajemen Pelayanan Rujukan )

RUMAH SAKIT
CONTACT NAMA POLI
NOMOR HP SENIN SELASA RABU KAMIS
PERSON RS SPESIALIS

Setyobudi 081335728534

Desy 085335631977
Dian 082139459176

Imawati 081233590554

Biharul alimah 081359014449

drg.Wahyu Ellya DALAM 14.30 WIB 17.30 WIB


081233965961
Probowati
SYARAF 12.00 WIB 12.00 WIB
PARU 12.00 WIB
MATA 12.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 12.00 WIB
THT 13.00 WIB 13.00 WIB 13.00 WIB
OBGYN 10.00 WIB 09.00 WIB
BEDAH 15.00 WIB 15.00 WIB 15.00 WIB

dr. Suliyani
081330707750
Suwadji

Operator RS Ratih 082141975125 OBGYN 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00


ANAK 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00
MATA 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00
DALAM 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00 09.00-11.00
BDH UMUM 17.00-21.00 17.00-21.00 17.00-21.00 17.00-21.00

dr.Binti Ratna 08123401636

dr.Ratna Wilian 0813332042930


Endah Winarni 081234179336

Yenny Widiya S. 081359629842

Endah Winarni 081234179336 BDH UMUM 16.00-19.00 16.00-19.00

BDH
Yenny Widiya S. 081359629842 20.00-22.00
UROLOGI
BDH 20.00-22.00
ORTHOPEDI
DALAM 09.00-11.00 16.00-18.00 09.00-11.00
ANAK 16.00-18.00
SYARAF 16.00-18.00
OBGYN 08.00-11.00 08.00-11.00

Khusnur Rofiq 085735463901 OBGYN 09.00-10.00 19.00-21.00 09.00-10.00 09.00-10.00


ANAK 11.00-12.00 11.00-12.00
BDH ANAK 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00
MATA 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00 18.00-20.00
DALAM 16.30-17.30
SYARAF 17.00-19.00 17.00-19.00 17.00-19.00
THT 13.00-14.00
GIGI
GIZI 16.00-18.00

Endang Suratmi 0852300442

Abdi Nugroho 08113383616

Suharlin 08123523874

Operator RSI
081252255252
Aisyah

dr. Muchlis 08123142374

dr. Prima 0811369501


dr. Anik Widiarti 081335570169 DALAM 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
081333284411 BEDAH 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
OBGYN 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ANAK 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
MATA 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
THT 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
PARU 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
SYARAF 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KULIT & 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KELAMIN
VCT/ HIV/ 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
AIDS
JANTUNG 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ORTHOPEDI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
GIZI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00

Erna 082225554497/
Wahyuningtyas 081233957691

Wildan 085746735555

Windarti 085646648406

Rusti 085236793338

Basuki, AMK 08123391859 SYARAF 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00


Helmi 082139459176 DALAM 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00
BEDAH 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00
OBGYN 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00 15.00-17.00

Suryanto, S.Kep, DALAM 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00


08125911915
Ners
BEDAH 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
OBGYN 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ANAK 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
MATA 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
THT 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
PARU 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
SYARAF 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KULIT & 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
KELAMIN
VCT/ HIV/ 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
AIDS
JANTUNG 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
ORTHOPEDI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00
GIZI 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00 08.00-14.00

Dian Pangesti, DALAM 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00


081334797662
Amk, SKM
OBGYN 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
SYARAF 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
BEDAH 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ANAK 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00
ORTHOPEDI 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
UROLOGI 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00 09.00-10.00
JANTUNG 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00 12.00-13.00
MATA 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00 11.00-12.00
THT 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00 07.30-09.00
GIGI 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00 09.00-12.00

Setianingsih 08125944040 DALAM 10.00 WIB 10.00 WIB

Didik Puji Winarko 08125904998 OBGYN 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
THT 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
ANAK 10.00 WIB
MATA 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
BEDAH 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
RADIOLOGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
GIGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB

Dwi Rismiati 085645841383 DALAM 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
BEDAH 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB
ANAK 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30
SYARAF 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB
THT 07.00 WIB 12.00 WIB
OBGYN

Eny Purwati, SKM 085230091614

081335706222/
Nasron
085645745058
JUM'AT SABTU

12.00 WIB

15.00 WIB

09.00-11.00
09.00-11.00
18.00-20.00
09.00-11.00
17.00-21.00
09.00-11.00

08.00-11.00

19.00-21.00 09.00-10.00

09.00-10.00 09.00-10.00
18.00-20.00 18.00-20.00
16.30-17.30

13.00-14.00
09.00-11.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00

08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00

09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
12.00-13.00 12.00-13.00
09.00-10.00 09.00-10.00
12.00-13.00 12.00-13.00
11.00-12.00 11.00-12.00
07.30-09.00 07.30-09.00
09.00-12.00 09.00-12.00

