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Estudio clínico de la voz


A. Giovanni, S. de Saint-Victor

El estudio de la voz tiene un doble objetivo. Por una parte, hay que establecer una
especie de inventario del trastorno vocal con vistas a una comparación posterior y evaluar
la eficacia del tratamiento, sea del tipo que sea. Por otra parte, se deben buscar los
elementos pertinentes que pueden intervenir en la propia elección terapéutica, sobre
todo en lo referente a la evaluación de la emisión vocal forzada. Se trata de un estudio
relativamente largo, que requiere una habilidad clínica que se adquiere con la experiencia.
Existen muchos parámetros que pueden medirse y es necesario adaptarse a la situación
clínica y al material disponible. Salvo la exploración de las cuerdas vocales, que es un
acto exclusivamente médico, este estudio puede realizarlo un médico o un logopeda, pero
debe constar, como mínimo, de: una grabación de la voz en un sistema que conserve la
calidad para comparaciones posteriores, pues la evaluación perceptiva es primordial: el
oído humano sigue siendo en la actualidad la mejor forma de evaluar la calidad vocal;
la autoevaluación por parte del paciente de su voz y de su alteración mediante alguna
de las escalas disponibles (los problemas de la voz son de tipo funcional y la demanda
del paciente debe analizarse de forma exhaustiva); se puede proponer una evaluación
cuantitativa del problema vocal del paciente (dependiendo del material disponible, puede
tratarse al menos de una determinación del tiempo máximo de fonación); siempre que
sea posible, se debe añadir la determinación de la proporción señal/ruido y del jitter, así
como la determinación de la extensión vocal; en realidad, las medidas objetivas varían
según el tipo de disfonía y de su gravedad, y ninguna de ellas basta por sí sola para
caracterizar la voz patológica; la evaluación de las tensiones musculares y respiratorias
del paciente, que ayuda a determinar las referencias para la rehabilitación vocal.
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Palabras clave: Análisis de la voz; Disfonías; Escucha; Aerodinámica de la voz; Respiración;


Postura

Plan ■ Aspectos psicológicos 10


■ Exploración vocal instrumental 11
■ Introducción 1 Análisis acústico 11
■ Análisis de la demanda del paciente 2 Parámetros aerodinámicos 12
¿Cuál es el motivo de consulta? 2 Electroglotografía 13
¿Por qué consulta ahora? 2 Electromiografía laríngea 14
¿Cuál es el contexto médico (antecedentes)? 2 ■ Síntesis 14
■ Exploración física médica 3 Estudio vocal mínimo 14
Exploración otorrinolaringológica 3 Estudio vocal especializado 14
Exploración de la laringe 3 «Contrato» vocal 14
Estroboscopia 3 ■ Conclusión 15
Cinematografía ultrarrápida y quimografía 4
■ Exploración física vocal 5
Grabación vocal 5
Material fonético 5
Análisis perceptivo del timbre 5  Introducción
Autoevaluación 6
Índice de discapacidad vocal 6 El estudio de la voz tiene dos objetivos: se trata a la
Evaluación de las posibilidades vocales 6 vez de efectuar un estudio cuantitativo del trastorno vocal
Gesto vocal 9 mediante la comparación entre dos estados, dos tipos de
afecciones y de tratamiento y, por otra parte, de buscar

EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 42 > n◦ 4 > noviembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(13)65961-5
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los elementos pertinentes que intervendrán en la propia que hace, el médico debe encontrar el hilo conductor
elección terapéutica, sobre todo en lo que respecta a la de esta historia: modo de inicio y circunstancias, evo-
evaluación de la emisión vocal forzada. lución, consultas y tratamientos realizados. Si ha habido
una rehabilitación, se debe saber si se ha seguido adecua-
damente, durante cuánto tiempo, con qué implicación y
 Análisis de la demanda del con qué protocolo. Si se ha realizado una fonocirugía, hay
que saber lo que se ha constatado realmente, qué proce-
paciente dimiento se ha realizado, si el silencio postoperatorio se
ha respetado adecuadamente y si se realizó rehabilitación
Se trata de un elemento esencial del tratamiento de después.
un problema de la voz, que nunca debe pasarse por A lo largo de esta entrevista, se revela el auténtico
alto. En especial, la motivación del paciente para seguir motivo que ha llevado al paciente a consultar y también
un tratamiento destinado a mejorar su voz es una la razón por la que lo ha hecho en este momento en lugar
cuestión central. La anamnesis puede resumirse en tres de antes: cambio profesional u otras circunstancias desen-
preguntas. cadenantes [1] . Hay que saber cómo y en qué condiciones
la persona utiliza su voz, en su vida profesional, familiar
¿Cuál es el motivo de consulta? y social. Se debe determinar la carga de trabajo vocal con
la mayor precisión posible:
Los síntomas que refiere el paciente con más frecuencia • uso profesional:
pueden agruparse en tres categorías. ◦ docentes: a qué nivel (por orden decreciente de exi-
gencia vocal: escuela infantil, primaria, secundaria,
Alteraciones acústicas de la voz instituto, enseñanza superior); qué disciplina (educa-
ción física y deportiva, técnica, lenguas vivas, etc.),
Afectan a la intensidad, la altura y el timbre, por lo
◦ comerciantes: en gran superficie, en almacenes con
general de forma combinada y pueden ser fluctuantes,
fondo musical elevado, al aire libre, por teléfono, etc.,
permanentes o crecientes con la actividad vocal (fati-
◦ artesanos, obreros: taller u obra ruidosa; riesgos quí-
gabilidad). El reposo puede permitir una recuperación
micos (irritantes respiratorios),
más o menos completa de estos parámetros. Hay que
◦ cantantes: variedades (precisar si es en orquesta de
señalar que los pacientes suelen confundir las dimensio-
baile, como solista de un grupo, con un repertorio
nes de altura y de timbre (la voz ronca suele calificarse de
de versiones o composiciones personales, etc.). Los
«grave»).
cantantes líricos parecen un poco menos expuestos.
Se debe precisar la formación inicial recibida, si se
Sensaciones corporales respetan las técnicas de preparación vocal, el número
El paciente puede referir; parestesias faringolaríngeas, y la duración de las actuaciones en una semana,
a menudo con sensación de cuerpo extraño (sobre todo ◦ actores: formación vocal, condiciones de ejercicio
si hay pólipos), lo que produce un carraspeo continuo; (las compañías al aire libre están más expuestas);
sensación difusa de un esfuerzo muscular anormal o • uso familiar y personal:
impresión de disnea durante la fonación y fatiga general ◦ niños: puesto en la fratría, distribución de la palabra
como consecuencia. El paciente también refiere alteracio- en el seno familiar, tipos de actividades extraescolares
nes de otras funciones: posibles trastornos de la deglución (deporte de equipo, movimientos juveniles, escuelas
(p. ej., en el caso de las parálisis unilaterales de la laringe) de música),
y trastornos del habla (disartrias). El paciente suele con- ◦ adultos: condiciones de vida (presencia en el hogar
fundir estos últimos suelen confundirlos con un trastorno de niños pequeños, de ancianos con hipoacusia,
vocal. etc.); actividades recreativas (deportes, salidas a dis-
cotecas, práctica del canto como aficionado, etc.).
Consecuencias en la vida relacional y
psíquica
La pérdida de la capacidad de actuar sobre los demás
mediante la voz, el sentimiento de desvalorización, la ¿Cuál es el contexto médico
impresión de ser juzgado por los demás y otras alte-
raciones pueden provocar una auténtica sensación de
(antecedentes)?
malestar. Cuando se realiza del modo clásico, mediante la anam-
La respuesta del paciente indica el motivo invocado nesis se buscan todas las afecciones y factores de riesgo
(«tengo episodios de afonía, tengo dificultades para el que pueden ser pertinentes para el tratamiento del pro-
canto, etc.»), en ocasiones distinto al motivo auténtico blema vocal: modificaciones anatómicas de los órganos
que aparece en ocasiones más adelante en la conver- implicados en la producción vocal (cirugía, tratamien-
sación. Este motivo invocado proporciona una idea tos farmacológicos, traumatismos); factores irritantes
inicial de lo que el paciente espera del especialista de (tabaco, alcohol, polvo, etc.); anomalías respiratorias y
la voz. Por ejemplo, si consulta por sensaciones desa- posturales (sobrepeso, cirugía, escoliosis, etc.); problemas
gradables cuando habla o canta, se debe comprobar la auditivos, neurológicos o psiquiátricos.
desaparición de este síntoma después del tratamiento, Durante la anamnesis, el médico comienza a hacerse
sin contentarse con los elementos más «objetivos» o una idea de los mecanismos psíquicos del paciente y de su
más «nobles», como las medidas instrumentales, por personalidad. Estos elementos deben apreciarse y ponerse
ejemplo. en perspectiva con los tratamientos que se propondrán.
En especial, habrá que plantearse la pertinencia de un
¿Por qué consulta ahora? análisis más detallado de las características psicológicas y
emocionales del paciente, en ocasiones con ayuda de un
El médico debe reconstruir la cronología de los tras- psicólogo. Asimismo, el análisis perceptivo de la voz y de
tornos vocales, desde los primeros signos. La historia la palabra espontánea del paciente forma parte integrante
de una disfonía suele ser larga y plagada de aconteci- de la anamnesis. Es comprensible que el tiempo necesario
mientos cuya relación con el trastorno vocal no siempre para esta anamnesis siempre sea prolongado y nunca debe
es evidente. En ocasiones es el paciente quien la inter- subestimarse. Ésta es una de las principales especificidades
preta y la reconstruye. Escuchándole a él y las preguntas de la práctica foniátrica.

