PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572
Telp. 0361- 978214, email : puskesmaspayanganoke@gmail.com

Payangan, 22 Nopember 2017

Kepada
Nomor : 442 / / UPT Py Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat :- Kabupaten Gianyar
Lampiran : satu di -
Hal : Permohonan Tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini saya selaku Apoteker Penanggung Jawab
Pelayanan Kefarmasian di UPT Kesmas Payangan mengajukan
permohonan diadakannya pemusnahan obat rusak dan kadaluarsa.
bersama surat ini saya lampirkan daftar obat kadaluarsa di Tahun 2017.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Payangan, 22 Nopember 2017

Kepala UPT Kesmas Payangan Penanggung jawab Farmasi

dr. I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA I Gusti Oka Dharmadi, S.Si., A.Pt.
NIP.19801031 2009 03 1 003 NIP. 19730824 2008 03 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS PAYANGAN
Jl. Giri Kesuma Melinggih, Payangan, Gianyar, Kode Pos : 80572
Telp. 0361- 978214, email : puskesmaspayanganoke@gmail.com

DAFTAR OBAT KADALUARSA

No Nama Obat No Batch Jumlah Tanggal
Kadaluarsa
1 Dexametazone Injeksi 75337004-1 140 03-2017
2 Vitamin B12 Injeksi 1201001 81 03-2017
3 Ketokonazole tab 2440589 1566 04-2017
4 Zinc tab DE08551J 2309 04-2017
5 Glukosa 5% infus 220507 19 04-2017
6 Stesolid 5mg/2,5ml supp R23681704 20 04-2017
7 Clorampenicol SM 054183W 16 05-2017
8 Combivent nebul 5984007 658 05-2017
9 Diazepam supp 10 mg R23691705 6 05-2017
10 Furosemide tablet A0404EQ 1320 05-2017
11 Needle 24 120613B 190 05-2017
12 Vit K injeksi 85478014 123 05-2017
13 Antalgin 500 mg tab 1204030 9092 06-2017
14 Griseofulvin tab 1203003 1556 06-2017
15 Methylprednisolone inj 17 07-2017
16 Clorampenicol TT 158 07-2017
17 Acyclovir cream 5% 87 07-2017
18 Erytromicin syr YE92038 100 08-2017
19 Betametasone cream 140547T 109 08-2017
20 Ephineprine inj 75344015-1 32 08-2017
21 Salisil Powder A80HDU1070 232 08-2017
22 Salbutamol tab 25 09-2017
23 Mg SO4 40% 13 09-2017
24 Thiamfenicol tab 500 mg 1710 10-2017
25 Oxytosin inj 15 10-2017

Mengetahui,
Kepala UPT Kesmas Payangan

dr. I GUSTI NGURAH GEDE PUTRA

NIP.19801031 2009 03 1 003