10.00 WIB 10.00 WIB

10.00 WIB

10.00 WIB

10.00 WIB
10.00 WIB

17.00 WIB
18.30 WIB 18.30 WIB
09.30-11.30
17.00 WIB 17.00 WIB

09.00 WIB 09.00 WIB


REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR

BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
KALI PUCUNG RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
1 BIBIT TINIA, NY 0002050727578 085755791892 14 1.800.000 500.000
SANAN KULON 23,24,25,26,27
TUTIK MARJANI MARKHABAN, TULISKRIYO RT 4 RW 1 KEC.
2 0000107740001 082140165537 36, 46 2 800.000 250.000
NY SANANKULON

Lampiran Pengajuan Klaim : Blitar, 28 Februari 20


1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS Kepala UPTD Puskesmas Kec.
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3. Surat keterangan perlu prothesa gigi
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
5. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
6. Rekap klaim rangkap 3
7. surat legalisasi dari BPJS Kesehatan SUGENG PRAYITNO, S.Ke
NIP. 19660124 198703 1
TA BLITAR

SELISIH BIAYA KETERANGAN

1300.000

550.000

Blitar, 28 Februari 2017


Yang Mengajukan
la UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns


NIP. 19660124 198703 1004
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :......................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :......................

JENIS PENAGIHAN : Kolektif NAMA PPK


JENIS PELAYANAN : Klaim Protesa GIGI KODE PPK
NAMA PENGAJU : UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT : Jl. Cemara 163
TELPON :(0342) 801771

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN
KASUS BIAYA KASUS
HR/R/LB
Klaim Protesa
gigi Pemasangan
1 2 750,000
Protesa Gigi

TOTAL 750,000

Blitar, 28 Februari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo ..........................................
Kota Blitar

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns (...................................


NIP. 19660124 198703 1 004
IM (FPK)
HATAN
KEDIRI

TGL TERIMA KEU :.........................

NO REG KEU :.........................


: Puskesmas
NAMA PPK Sukorejo
KODE PPK : '0201
BLN/ THN PELAYANAN :Pebruari/2017

DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


JUMLAH

TINDAKAN HR/R/LB BIAYA

...................................................

(.....................................)
REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR

BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
11,12,14,15,16,17,21,22,23,
PLOSOREJO RT 2 RW 1 KEC.
1 MARWAN, TN 0000107719086 085655636825 24,25,26,27,34,36,37,41,42, 22 2.900.000 1.000.000
KADEMANGAN 44,45,46,47
TULISKRIYO RT 3 RW 5 KEC.
2 ENDANG SULASTRININGSIH, NY 0000102371771 085749109449 21 1 600.000 250.000
SANANKULON
PURWOREJO RT 5 RW 1 KEC.
3 DYAH SUPRAPTI, NY 0000110023558 081216107699 14,15,16,17,24,25,26,27 8 2.100.000 250.000
SANANKULON
PAKUNDEN RT 5 RW 3 KEC.
4 LISNUR WIDAYATI, NY 0000107979039 081252530510 12.21 2 800,000 250. 000
SUKOREJO
TANJUNGSARI RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
5 MAKRUS, TN 0001701838686 081334336436 14 1,800,000 500,000
SUKOREJO 23,24,25,26,27
11,12,13,14,15,16,17,21,22,
6 PAITUN, NY 0001049463505 BLITAR RT 5 RW 4 KEC. SUKOREJO - 23,24,26,27,33,34,35,36,37, 22 3.600.000 1.000.000
44,45,46,47

Lampiran Pengajuan Klaim : Blitar, 31 Maret


1. Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajuk
2. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS Kepala UPTD Puskesmas K
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3. Surat keterangan perlu prothesa gigi
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
5. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
6. Rekap klaim rangkap 3
7. surat legalisasi dari BPJS Kesehatan SUGENG PRAYITNO, S
NIP. 19660124 19870
KOTA BLITAR

SELISIH BIAYA KETERANGAN

1.900.000

450.000

1.750.000

550.000

1,000,000

2,600,000

Blitar, 31 Maret 2017


Yang Mengajukan
epala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns


NIP. 19660124 198703 1004
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :......................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :......................

JENIS PENAGIHAN : Kolektif NAMA PPK


JENIS PELAYANAN : Klaim Protesa GIGI KODE PPK
NAMA PENGAJU : UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo BLN/ THN PELAYANAN
ALAMAT : Jl. Cemara 163
TELPON :(0342) 801771

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN


JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN
KASUS BIAYA KASUS
HR/R/LB

Klaim Protesa Pemasangan


1 6 3,250,000
Gigi Protesa Gigi

TOTAL 3,250,000

Blitar, 31 Maret 2017


Kepala UPTD Puskesmas Kec. Sukorejo .........................................
Kota Blitar

SUGENG PRAYITNO, S.Kep.Ns (..................................


NIP. 19660124 198703 1 004
IM (FPK)
ATAN
KEDIRI

TGL TERIMA KEU :.........................

NO REG KEU :.........................


: Puskesmas
NAMA PPK Sukorejo
KODE PPK : '0201
BLN/ THN PELAYANAN : Maret /2017

DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


JUMLAH

TINDAKAN HR/R/LB BIAYA

...................................................

(.....................................)