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 Exploración física médica o voz de cabeza (con el sonido «uh uh») y a distintas
intensidades. Las posibilidades de tensión de las cuer-
La exploración del aparato vocal es un elemento das vocales y la contracción de los músculos faríngeos
determinante, que debe reflejarse en un informe deta- se evalúan haciendo que el paciente realice un glis-
llado con el fin de permitir a los demás médicos sando ascendente-descendente (de un sonido grave a
implicados y a los rehabilitadores de la voz hacerse uno agudo, volviendo al grave). Se pueden explorar
una idea precisa del funcionamiento de las cuerdas todas las producciones vocales: distintas vocales sos-
vocales. tenidas, voz conversacional y canto. Esta exploración
suele tolerarse bien, pues estimula poco el reflejo nau-
seoso. Es muy útil en la exploración de los trastornos de
Exploración otorrinolaringológica la voz en las enfermedades neurológicas: permite explo-
rar la motricidad del velo, de la base de la lengua, de la
Se debe explorar todo el aparato vocal. La región faringe y de la laringe, y, al mismo tiempo, explorar
cervical y la cavidad bucal se deben analizar en deta- la sensibilidad. Por último, algunos nasofibroendosco-
lle: flexibilidad de los tejidos, aspecto, troficidad y pios poseen un canal de trabajo para realizar biopsias
motricidad de los labios, de la lengua y del velo del laríngeas;
paladar; exploración de los efectores de los nervios cra- • la dinámica supraglótica. El fibroendoscopio permite el
neales implicados en la fonación (nervios trigémino, análisis de la tensión laríngea supraglótica con hiper-
facial, glosofaríngeo, vago e hipogloso en especial). Esta tonía de las bandas ventriculares e incluso el cierre de
exploración se completa con la de las fosas nasales las bandas y/o la basculación anterior de los cartílagos
(obstrucción, aspecto de la mucosa, rinorrea), de la aritenoides [4, 5] (Fig. 1).
cavidad bucal, del estado dental y de la articulación
temporomandibular [2] .
Estroboscopia [6, 7]
Exploración de la laringe
La frecuencia elevada de la vibración de las cuerdas
La laringe y la faringe se exploran en la mayoría de vocales requiere que se empleen técnicas especiales de
las ocasiones con un fibroendoscopio. La exploración se visualización, porque la vibración no puede observarse
puede acoplar al registro de las imágenes con una cámara. directamente a simple vista ni con una cámara conven-
La imagen ha mejorado mucho con los fibroendoscopios cional (generalmente, de 25 imágenes por segundo y, por
actuales; con los sistemas más recientes se puede incluso tanto, incapaz de mostrar la vibración de las cuerdas entre
utilizar una luz estroboscópica. El principal interés de los 100 Hz del varón y los 200-250 Hz en la mujer). La
la fibroendoscopia es la posibilidad de utilizarla en casi estroboscopia es la técnica más utilizada en la práctica
todos los casos, incluso cuando el paciente tiene un reflejo habitual. Consiste en la reconstitución aparente del ciclo
nauseoso intenso. Además, es posible observar el funcio- vibratorio mediante la realización de imágenes captadas
namiento de la laringe durante el habla y el canto. Sin en distintos ciclos y después puestas de forma consecutiva.
embargo, hay que señalar que las informaciones prác- La clave del dispositivo es la detección de la frecuencia
ticas obtenidas con esta última exploración son muy de la vibración (por lo general, con un micrófono). El
limitadas. sistema aplica destellos de un flash sincronizados o ligera-
Algunos médicos prefieren el epifaringoscopio. Se trata mente desfasados respecto a esta frecuencia. La capacidad
de un sistema óptico de aumento basado en el principio visual de fusión de imágenes permite obtener la ilusión
del espejillo laríngeo. Se introduce por la boca mientras del movimiento vibratorio. Es fundamental contar con un
se tracciona de la lengua del paciente hacia el exterior. La sistema de grabación para analizar las distintas fases de la
imagen se aumenta y las grabaciones en vídeo son de gran ondulación cordal. Permite visualizar las imágenes con el
calidad, incluso con luz estroboscópica. Sin embargo, la paciente (informaciones y explicaciones), y constituye un
exploración con el epifaringoscopio es bastante difícil de documento medicolegal [2, 8] .
dominar por parte del médico, que debe tener una gran Con este método se analizan [7, 9, 10] :
experiencia, sobre todo en los pacientes con un reflejo • la regularidad, la amplitud, la simetría de fase y la ampli-
nauseoso intenso. Además, sólo se pueden emitir vocales tud de la vibración. En la mayoría de las ocasiones, una
sostenidas. Por último, debido a la tracción de la lengua asimetría se debe a una lesión que modifica la calidad
hacia fuera, el funcionamiento laríngeo se ve alterado, y vibratoria;
hay que tener la máxima prudencia cuando se trata de • el cierre glótico, con los distintos tipos de defecto de
analizar sobre todo anomalías sutiles de los defectos de cierre (hendidura longitudinal, defecto triangular pos-
cierre posteriores. terior, glotis ovalada, glotis en reloj de arena) y la
Las principales informaciones que se buscan tanto duración relativa de la fase de abertura respecto a la
mediante la fibroendoscopia como con la epifaringosco- fase de cierre;
pia son: • la presencia y la libertad de la ondulación mucosa. En
• el aspecto de las cuerdas vocales y de la mucosa. caso de ausencia de vibración de una porción o de toda
Se estudian la morfología de los pliegues vocales, el la cuerda vocal, se habla de parada estroboscópica, de
color, la longitud, la regularidad de la cara superior parada fonatoria, de silencio fonatorio o incluso de fija-
(existencia de lesiones uni o bilaterales, aspecto de ción estroboscópica [7] ;
la mucosa, presencia de vasos dilatados, secreciones • el comportamiento vibratorio de la lesión, si existe
mucosas), del borde libre (adelgazado, atrófico, engro- alguna, y su variabilidad durante la exploración. La
sado, irregular, edematoso), la posición y el aspecto de exploración estroboscópica tiene su máxima utili-
los cartílagos aritenoides, las comisuras anterior (micro- dad para analizar las zonas de rigidez segmentaria
membrana palmada) y posterior (engrosamiento, de la mucosa de los pliegues vocales relaciona-
edematosa) [3] ; das con una cicatriz cordal (adherencia entre el
• la movilidad y la calidad del cierre en fonación. Los epitelio y el ligamento vocal), una fibrosis y/o
movimientos de aducción y abducción en fonación para determinar el tiempo de evolución de una
y en respiración se exploran idealmente mediante lesión [3] .
fibroendoscopia. Asimismo, esta prueba permite obser- La estroboscopia presenta varios inconvenientes:
var las diferencias de comportamiento fonatorio en los requiere la existencia de voz para activar la luz estrobos-
distintos mecanismos: mecanismo 0 («eeh» de duda), cópica; se registra un pequeño número de imágenes por
mecanismo 1 o voz de pecho («he-ho»), mecanismo 2 segundo (25 imágenes por segundo) con una pérdida de

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A B

Figura 1. Aspectos laríngeos de la emisión vocal forzada.


A. Tensión de las bandas ventriculares. Hipercontracción lateral con
aproximación de las bandas ventriculares que ocultan las cuerdas voca-
les. Es el tipo II de Koufman.
B. Tensión anteroposterior con basculación anterior de los cartíla-
gos aritenoides. Hipercontracción anteroposterior correspondiente al
tipo III de Koufman.
C. Forma combinada con «voz de bandas ventriculares». Hipercon-
tracción lateral máxima que provoca la voz denominada «de bandas»,
es decir, producida por la vibración de las bandas ventriculares. Las
cuerdas son poco o nada visibles. Forma parte de los tipos II de Kouf-
man.

imágenes correspondiente al período no iluminado entre La repercusión de la presencia de una lesión, de tipo
dos destellos; estudio limitado en la zona alta del espectro pólipo de la cuerda vocal, puede analizarse a la perfección
vocal (desmultiplicación: el flash no se activa en cada ciclo mediante cinematografía ultrarrápida: bloqueo, retraso de
vocal, sino cada dos o cada tres ciclos) [7] . Esto hace que fase, difusión de la ondulación a otras estructuras larín-
la estroboscopia sólo proporcione informaciones adecua- geas. Los inconvenientes son una resolución de la imagen
das cuando la señal es perfectamente estable. Por tanto, mucho peor respecto a la imagen de videoestroboscopia
es inadecuada, por principio, para el estudio de laringes (lo que significa que para establecer un diagnóstico lesio-
patológicas, cuyas vibraciones presentan, por definición, nal preciso, la videoestroboscopia es por el momento la
irregularidades [8] . más eficaz) y una adquisición digital limitada por ahora
a 2 o 4 segundos en función de la velocidad de captura
escogida. Las ventajas son las siguientes: el fenómeno
vibratorio puede filmarse íntegramente, sin pérdida, y se
Cinematografía ultrarrápida y pueden estudiar todas las formas de vibración, tanto si son
periódicas como si no, cordales puras o cordoventricula-
quimografía [11–13] res [8, 15] ; permite cuantificar ciertos fenómenos utilizando
Los dispositivos actuales permiten filmar hasta herramientas de tratamiento informático como la video-
4.000 imágenes por segundo con una iluminación per- quimografía digital en especial, que permite, a partir de
manente de la laringe. Gracias al análisis a cámara lenta la adquisición en vídeo ultrarrápida, visualizar cómo se
de secuencias cortas, se puede visualizar el movimiento desarrolla el ciclo glótico en el tiempo, tomando como
real de las estructuras vibrantes, analizar el compor- punto de análisis una línea situada en perpendicular al
tamiento del vibrador durante las fases transitorias eje glótico. Esta línea puede situarse en distintos pun-
del ataque, de la amortiguación y de la extinción del tos de las cuerdas vocales; se pueden efectuar varios
sonido [14] . quimogramas, de modo que se obtengan tantos análisis

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La voz cantada [24] puede apreciarse cuando existe un


motivo de consulta específico en los cantantes profesio-
nales o aficionados. El examinador evalúa la precisión, la
existencia de un vibrato y, si es el caso, su calidad, la capa-
cidad del paciente de modular la altura y la intensidad,
la calidad de la voz a diferentes altura, el dominio de los
mecanismos y el paso de uno a otro, etcétera. La graba-
ción se puede realizar con una melodía popular conocida
por todo el mundo y/o con un fragmento del repertorio
del paciente.

