You are on page 1of 17

Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Aep Sopandi
b. NIP : 196904051991 03 1007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
d. Jabatan : Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas DTP Ciparay
: UPTD Yankes Kecamatan Ciparay
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Rikmasari
b. NIP : 19700411 200501 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III D
d. Jabatan : Kepala UPTD
e. Unit Kerja : UPTD Yankes Kecamatan Ciparay
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. Tisna Saputra, Msi
b. NIP : 19580613 198203 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I / IV B
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


Jaanuari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : Aep Sopandi


NIP : 196904051991 03 1007
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas DTP Ciparay

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


TAHUN 2014
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

9 Mengikuti seminar 1.000 1 1 kali 100 12 bulan


10 Membuat Makalah 3.500 7 2 kali 100 12 bulan
11 Tugas jaga UGD 0.250 17.5 70 kali 100 2 smster
12 Tugas jaga malam 0.050 2.9 58 kali 100 12 bulan
TUGAS TAMBAHAN
1 PEMEGANG PROGRAM USAHA KESEHATAN KERJA
Pejabat Penilai, Bandung, ............................. 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rikmasari
19700411 200501 2 009 Aep Sopandi
NIP.196904051991031007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
T

BIAYA

smster

........................ 2014
eri Sipil Yang Dinilai

p Sopandi
4051991031007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


Jaanuari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/ UNGAN
Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
1 1.4 200 kali 100 12 bulan 1.400 200 kali 100 12 bulan
Individu
Melaksanakan Analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa
2 0.4 200 kali 100 12 bulan 0.400 200 kali 100 12 bulan
Keperawatan Analisis Sederhana Individu

3 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.663 221 kali 100 12 bulan 0.663 221

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar


3 0.117 117 kali 100 12 bulan 0.117 117 kali 100 12 bulan
Kategori I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar
4 1.288 184 kali 100 12 bulan 1.288 184 kali 100 12 bulan
Kategori II

5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar 1.032 86 kali 100 12 bulan 1.032 86 kali 100 12 bulan
Kategori III
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawatan Dasar
6 1.196 92 kali 100 12 bulan 1.196 92 kali 100 12 bulan
Kategori IV

7 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.008 105 kali 100 12 bulan 0.008 105 kali 100 12 bulan

8 Mengikuti seminar 1 1 kali 100 12 bulan 1.000 1 kali 100 12 bulan

9 Membuat Makalah 7 2 kali 100 12 bulan 7.000 2 kali 100 12 bulan

14 Tugas jaga UGD 17.5 70 kali 100 2 SMSTR 17.500 70 kali 100 12 bulan

20 Tugas jaga malam 2.9 58 kali 100 12 bulan 2.900 58 kali 100 12 bulan

TUGAS TAMBAHAN
1 pemegang Program Usaha Kesehatan Kerja

34.504 34.504
NILAI
CAPAIAN
SKP
14
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Aep Sopandi

NIP : 1969 0405 1991 0 31 007

Nama/NIP dan Paraf


No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Jaanuari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =


Desember 2014
34.50 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) Kepala UPTD


Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) dr. Rikmasari


Kepemimpinan = (Buruk) 19700411 200501 2 009

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)


BACK
TO
MENU
UTAMA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS


KEBERATAN
Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. Rikmasari
19700411 200501 2 009

10. DITERIMA TANGGAL,


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Aep Sopandi
1969 0405 1991 0 31 007

11. DITERIMA TANGGAL,


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Ir.Irwan Ali Syahbana .M.Si


19580613 198203 1 007
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian


Jaanuari s/d Desember 2014
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
Kuant/ OutputKual/Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajia 1.4 200 kali 100 12 bulan
2 Melaksanakan Analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa 0.4 200 kali 100 12 bulan
3 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada ind 0.663 221 kali 100 12 bulan
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawa 0.117 117 kali 100 12 bulan
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawa1.288 184 kali 100 12 bulan
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawat1.032 86 kali 100 12 bulan
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Tindakan Keperawa1.196 92 kali 100 12 bulan
7 Tindakan Keperawatan Kompleks Kategori II 0.008 105 kali 100 12 bulan
8 Mengikuti seminar 1 1 kali 100 12 bulan
9 Membuat Makalah 7 2 kali 100 12 bulan
14 Tugas jaga UGD 17.5 70 kali 100 2 kali
20 Tugas jaga malam 2.9 58 kali 100 12 bulan
TUGAS TAMBAHAN
1 Pemegang Program Usaha Kesehatan Kerja

34.504
AK REALISASI PENGHI NILAI
Kuant/ OutputKual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN SKP
8 9 10 11 12 13 14
1.400 200 kali 100 12 bulan
0.400 200 kali 100 12 bulan
0.663 221
0.117 117 kali 100 12 bulan
1.288 184 kali 100 12 bulan
1.032 86 kali 100 12 bulan
1.196 92 kali 100 12 bulan
0.008 105 kali 100 12 bulan
1.000 1 kali 100 12 bulan
7.000 2 kali 100 12 bulan
17.500 70 kali 100 12 bulan
2.900 58 kali 100 12 bulan

34.504