Figura 2. Quimógrafo (fotografía de Xion). El trazado qui-


mográfico representa una reconstrucción de los ciclos glóticos
consecutivos a nivel de la línea visible sobre el vídeo original.
Análisis perceptivo del timbre
El análisis perceptivo de la voz se realiza directamente
como líneas situadas en las cuerdas [16–18] (Fig. 2). La durante la anamnesis o, de forma diferida, a partir de gra-
videoquimografía digital muestra con gran precisión el baciones de la voz, y consiste en la evaluación al oído
grado de aperiodicidad provocado por la presencia de una de la calidad de la voz [25] . Se han desarrollado varias esca-
lesión. las [21, 25] con el fin de fijar la terminología y de estandarizar
los procedimientos. La más utilizada es la escala GRABS
desarrollada por Hirano en 1981 [26–29] , debido a su conci-
 Exploración física vocal sión y su sencillez. Su principio consiste en evaluar cinco
parámetros:
Grabación vocal • G, para el grado global (grade): impresión general de
desviación respecto a la voz;
La grabación de la voz es una necesidad clínica. Es • R para la ronquera o aspereza (roughness): impresión de
imposible con el tiempo tener un recuerdo preciso de irregularidad de vibración;
la calidad inicial de la voz del paciente y sólo una gra- • A para la astenia (asthenicity): impresión de falta de
bación de buena calidad permite evaluar su evolución. potencia de la voz;
En la actualidad, existen grabadoras digitales de calidad • B para el carácter aéreo o soplado (breathiness): impre-
profesional que permiten conservar muestras de la voz sión de fuga de aire (ruido de fricción);
del paciente directamente en el ordenador, por un precio • S para la tensión (strained): impresión de voz cons-
asequible de unos cientos de euros. El mejor formato de treñida.
almacenamiento es el WAV, cuyo volumen de fichero es Para cuantificar estos distintos parámetros, Hirano pro-
relativamente elevado, debido a la escasa compresión de pone una escala ordinal de cuatro niveles: 0 (normal),
la señal, pero que es el que mejor respeta la calidad de la 1 (leve), 2 (moderado) y 3 (grave) [23, 25, 26] . Aunque esta
grabación. Es preferible evitar los sistemas con una alta escala es simple e intuitiva, se le reprocha una falta de pre-
tasa de compresión (mp3, por ejemplo). cisión [30, 31] , sobre todo en el seguimiento de los pacientes.
La grabación de la voz debe respetar un cierto En 1996, Dejonckere propuso completar la escala
número de reglas: realizarse en un ambiente tranquilo GRABS con el parámetro I para la inestabilidad (variacio-
(e incluso insonorizado si es posible), respetar una dis- nes de la calidad de la voz de un instante a otro) [28] .
tancia al micrófono definida de antemano y reproducible Este parámetro se ha mantenido en las recomendacio-
(micrófono-auriculares si es posible) y utilizar un material nes de la European Laryngological Society (ELS). Hay que
fonético estandarizado y reproducible. señalar que la escala GRABS (I) no es adecuada para la
voz después de las laringectomías parciales, en cuyo caso
la alteración de la voz siempre es relativamente impor-
Material fonético tante y «satura» las escalas utilizadas habitualmente para
la disfonía. Se han desarrollado y validado para la prác-
El habla espontánea [19] es el material más representa- tica clínica otras escalas específicamente adaptadas a las
tivo del motivo de consulta del paciente en el día a día. laringectomías parciales [32] .
Permite evaluar el trastorno global del paciente en una La escala GRABS ha sido objeto de muchas publi-
situación conversacional desde la fase de la anamnesis. El caciones para evaluar su fiabilidad y su reproducibili-
examinador centra su atención en el encadenamiento de dad [28, 29, 33–36] , y se ha observado que solo los parámetros
los fonemas que se articulan, la disposición de las pau- GRB presentan una solidez suficiente. Por tanto, los médi-
sas inspiratorias, la prosodia, la existencia de episodios de cos han adoptado una estrategia más pragmática, al haber
desonorización, el temblor de la voz, etcétera. Presenta el abandonado de forma progresiva los parámetros A y S:
inconveniente de no ser reproducible. • las variaciones de intensidad debidas simplemente a
El habla leída [20, 21] se parece al habla espontánea, por- la calidad de las grabaciones (distancia al micrófono,
que presenta igual nivel de riqueza fonética. La elección ajuste de ganancia) no explican la realidad del volu-
del texto importa poco, pero siempre debe ser el mismo y men sonoro producido por los pacientes y, por tanto,
lo bastante largo para grabar alrededor de un minuto de la astenia;
habla. La lectura de un texto es el único medio de garan- • la observación conductual de la tensión vocal es más efi-
tizar la reproducibilidad del material para la evaluación caz que la simple percepción auditiva para la evaluación
perceptiva de la evolución de la voz del paciente. del parámetro S [23, 25] .
La vocal sostenida [22, 23] durante varios segundos (por lo • por último, hay que señalar que la escala GRABS (I) no
general, «a») permite evaluar el timbre vocal y su estabi- es adecuada para la voz tras laringectomías parciales.
lidad en una situación parecida a la de la voz cantada. La En este caso, la alteración de la voz siempre es consi-
vocal sostenida tiene la ventaja de ser fácilmente repro- derable y «satura» las escalas utilizadas habitualmente
ducible y de carecer de cualquier influencia articulatoria. para la disfonía. Se han desarrollado y validado para la
También permite efectuar mediciones acústicas (cf infra) práctica clínica otras escalas específicamente adaptadas
difíciles de realizar en una muestra de habla espontánea. a las laringectomías parciales [32] .

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Cuadro 1.
Escala de autoevaluación bipolar de la calidad de la voz.
Buena 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mala
Autoapreciación de la discapacidad vocal
Autoapreciación de la calidad de la voz

0 1 2 3 4 5 6
Reposada Fatigada
Fácil Difícil
Sonora Sorda
Expresiva Inexpresiva
Relajada Contraída
Natural Artificial
Agradable Desagradable
Pura Ronca
Pausada Empastada
Potente Débil
Adecuada Inadecuada

Autoevaluación Un cuestionario como el índice de discapacidad vocal


(VHI, Voice Handicap Index) [39] permite evaluar en el
La autoevaluación consiste en la descripción por el pro- tiempo el grado de satisfacción del paciente. Esta auto-
pio paciente de la calidad de su voz y de su timbre. El evaluación debe realizarse al principio y al final del
cuestionario propuesto por Dejonckere en 1985 es una tratamiento. Con este cuestionario se explora la discapaci-
escala bipolar constituida por 11 ítems sobre una escala dad vocal en los ámbitos funcional, emocional y psíquico.
ordinal de siete niveles [37] . Cada ítem está representado El ámbito funcional evalúa el impacto del trastorno
por dos adjetivos opuestos y se pide al paciente que escoja vocal en las actividades cotidianas: «Se me oye con difi-
el que mejor corresponde a la imagen que él se hace cultad debido a mi voz». El ámbito emocional tiene en
de su voz (Cuadro 1). Se puede añadir un ítem global a cuenta la respuesta afectiva al trastorno vocal: «Mi voz
esta escala en forma de «bueno/malo», evaluado según las me molesta». Por último, el ámbito físico refleja la per-
mismas modalidades. La autoevaluación realizada como cepción que el paciente tiene de las características físicas
primer paso durante el estudio vocal permite al médico de su voz: «Tengo la impresión de que debo esforzarme
y al paciente elaborar el proyecto terapéutico mediante para producir mi voz».
la definición de un «contrato» (cf infra). El cuestionario Las respuestas se organizan en cinco clases: N = nunca;
se vuelve a presentar al final del tratamiento para indi- CN = casi nunca; AV = a veces; CS = casi siempre;
car los progresos realizados o, en su caso, puntualizar los S = siempre. Cada uno de estos tres ámbitos se explora
objetivos no alcanzados y definir un nuevo contrato. mediante 10 ítems, con un total de 30 ítems. El total
Hay que recordar que la percepción que una persona máximo es de 120 puntos en caso de discapacidad grave.
tiene de su propia voz se relaciona en gran medida con su Cada dimensión se evalúa sobre 40 puntos (Cuadro 2).
estructuración psíquica y está muy influenciada por facto- A partir del índice de discapacidad vocal, el rehabilita-
res socioemocionales que no tienen relación directa con dor puede considerar las necesidades y las expectativas del
las consecuencias acústicas de la disfonía. Dependiendo paciente para proponer unos objetivos a corto y largo pla-
de su temperamento, de su profesión y de la importancia zos. Existen versiones cortas (VHI 10) [40] que conservan su
que se conceda a la comunicación, un paciente puede eva- validez para la evaluación de conjunto, pero no permiten
luar como grave una disfonía que sea leve y a la inversa. el análisis detallado de los tres ámbitos descritos.
Esta exploración es la ocasión para distinguir entre el pro-
blema realmente vocal y el peso psíquico que el paciente
confiere a su disfonía. Puede ser útil aplicar un trabajo de Evaluación de las posibilidades vocales
«escucha dirigida» durante el cual se presenten al paciente
Se trata de explorar y de apreciar en el estudio las posibi-
varias muestras de voz (entre ellas, la suya propia) para
lidades de la voz del paciente. Los medios necesarios son
que las analice junto al terapeuta. Para ello, cada uno
muy limitados y están al alcance de todos los médicos: un
hace una lista de puntos positivos y negativos para cada
armonio o incluso una aplicación de un smartphone.
muestra de voz y a continuación ambas listas se ponen
en común. Este proceso permite al terapeuta orientar al
paciente hacia una mayor objetividad.
Extensión y tesitura
Todas las voces poseen una cierta gama de frecuencias
accesibles. La extensión total es el conjunto de esta gama,
con independencia de la calidad de ejecución de sus pro-
Índice de discapacidad vocal ductos (fuertes o débiles, forzados o no, claros o alterados).
La tesitura designa la parte de la extensión total en la que
Puede que dos pacientes con unos parámetros vocales los sonidos se controlan mejor: con facilidad (es decir, no
similares no perciban la misma molestia. La discapacidad forzados) y con calidad (es decir, con estabilidad y un tim-
vocal está determinada por la carga vocal, así como por las bre correcto). En las disfonías, la tesitura y la extensión
tensiones sociolaborales. Una voz alterada puede afectar vocal suelen estar reducidas y el trabajo de la rehabilita-
negativamente al desarrollo personal, el trabajo y la pro- ción debe permitir restaurarlas en la medida de lo posible.
ductividad [38] . Tener en cuenta la discapacidad vocal del Por este motivo, se deben evaluar estas dos gamas durante
paciente en su vida social y laboral es un aspecto impor- el estudio. En las pruebas diseñadas para ello, se incluye
tante para la rehabilitación logopédica. Rehabilitar una una dimensión dinámica. El dominio de la emisión de un
voz patológica es reducir las molestias del paciente atri- sonido (a una altura determinada) se traduce por la capa-
buibles a su voz. cidad de variar su intensidad. En especial, en la mayoría de

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Cuadro 2.
Versión española del índice de discapacidad vocal (VHI 30).
0 1 2 3 4
N CN AV CS S
F1 Se me oye con dificultad debido a mi voz
P2 Me quedo sin aire cuando hablo
F3 Se me comprende con dificultad en un ambiente ruidoso
P4 El sonido de mi voz varía a lo largo del día
F5 Los miembros de mi familia tienen dificultades para oírme cuando les llamo en casa
F6 Llamo por teléfono menos de lo que me gustaría
E7 Estoy tenso(a) cuando hablo con otros a causa de mi voz
F8 Tiendo a evitar los grupos debido a mi voz
E9 La gente parece irritada por mi voz
P10 La gente me pregunta qué es lo que no funciona con mi voz
F11 Hablo con menos frecuencia con mis vecinos, amigos o familia debido a mi voz
F12 Se me oye con dificultad cuanto hablo en un lugar tranquilo
P13 Mi voz parece chillona y seca
P14 Tengo la impresión de que debo esforzarme para producir la voz
E15 Encuentro que los demás no comprenden mi problema de voz
F16 Mis dificultades de voz limitan mi vida personal y social
P17 La claridad es imprevisible
P18 Intento cambiar mi voz para que suene de un modo diferente
F19 Me siento apartado(a) de las conversaciones debido a mi voz
P20 Hago mucho esfuerzo para hablar
P21 Mi voz es peor por la noche
F22 Mis problemas de voz provocan pérdidas de ingresos
E23 Mis problemas de voz me molestan
E24 Soy menos sociable debido a mi voz
E25 Siento que tengo una discapacidad debido a mi voz
P26 Me quedo sin voz durante una conversación
E27 Me siento molesto(a) cuando la gente me pide que repita
E28 Me siento avergonzado(a) cuando la gente me pide que repita
E29 Me siento incompetente debido a mi voz
E30 Tengo vergüenza debido a mi problema de voz
Total = /120
%
Funcional = /40
%
Físico = /40
%
Emocional = /40
%

N = nunca; CN = casi nunca; AV = a veces; CS = casi siempre; S = siempre.

los casos un sonido forzado sólo se produce a fuerte inten- El glissando ascendente-descendente se realiza con la
sidad; por el contrario, solicitar al paciente a mantenerse vocal «a», a la intensidad más suave posible, en una
en un tono suave le obliga a no forzar su voz. En otras sola espiración y sin pausas. Este glissando debe ser lo
palabras, explorar las frecuencias accesibles a baja intensi- más amplio posible (partiendo del sonido más grave
dad equivale a evaluar la tesitura y analizar las accesibles a y volviendo a él después de haber alcanzado el más
una intensidad más fuerte equivale a evaluar la extensión agudo). La tesitura es la gama de frecuencias obtenidas
total. Al comparar ambas se obtiene un área denominada (Fig. 3).
campo dinámico vocal. El glissando ascendente simple se realiza con la vocal
El fonetograma es la prueba de referencia para la eva- «i», sin limitación de intensidad. Se trata de un glis-
luación del campo dinámico vocal. Se pide al paciente sando ascendente muy rápido, sin tratar de mantener el
que produzca a la misma altura el sonido más suave y sonido. Este glissando debe ascenderse hasta el sonido
después el más fuerte posible, usando la vocal «a». Se pro- más agudo posible. Por lo general, el paciente alcanza fre-
cede gradualmente con todas las frecuencias accesibles. cuencias más elevadas que en la prueba precedente; la más
Se mide la intensidad obtenida con ayuda de un sonóme- aguda obtenida es el límite superior de la extensión vocal
tro (cf infra) y se los resultados se reflejan en una gráfica (Fig. 4).
donde las abscisas corresponden a las intensidades y las Unas pocas pruebas suelen bastar para aprender estos
ordenadas a las frecuencias. Se han propuesto versiones dos ejercicios, por lo que la realización de estas prue-
simplificadas, como la que se expone a continuación, que bas sólo requiere unos minutos. La comparación de las
es nuestra preferida. Este método utiliza dos pruebas con- dos pruebas proporciona una idea correcta del campo
juntas: el glissando ascendente-descendente y el glissando dinámico vocal. Además este método ofrece un índice
ascendente simple. de los progresos posibles en la rehabilitación, cuyas

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probabilidades serán mayores si en el glissando simple se mecanismo 2 que en el mecanismo 1. En este caso, existe
logran sonidos agudos más elevados que en el glissando una correspondencia bastante justa entre la percepción
ascendente-descendente. del registro (cabeza o pecho) y el mecanismo (2 o 1).
Cuando esto no es evidente para la audición experta, la
electroglotografía puede proporcionar una indicación, al
Mecanismos fonatorios mostrar los aspectos morfológicos de las curvas diferentes
La escucha atenta del timbre de una voz sana muestra la en los dos mecanismos. Existen otros mecanismos (0 en
presencia de disparidades: los sonidos más graves tienen el extremo grave y 3 en el extremo agudo), pero son más
un timbre distinto al de los más agudos y puede haber anecdóticos.
una transición marcada entre ambos, que se denomina Toda voz sana posee los dos mecanismos principales de
paso. Esto se percibe sobre todo en las voces masculinas, emisión, en proporciones diferentes: las voces masculinas
pero también en algunas voces femeninas. En cambio, no utilizan con más frecuencia el mecanismo 1 y las voces
suele ser audible en las voces infantiles. El conjunto de femeninas el mecanismo 2. El paso entre ambas se realiza
las frecuencias que pueden emitirse con el mismo tim- sobre la misma zona, alrededor de re3. Por tanto, se sitúa
bre se denomina registro. El número de estos registros y en la zona aguda para los varones y en la zona grave para
su nombre varían según los observadores. Es frecuente las mujeres. Sin embargo, existe toda una gama de fre-
encontrar los términos de voz de pecho para el registro cuencias donde ambas son posibles (a grandes rasgos, de
más habitual en el varón y voz de cabeza para el más la2 a la3). Por consiguiente, el paso varía mucho según la
habitual en la mujer. Sin embargo, dado que estos tér- persona y el modo de hacerlo.
minos se refieren a la sensación vibratoria durante su En un estudio vocal, es importante verificar la presencia
emisión, no son unívocos. Por este motivo, los fisiólogos de estos mecanismos. Se puede apreciar durante la reali-
han adoptado una terminología más objetiva, relacionada zación de las pruebas de extensión y de tesitura. También
esencialmente con la actividad del músculo vocal. De este se puede buscar en las pruebas de las dos llamadas: se
modo, se denomina mecanismo al conjunto de frecuen- pide al paciente que emita primero las interjecciones «¡eh
cias cuya emisión se realiza según el mismo modo: oh!», muy fuerte, como si quisiese llamar a alguien situado
• en el mecanismo 1, la emisión se realiza por la activa- al otro lado de una carretera muy ancha, seguido de un
ción del músculo vocal, lo que confiere a los pliegues «uh uh», de forma prolongada, como si quisiese llamar a
vocales un volumen bastante grande y a la superficie de alguien que está lejos en el campo. Esta llamada debe ser
contacto entre ambas cuerdas una mayor área; bastante aguda. Para ello, en el caso del varón, se le puede
• en el mecanismo 2, los pliegues vocales son más finos pedir que imite una voz femenina. Si el paciente logra
y están más tensos. El afrontamiento cordal se realiza hacerlo, se puede afirmar generalmente que la primera
sobre una superficie de menor altura. llamada se realiza con un mecanismo 1, lo que permite
La propagación de la vibración en la masa cordal difiere observar su presencia.
en consonancia: en el mecanismo 1, engloba a toda la
masa muscular de la cuerda vocal, mientras en el meca- Colocación y resonancia
nismo 2 sólo engloba a la parte más superficial (mucosa
y ligamento vocal). Esto suele provocar una diferencia Para un observador atento, el sonido vocal transporta
de timbre, que es más cercano a un sonido puro en el una serie de informaciones sobre el gesto que ha ser-
vido para producirlo, como es el caso de la articulación:
se puede identificar, por ejemplo, un sonido nasal por
su carácter acústico. Lo mismo sucede para las acciones
musculares que no son a priori indispensables para la pro-
ducción del sonido y que, en ocasiones, son tensiones
indeseables: en la audición de la voz se puede apreciar
a menudo un esfuerzo laríngeo excesivo.
Por otra parte, la persona que produce el sonido vocal
experimenta un gran número de sensaciones que pueden
informarlo del modo en el que lo hace. Para ello se requie-
ren distintos tipos de sensibilidad: vibratoria, cinestésica,
posicional, auditiva, etcétera. Esto se aplica especialmente
en los cantantes y ayuda a controlar su emisión y a ofrecer
la mejor calidad posible. Cuando el sonido llega al pabe-
llón faringobucal, los fenómenos de resonancia a dicho
Figura 3. Captura de pantalla del programa informático Praat nivel producen zonas de presión acústica elevada (los
sobre un glissando ascendente-descendente (evaluación de la vientres de vibración) en ciertos lugares (paladar, mejillas,
tesitura). lengua, etc.). Parece que los cantantes experimentados

A B
Figura 4. Captura de la pantalla del programa informático Praat sobre un glissando ascendente simple (evaluación de la extensión
vocal) (A, B).

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saben identificar las sensaciones relacionadas con estas carece de todo sentido lógico. Sucede algo muy similar con
zonas y utilizarlas de forma eficaz. Existe la costumbre de los aspectos funcionales. Hay que preferir otro enfoque
denominar «lugar de la voz» al conjunto de todas estas relacionado con la necesidad de longitud de la emisión
informaciones, tanto desde el punto de vista del observa- vocal entre dos tomas de aire (la resis). En el uso no pre-
dor como del vocalista. Este término es un poco como un parado de la voz (cuando la persona elabora su discurso a
cajón de sastre, pero es tan habitual que no parece posi- medida que lo enuncia), las resis son breves: por lo gene-
ble ocultarlo en una evaluación de la voz. Sin embargo, el ral, menos de dos segundos y, en cualquier caso, nunca
conjunto de estas sensaciones se muestra como lo que es mayores de 3 segundos. Las estrategias que permiten obte-
sobre todo durante la rehabilitación: una guía para dirigir ner también de forma breve una presión subglótica eficaz
la voz. pueden variarse y cambiar de una resis a otra. Los ges-
A modo de resumen, se puede aceptar que la sensa- tos respiratorios que se derivan de ello intervienen sin
ción de colocar la voz en la zona faringolaríngea (voz en dura en la función expresiva del mensaje emitido. En
la garganta) suele considerarse negativa, pues indica un los usos preparados de la voz (el canto, la declamación
esfuerzo glótico excesivo. Por el contrario, la impresión y, también en cierta medida, la voz leída), las resis son
de colocar el sonido «por encima de las cuerdas» indica- considerablemente prolongadas (8, 10, 15 segundos). Por
ría una buena emisión vocal. Esto debe matizarse, pues consiguiente, los movimientos respiratorios que permiten
estas informaciones sensoriales son eminentemente per- obtener estas duraciones tienden a estar estandarizados y
sonales y casi siempre se relacionan con la memoria del jerarquizados. Durante la emisión, se observa un uso más
gesto vocal de la persona y, por tanto, con su experiencia sistemático de los músculos abdominales. Los músculos
y sus costumbres previas. oblicuos y el transverso abdominal se ven solicitados pre-
ferentemente en lugar de los rectos del abdomen, sobre
todo en personas experimentadas. El gesto respiratorio
Gesto vocal del paciente con disfonía refleja esencialmente las dos
alteraciones aerodinámicas posibles, que son el aumento
Se trata de un elemento clave del estudio clínico de la
del flujo (fugas glóticas) y el exceso de presión subglótica
voz, que interviene en el diagnóstico del mecanismo de
(emisión vocal forzada). Estas alteraciones pueden llegar
la disfonía, pero también permite la organización de su
incluso a provocar un conflicto con la función vital de la
tratamiento de rehabilitación. Esta evaluación se realiza
respiración en forma de una disnea durante la fonación:
durante la conversación espontánea, pero también con
las resis parecen excesivamente breves o bien la persona
voz leída, voz proyectada, voz de llamada y canto [41] .
parece prolongarlas más allá de lo necesario para recu-
perar el aliento. En estos casos, se pueden observar los
Evaluación del gesto respiratorio: tipo de signos exteriores de estas alteraciones: las paredes toráci-
respiración; modalidades inspiratorias cas se deprimen rápidamente al principio de la resis y la
La exploración de la respiración requiere la observación inspiración se realiza con urgencia, es decir, con un pre-
de la caja torácica, de la región abdominal y de la región dominio torácico. Suele decirse que el individuo «tiene
cervical en respiración (inspiración y espiración) [42] , así una respiración alta». Cuando la situación perdura, el
como en las distintas situaciones vocales y, sobre todo, paciente con disfonía puede fijar este comportamiento y
en proyección vocal [41] . Se deben buscar las tomas de aire sistematizarlo, al contrario que la persona eufónica, que
insuficientes o inadecuadas en pacientes que terminan las utiliza varias modalidades posibles dependiendo de las
frases «sin aliento». También hay que buscar los golpes circunstancias.
glóticos y las desonorizaciones [43] . Para hacerse una idea del comportamiento respirato-
La inspiración que suele utilizarse para la declamación rio del paciente disfónico durante el estudio de la voz,
de la voz fuerte es costodiafragmática. Corresponde a un el médico evalúa los siguientes puntos, considerándolos
descenso completo del diafragma con relajación abdomi- negativos si se repiten mucho:
nal, así como a una ampliación del diámetro torácico • en el cuello, el uso de los músculos inspiratorios
para aumentar el volumen pulmonar. Durante la emi- accesorios (escalenos, esternocleidomastoideos) y una
sión vocal forzada, debido al estado de tensión de toda tumefacción cervical más o menos acompañada de una
la musculatura postural y respiratoria, estos movimien- ingurgitación de las yugulares durante la emisión;
tos sólo se pueden realizar con una pequeña amplitud • en la región escapular, la tensión de los trapecios y el
y se acompañan de tensiones en los músculos abdomi- encogimiento de los hombros durante la fonación;
nales. En este caso, la inspiración prefonatoria es menos • en la región torácica, una elevación inspiratoria seguida
profunda y la persona utiliza sus músculos inspiratorios de un descenso rápido durante le emisión, así como una
accesorios para lograr la capacidad pulmonar necesaria flexión de la espalda durante la emisión;
para la fonación. En tal caso, la inspiración se denomina • en el abdomen, una protrusión, una induración exce-
torácica superior. siva, una reintroducción rápida con la fonación y una
Desde el punto de vista terapéutico, la simple observa- inmovilidad.
ción de un tipo respiratorio «torácico superior» no se debe También se debe apreciar la adaptación de la espiración
considerar como la demostración de que se necesita una a la longitud de las resis, determinando si son excesivas o
rehabilitación respiratoria. Puede tratarse simplemente de acortadas.
la manifestación de un estado de tensión neuromuscular Por último, hay que observar de forma global la relación
e incluso psíquica que desestabiliza la función respiratoria tensión-relajación en el acto respiratorio durante la fona-
y el tratamiento más adecuado no es por fuerza el del tipo ción: puede que no haya ningún momento de relajación
respiratorio, pues éste no es más que una consecuencia muscular, lo que refleja un comportamiento de esfuerzo
del estado de tensión. tanto en la emisión como en la toma de aire.
Dependiendo del paciente, también se realiza una eva-
Soplo fonatorio luación con voz leída, con declamación y con canto. En
Debido a que la voz se produce por el aire fonatorio, estos casos, se aprecia el dominio de la estrategia respira-
la apreciación por parte del clínico del «motor» de la toria aplicada. Los principales elementos que se observan
voz es una fase fundamental del estudio, pero hay que son los siguientes: durante la emisión, los músculos abdo-
prestar mucha atención para no confundir las causas y minales deben iniciar la espiración, sin una retracción
las consecuencias: es especialmente frecuente que el estu- excesiva; al volver a tomar aire, debe relajarse sobre todo.
dio muestre una respiración «alta», torácica superior, en Sin embargo, la valoración de las observaciones realiza-
el paciente y que el rehabilitador proponga al paciente das en declamación debe realizarse con prudencia en lo
que aprenda a respirar correctamente, lo que en realidad referente a la voz hablada espontánea.

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Evaluación postural de la emisión vocal ción terrestre y tiene como objetivo oponerse a esta
forzada: estática, puntos de apoyo y zonas fuerza, lo que crea una función de estabilización [52] ;
• el tono [53, 54] , del que se evalúa el tono de fondo (en
de tensión [41]
reposo), el tono postural (en bipedestación, mantiene el
La emisión vocal forzada corresponde a la aplicación equilibrio estático y dinámico) y el tono de acción (par-
de tensiones excesivas no sólo en la función respiratoria y ticipación de los músculos en las actividades motoras
neumofonatoria (cf supra), sino también de tensiones seg- directas e indirectas).
mentarias en la región cervical, sobre todo, o de anomalías En el estudio se evalúa la adaptación de estos tres ejes a
posturales globales. De forma sintética, la conclusión de la los diferentes usos de la voz (voz hablada, voz fuerte, voz
evaluación ofrece una impresión global de uso forzado o cantada) [46, 47, 50] .
de inhibición del gesto. Permite adaptar el tratamiento, Cada estrategia de utilización de la voz provoca una
sobre todo de tipo rehabilitador, gracias al análisis de adaptación de la postura, de la respiración y de la arti-
los detalles. El uso forzado de la voz corresponde a un culación. El gesto vocal se modifica en su conjunto, por
aumento de las tensiones musculares perilaríngeas y pos- lo que influye sobre la postura. El papel del rehabilitador
turales durante la fonación. Las modificaciones posturales consiste en permitir al paciente que encuentre el gesto
observadas son el avance del mentón, las tensiones cervi- más eficiente a la vez que se respeta su morfología y su
cales, un descenso torácico y una flexión de la columna propia postura de referencia. Sólo de este modo la rehabi-
torácica [44] . Estas modificaciones se relacionan con las litación podrá tener una eficacia estable en el tiempo. En
siguientes modificaciones respiratorias: este caso, el objetivo no es seguir un estándar teórico, sino
• postura global fonatoria: debe observarse la calidad de adaptarse al paciente y proporcionarle los medios para uti-
los apoyos en el suelo. Hay que determinar si existe lizar del mejor modo las capacidades de las que dispone.
una tonicidad en la bipedestación y la posición sen- Estas capacidades son variables entre las distintas personas
tada o una hipotonicidad con una exageración de las según su morfología, su estática y su tono.
curvaturas fisiológicas de la columna vertebral. Tam-
bién debe apreciarse si se produce una proyección hacia
delante de la cabeza y de la mandíbula e incluso del
cuerpo en las llamadas y en los tonos agudos del canto,  Aspectos psicológicos
si existe una rigidez corporal global y si la gestualidad
de acompañamiento de la voz es tranquila, natural o La voz, en asociación con la personalidad, forma parte
desordenada; del núcleo de las interacciones humanas. Por tanto, los
• modificaciones segmentarias: hay que determinar si trastornos vocales se inscriben en la historia de la per-
hay contracción de la musculatura cervical (esterno- sona e intervienen en los planos emocional y social. Las
cleidomastoideos, extensores de la nuca), tumefacción personas con disfonía suelen presentar un perfil psicoló-
de la parte baja del cuello, venas ingurgitadas (lo que gico especial, dominado por el estrés y la ansiedad [55] . En
refleja un bloqueo del retorno venoso por las con- especial, un trastorno vocal puede estar causado o acen-
tracciones intempestivas de los músculos del cuello). tuado por un estado emocional o ciertos factores de la
También se deben palpar los músculos suprahioideos personalidad. Por tanto, puede considerarse que si las
para identificar su estado de tensión; emociones y la personalidad del paciente no se tienen
• laringe: debe localizarse con un dedo y seguir sus movi- en cuenta en el estudio y el tratamiento del problema,
mientos. Hay que apreciar si es una laringe situada en este será ineficaz a largo plazo [56–58] . Hay muchos métodos
posición alta e inestable, así como determinar la movi- que permiten analizar el perfil psicológico del paciente.
lidad de los cartílagos tiroides y cricoides [3] ; El primero es, evidentemente, la entrevista informal cen-
• resonadores: su volumen, su modo de abertura hacia trada en su vivencia. Durante el estudio, el terapeuta trata
el exterior y su modo de utilización son determinantes de observar la capacidad del paciente para expresar su
para el funcionamiento del vibrador laríngeo. Deben motivo de consulta y lo que desea. Se debe dar ocasión
explorarse la lengua (movilidad y posición de reposo), al paciente para permitirle verbalizar la percepción de su
la orofaringe, la nariz y el cavum, así como el velo propia voz. La verbalización del síntoma ayuda a que el
del paladar (longitud, movilidad). La exploración física paciente tome consciencia del trastorno. Por otra parte,
también se centra en la articulación del habla: modo de todas las informaciones corporales (posturas, gestos) o lin-
articulación, fluencia del habla, pausas, etcétera. güísticas (palabras, giros de frases) pueden ayudar a que el
terapeuta defina a su paciente.
Observaciones sobre los aspectos postural y de las El análisis transaccional puede ser una herramienta para
tensiones comprender el comportamiento vocal [59] . Permite, sobre
La postura (o actitud) es la disposición de los distin- todo, evaluar el modo de interacción con el otro. Un
tos segmentos corporales entre sí en un momento dado. análisis transaccional puede realizarse a partir de un auto-
La bipedestación se considera la postura de referencia, y cuestionario de posiciones de vida que consta de 32 ítems
la que solicita el menor trabajo muscular se denomina que el paciente debe puntuar según una escala de 1 a 10.
bipedestación «cómoda». La emisión vocal forzada induce Las posiciones de vida son actitudes «crónicas» que depen-
modificaciones posturales, por lo que la rehabilitación den, por una parte, de la autoimagen y, por otra, de la
debe permitir el aprendizaje de una postura adecuada. imagen que el paciente se hace de los demás. Los terapeu-
Los ejercicios posturales integrados en el tratamiento de tas de la voz pueden utilizar de manera provechosa este
las afecciones vocales han demostrado ser eficaces para la método, pero requiere una formación específica.
mejoría de la voz. Por tanto, el estudio de la postura es La relación terapeuta-paciente, situada en el núcleo del
útil para diagnosticar las disfunciones posturales y diri- dispositivo de rehabilitación, es un factor determinante
gir con más precisión las acciones terapéuticas. Para ello, para el éxito del tratamiento. El análisis transaccional y
hay que conocer las tensiones musculares sobre las que se la programación neurolingüística son herramientas que
puede actuar, para acercarse lo más posible a la postura permiten favorecer esta relación, al crear unas condiciones
«cómoda». de comunicación óptimas.
Los principales ejes de la postura que interactúan con La programación neurolingüística es un enfoque de la
el gesto vocal que se evalúa durante este estudio son tres: comunicación y del cambio elaborado por Bandler y Grin-
• la verticalidad o bipedestación definida en los tres pla- der [60, 61] . Permite a la persona desarrollar su habilidad
nos del espacio [45–51] ; relacional y ser capaz de iniciar procesos generadores de
• el equilibrio postural (o anclaje al suelo), que depende cambios profundos y duraderos. Se trata de una terapia
de la actividad postural, se organiza respecto a la atrac- contractual, generadora de una nueva conducta. Se pide

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al paciente que describa el estado en el que se encuentra Metodología general


(estado actual), que no le gusta y que le molesta, y des-
No existe un dispositivo de análisis de la voz que per-
cribir el estado en el que querría estar (estado deseado),
mita un análisis totalmente automatizado y que libere al
fijando unos objetivos precisos y positivos a corto, medio
examinador de todas las tareas metodológicas. Por el con-
y largo plazos.
trario, la gran variabilidad de la voz normal y patológica,
El análisis transaccional, elaborado por Berne en la
así como la complejidad de las mediciones efectuadas y
década de 1970 [59, 62] , es un nuevo enfoque de la com-
de su interpretación obligan a un aprendizaje mínimo de
prensión de sí mismo y de los demás. En él, se propone
los métodos utilizados.
un método de análisis y de comprensión de la conducta y
Se han comercializado varios programas informáticos
permite un análisis completo de la personalidad y de los
editores de la señal para visualizar la señal en bruto y sus
intercambios interpersonales con ayuda del cuestionario
transformaciones, así como los cálculos realizados o pro-
de «las posiciones de vida». Dichas posiciones son acti-
puestos. Es útil disponer al menos del programa gratuito
tudes crónicas. Según el postulado del método, nuestras
Praat, que dispone de la mayoría de las funcionalidades
relaciones con los demás dependen de las imágenes que
existentes en los programas más caros. La interpretación
nosotros nos hacemos de ellos y de nosotros mismos, de
de los datos obtenidos debe tener en cuenta la variabili-
las opiniones o representaciones que tenemos de nosotros
dad de las mediciones y se puede afirmar globalmente que
mismos y de nosotros respecto a los demás, y que se puede
cuanto más grave es la disfonía, mayor debe ser el número
esquematizar de la siguiente forma:
de repetición de las mediciones. En la práctica, al menos se
• perfil OK+/OK+: persona activa, realista y optimista. Es
deben realizar tres mediciones en la mayoría de los casos
una persona que piensa que siempre hay una posibi-
y hay que emplear el valor medio [65] .
lidad de intercambio o de acción interesante con los
demás;
• perfil OK+/OK−: persona que reacciona con cólera, Determinación de la frecuencia
posicionándose como una víctima. Nunca se cree res- Se expresa en hertzios (1 Hz = 1 ciclo/s) o en notas musi-
ponsable y acusa siempre a los demás de lo que es cales y existen tablas de correspondencia entre ambos
negativo; tipos de valor. La frecuencia de vibración corresponde a
• perfil OK−/OK+: persona que se siente inferior a los la altura de la voz e informa de la masa vibrante a nivel
demás. Es la posición de vida de una persona depresiva, de las cuerdas. Éste es el motivo por el que las mujeres
que tiende a replegarse sobre sí misma y a desvalori- tienen una frecuencia más aguda (menor masa) de alrede-
zarse; dor de 200 Hz y los varones una frecuencia más grave de
• perfil OK−/OK−: persona que tiene una imagen nega- alrededor de 100 Hz. En patología, sobre todo, el edema
tiva de sí misma y del mundo. El individuo expresa de Reinke que aumenta la masa de la cuerda vocal, pro-
lasitud y desesperanza. voca una voz más grave. Para la determinación objetiva
Cada persona tiene una posición de vida basal, pero de la frecuencia se pueden utilizar dos métodos principa-
puede verse influenciada por las situaciones y las tensio- les: el análisis espectral, del que existen varios algoritmos
nes ambientales. Por tanto, es posible lograr un cambio especializados, y la determinación ciclo tras ciclo (análisis
de actitudes y de conductas. temporal). Cada uno de estos métodos presenta ventajas
Se pueden proponer otros muchos tests de personali- e inconvenientes. La detección ciclo a ciclo del período
dad, en la mayoría de las ocasiones bajo el control de se ve muy alterada por la presencia de las consonantes y
un psicólogo. Sin pretender ser exhaustivos, puede citarse de las paradas vibratorias y obliga a recurrir a enunciados
el test de Cloninger, que contempla la personalidad en específicos en los que la vibración de las cuerdas no se
dos dimensiones: el temperamento innato e inmutable, detiene. Un método parecido, pero más aleatorio, consis-
y el carácter adquirido y evolutivo [63, 64] . Se puede realizar ten en pedir al paciente que produzca una vocal sostenida
una exploración completa de la personalidad del paciente a la altura habitual y la experiencia perceptiva del exami-
con ayuda de un autocuestionario que explora, por una nador permitirá determinar si esta indicación de «altura
parte, los cuatro componentes del temperamento (bús- habitual» se respeta.
queda de novedad, evitación del peligro, dependencia de
la recompensa y persistencia) y, por otra parte, los tres Intensidad
componentes del carácter (determinación, cooperación y
trascendencia). El uso de este test suele reservarse a los Se expresa en decibelios, que son una transformación
psicólogos. Se puede asemejar a los tests de ansiedad. logarítmica de los valores lineales de la presión acústica.
El factor común de todos estos tests es precisamente Su determinación objetiva se realiza con un sonómetro,
el hecho de recurrir a los servicios de un psicólogo en el que es en realidad un micrófono escalonado. La determi-
estudio. Esto no plantea problemas en los estudios reali- nación de la intensidad en valor absoluto requiere que se
zados en centros totalmente volcados en la investigación. respete escrupulosamente las condiciones técnicas reque-
El manejo de estos tests en la práctica clínica diaria debe ridas y, sobre todo, la distancia boca/micrófono. El valor
realizarse con prudencia. de la presión acústica depende del cuadrado de la distan-
cia y una diferencia de unos centímetros puede provocar
diferencias considerables. El hecho de usar un valor loga-
 Exploración vocal rítmico tiene como corolario que una variación de tan sólo
3 dB corresponde a una duplicación de la presión acústica.
instrumental En la práctica, el valor absoluto de la intensidad de
la voz presenta una variabilidad muy grande. En espe-
Análisis acústico cial, una persona tiene dificultades para reproducir varias
veces seguidas una voz a la misma intensidad. Por tanto,
La necesidad creciente de evaluaciones cuantitativas su medición en valor absoluto apenas permite estable-
de los actos asistenciales, tanto en el ámbito de la voz cer conclusiones en un estudio de la voz. Puede ser más
como en los demás, hace que los clínicos se apropien de útil y reproducible medir la intensidad más baja o la más
los distintos métodos instrumentales propuestos por los fuerte. En clínica, aunque el paciente consulte por una
investigadores, así como por los fabricantes de disposi- voz débil o «escasa», la medición de la intensidad se uti-
tivos. No obstante, estas técnicas siguen siendo difíciles liza poco de forma aislada. Se emplea más en el contexto
de interpretar, porque se basan en métodos diversos, mal del fonetograma (cf supra) o de algunos protocolos de aná-
dominados por los clínicos y, en ocasiones, incluso con lisis multiparamétrico, como el índice de gravedad de la
una base científica poco sólida. disfonía [66] .

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la determinación de la frecuencia para el cálculo del índice


de inestabilidad, se ha propuesto un método denominado
de los coeficientes de Lyapunov, basado en un principio
diferente [70] , pero cuya interpretación fisiopatológica sólo
es intuitiva. Por todos estos motivos, la utilización clí-
nica de estos índices debe ser muy prudente y su empleo
con fines de peritaje debe evitarse en la medida de lo
posible.

Parámetros acústicos de la fuga glótica


La disfunción vibratoria provoca en muchos casos
una fuga glótica: el aire fonatorio que no se trans-
forma en sonido provoca un ruido de escape, sobre todo
debido a las turbulencias aéreas. El análisis espectral
se basa en el teorema de Fourier, según el cual cual-
Figura 5. Aparato EVA que permite el registro simultáneo de
quier sonido complejo puede descomponerse en una serie
mediciones acústicas y aerodinámicas.
de sonidos sinusoidales (los armónicos) cuya frecuen-
cia es un múltiplo de F0 . La interpretación del análisis
espectral puede ser visual en gráficas elaboradas por los
dispositivos. Los primeros estudios utilizaron la represen-
Inestabilidad tación tridimensional clásica denominada «sonagráfica»
en modo estrecho, en referencia a un aparato ya antiguo
La mayoría de las afecciones vocales pueden provocar (Sona-Graph). El interés principal del método es la con-
una inestabilidad del sonido emitido. Esta inestabilidad servación de un documento gráfico relativamente fácil de
puede presentarse de diversas formas, sobre todo en fun- interpretar.
ción de la escala del tiempo en la que sea perceptible [67] . La analogía que suele hacerse con la huella dactilar no
De este modo, se pueden observar temblores, que en rea- es más que una ilusión: el análisis espectral no es ni mucho
lidad son oscilaciones a medio plazo de la frecuencia menos un elemento invariable que permita la identifica-
fundamental, microirregularidades de la vibración debido ción de una voz concreta con fines de peritaje. Por tanto,
a anomalías locales del mecanismo vibratorio, paradas se debe tener la máxima prudencia ante este método a
vibratorias bruscas o cambios de octava. El apartado de la pesar de sus innegables cualidades visuales. Sin embargo,
medición de las inestabilidades es el que cuenta con una el método sigue siendo una herramienta de gran valor en
cantidad casi innumerable de referencias bibliográficas, el análisis de trastornos del habla que quedan fuera del
pues los métodos propuestos son muy diversos. Nuestro ámbito de este artículo.
objetivo no es detallarlas (puede encontrarse un estudio En cambio, la cuantificación del análisis espectral ha
muy completo en los trabajos de Kent [68] o Baken y Orli- sido objeto de muchos trabajos en los que se ha usado
koff [65] ), sino presentar las grandes familias de métodos y alguna de las muchas variantes (transformada de Fourier,
sus limitaciones. transformada de Hilbert, transformada en ondículas) [65] .
Los cambios del estado vibratorio de las cuerdas voca- Se trata sobre todo de realizar el cociente entre la energía
les perceptibles al oído, como las paradas vibratorias sonora transformada en armónicos y la energía no trans-
(«blancos») o los cambios bruscos y no deseados de la formada, porque esta última sólo corresponde a «ruido»
frecuencia («gallos»), en ocasiones con cambios de octa- y no a un fenómeno periódico (ruido de escape aéreo,
vas, están presentes en muchas afecciones, aunque no inestabilidad de la señal). La importancia del componente
existe un protocolo de medición específica aparte de de ruido en la señal puede expresarse por la proporción
la constatación de estos fenómenos en un editor de señal/ruido o por la proporción armónico/ruido que pare-
señal. En la práctica, el análisis espectral 3D (denominado cen ser variables acústicas con una buena correlación con
sonográfico) es el modo de representación más intuitivo el grado de disfonía [71–76] . Por lo general, la medición de
(Fig. 5). la proporción señal/ruido es más eficaz que la medición
Las irregularidades a corto plazo son fluctuaciones del jitter o del shimmer en el análisis de la disfonía [75, 76] ,
vibratorias aleatorias, de una duración muy corta, del pues los resultados de las correlaciones para la propor-
orden de la duración de un ciclo glótico. Se perciben como ción señal/ruido son más elevados que para el jitter o el
un sonido rayado o una ronquera. Los índices suponen shimmer.
que estas fluctuaciones se producen de forma aleatoria
y hacen referencia alrededor de una media. Respecto a
la frecuencia, se pueden citar la desviación típica del
período y el jitter (el más utilizado es el jitter factor, que es Parámetros aerodinámicos
un porcentaje relacionado con la frecuencia fundamen-
tal [habitualmente denominada F0 ] media de la señal).
Tiempo máximo de fonación
Respecto a la intensidad, también se puede citar la des- En la práctica, la determinación del tiempo máximo
viación típica de la amplitud de un ciclo a otro, así como de fonación (TMF) consiste en pedir al paciente que pro-
el shimmer, que es el equivalente exacto (en el contexto duzca una vocal sostenida durante el máximo tiempo
de la intensidad) del jitter. La manipulación y, por tanto, posible. Se realizan varios intentos y se tiene en cuenta
la interpretación clínica de estos índices son complicadas. el máximo valor. El método más sencillo consiste en uti-
La determinación muy precisa de la duración de cada ciclo lizar un cronómetro, pero también es posible medir el
supone que, además de utilizar solo métodos temporales, tiempo mediante cursores en un editor de señal en un
debe disponerse sobre todo de algoritmos pertinentes para ordenador.
la determinación de la frecuencia, lo que puede ser difícil Existen variantes menos usadas, pero que pueden ser
cuando la señal es compleja e irregular. En la práctica, útiles. La proporción entre el TMF y la capacidad vital
los valores de jitter y de shimmer sólo pueden conside- (medida con un espirómetro) proporciona el cociente
rarse fiables por debajo de un cierto valor (alrededor del fonatorio (que se expresa en porcentaje). La determina-
3-5% [69] ). Por último, esta propia inestabilidad es muy ción del cociente s/z (es decir, del TMF con el sonido «s»
variable de un momento a otro, sobre todo en pacientes [sordo] y con el sonido «z» [sonoro]) también proporciona
muy disfónicos. Para soslayar la dificultad relacionada con una idea indirecta de la fuga glótica.

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Cuadro 3.
Valores del análisis instrumental de la voz con el sistema EVA en función del grado de calidad de la voz.
Grado 0M/V (49/25) Grado 1M/V (83/26) Grado 2M/V (141/57) Grado 3M/V (35/33)
F0 M 218 (28) 204 (34) 195 (37) 208 (57)
V 122 (24) 131 (27) 130 (33) 167 (32)
Int (dB) M 88 (4) 88 (5) 89 (5) 89 (5)
V 88 (4) 92 (7) 93 (5) 89 (9)
Jitter (%) M 0,49 (0,13) 0,60 (0,28) 1,13 (1,53) 4,51 (5,54)
V 0,55 (0,16) 1,02 (0,65) 2,02 (2,75) 10,58 (13,21)
CL (bits/s) M 117 (74) 133 (76) 249 (291) 622 (536)
V 156 (83) 217 (141) 323 (251) 950 (1 000)
SR-Rf>0 (%) M 58,4 (13,8) 56,7 (14,2) 52,2 (15,4) 40,6 (19,2)
V 62,1 (14,1) 49,2 (19,2) 58,7 (11,1) 40,7 (14,4)
SR-Rf>1 kHz (%) M 23,1 (7,8) 19,2 (7,4) 15,0 (7,2) 10,1 (6,4)
V 21,7 (9,9) 15,5 (10,3) 15,1 (6,5) 7,0 (4,3)
FAB (cm3 /s) M 136 (58) 168 (59) 210 (102) 305 (151)
V 153 (66) 191 (69) 322 (162) 446 (287)
PSGE (hPa) M 6,7 (1,5) 7,7 (2,0) 9,9 (3,2) 11,2 (4,0)
V 6,7 (1,6) 9,7 (3,4) 10,8 (3,3) 14,2 (4,2)
Extensión (Hz) M 410 (127) 316 (130) 199 (87) 168 (81)
V 294 (133) 215 (136) 141 (86) 141 (81)
TMF (s) M 13,6 (5,1) 10,5 (4,0) 7,6 (2,9) 5,3 (3,0)
V 24,0 (8,8) 13,4 (5,0) 9,3 (4,8) 4,7 (2.7)

V: varones; M: mujeres; F0 : frecuencia; Int: intensidad; CL: coeficiente de Lyapunov; RSN: relación señal/ruido; FAB: flujo de aire bucal; PSGE: presión
subglótica estimada; TMF: tiempo máximo de fonación.

Flujo de aire fonatorio azar, porque los dispositivos comerciales ofrecen una gran
cantidad de mediciones a menudo redundantes y que con-
Le medición directa de la cantidad de aire que atraviesa
tribuyen todavía un poco más a opacificar el ámbito ya
las cuerdas vocales es un método simple desde el punto de
complejo del análisis instrumental.
vista conceptual de evaluar la fuga glótica, incluso aunque
Basándonos en el sistema EVA (Cuadro 3), hemos ela-
en sentido estricto no se trate de una medición de la propia
borado un análisis multiparamétrico de muchos casos, en
voz. El método usado en el sistema EVA es una determi-
especial con un estudio estadístico discriminativo desti-
nación de la cantidad de aire que atraviesa una mascarilla
nado a demostrar que una combinación de las variables
de silicona que se aplica sobre la cara del paciente [77]
medidas permite predecir el juicio perceptivo establecido
(Fig. 5).
por un jurado. De este modo, hemos demostrado que,
Se puede establecer un índice de rendimiento glótico
tanto en varones como en mujeres, esta discriminación
a partir del flujo de aire empleando la proporción entre
es pertinente en más de un 80%. Se han propuesto otros
la intensidad (en dB) y el flujo de aire (en cm3 /s). Esta
intentos de clasificación de la voz a partir de un con-
magnitud es físicamente homogénea, pues es la propor-
junto de parámetros, sobre todo acústicos, de los que
ción entre una energía acústica y una energía aerodin-
puede citarse sobre todo el índice de gravedad de la
ámica.
disfonía [66] .

Estimación de la presión subglótica


La medición objetiva de la presión es relativamente Electroglotografía
invasiva y requiere la introducción de un catéter en la
tráquea subglótica y su conexión a un detector de pre- La electroglotografía (EGG) es un método no inva-
sión, como el disponible en el sistema EVA. Smitheran y sivo de medición de la impedancia eléctrica translaríngea.
Hixon han propuesto un método de estimación indirecta Mediante dos electrodos colocados en el cuello del
mediante la presión intrabucal durante la producción de paciente a ambos lados del cartílago tiroides, una
una serie de «papapa» [78] . Este método es muy fiable y en la corriente de alta frecuencia circula a través de la laringe.
actualidad está muy difundido. Permite una apreciación La corriente pasa con más facilidad cuando los pliegues
directa del uso forzado de la voz del paciente. Se puede vocales están en contacto y con menos facilidad cuando
realizar en condiciones habituales (voz de intensidad se separan. Esta exploración permite el estudio del funcio-
cómoda) o con la menor intensidad posible (determina- namiento laríngeo en condiciones fisiológicas del habla
ción del umbral fonatorio). espontánea, pues ningún aparato molesta al paciente.
El trazado registrado se presenta como una sucesión de
ondas que representan una imagen de la abertura y del
Mediciones multiparamétricas cierre de las cuerdas vocales durante la fonación. En los
La variabilidad individual de cada medición y el carácter casos patológicos, se observan irregularidades de la curva,
intrínsecamente multidimensional de la voz han llevado una prolongación de la fase de cierre cuya pendiente se
a muchos autores a proponer métodos multiparamétricos atenúa o una reducción de la proporción entre la fase de
en los que se combinan varios métodos, en la mayoría de cierre y la fase de abertura.
los casos para lograr una mejor clasificación de las mues- Esta exploración no permite de forma específica reali-
tras sonoras por un jurado de expertos. Sin embargo, la zar un diagnóstico, evaluar la amplitud de la ondulación
elección de los parámetros medidos no debe dejarse al mucosa, ni diferenciar las anomalías de una cuerda vocal

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respecto a la otra, pero los métodos utilizados en el apar-


tado previo pueden aplicarse a la señal EGG en lugar de
 Síntesis
la señal vocal microfónica [67, 79] . Estudio vocal mínimo
Es el estudio vocal que es de esperar antes y después de
Electromiografía laríngea cualquier tratamiento con fines vocales (rehabilitación,
microcirugía). Este estudio puede realizarlo indistinta-
La electromiografía (EMG) laríngea es un método de mente un médico o un logopeda y debe constar, como
exploración con fines diagnósticos, pronósticos y terapéu- mínimo, de:
ticos de los trastornos de la movilidad laríngea. La EMG • una grabación de la voz con un sistema digital. Se debe
laríngea consiste en registrar la actividad eléctrica de los conservar para comparaciones posteriores;
músculos laríngeos insertando un electrodo en el mús- • una evaluación cuantitativa del problema vocal del
culo, lo que permite registrar su actividad en reposo, en paciente. Dependiendo del material disponible, puede
respiración y en fonación. tratarse al menos de una determinación del tiempo
El trazado EMG en una persona sana consta de una máximo de fonación y de una evaluación perceptiva
sucesión de potenciales de acción. Los músculos laríngeos global. Si es posible, se añade la determinación de la
están silentes en reposo. El músculo vocal se activa en proporción señal/ruido y del jitter (se necesita el pro-
fonación, el músculo cricoaritenoideo en inspiración y el grama Praat), así como la determinación de la extensión
músculo cricotiroideo con la voz de cabeza. Durante una vocal;
contracción voluntaria, la actividad eléctrica del músculo • la autoevaluación por el paciente de su voz y de sus
es profusa, continua y sin variación. Si el músculo está molestias, mediante alguna de las escalas disponibles;
desnervado, se observa un silencio eléctrico. En las disfo- • la evaluación de las tensiones musculares y respiratorias
nías espasmódicas, los potenciales de acción tienen una del paciente, para fijar las referencias para la rehabilita-
amplitud aumentada, con una ráfaga prefonatoria [80] . ción vocal.
La realización de una EMG requiere la presencia de un La ELS ha propuesto estandarizar la evaluación de los
otorrinolaringólogo y de un electrofisiólogo. En la mayo- pacientes con disfonía mediante la combinación del aná-
ría de las ocasiones se realiza por vía percutánea en un lisis perceptivo, la videoestroboscopia, el análisis acústico
paciente despierto [81] . y aerodinámico, así como la evaluación subjetiva por el
Las indicaciones son: propio paciente [9] :
• las inmovilidades cordales: la EMG permite diferen- • evaluación perceptiva: grado global, ronquera, compo-
ciar una parálisis laríngea de una inmovilidad cordal nente aéreo;
de origen mecánico (luxación cricoaritenoidea). En una • videolaringoestroboscopia: oclusión glótica, regulari-
inmovilidad cordal de origen mecánico, no se observa dad, ondulación mucosa y simetría;
un trazado neurógeno. En la práctica, esto no cam- • evaluación acústica: jitter, shimmer, extensión vocal (fre-
bia en realidad la actitud terapéutica. La aportación cuencia más baja y más elevada), intensidad mínima;
de la EMG como elemento pronóstico de la recupera- • evaluación aerodinámica: tiempo máximo de fonación
ción de la movilidad cordal no se ha establecido con y cociente fonatorio;
claridad. La interpretación de los trazados correspon- • autoevaluación por el paciente.
dientes a los procesos de desnervación y de reinervación Se trata de lo mínimo que debe realizarse para permi-
es difícil, sobre todo pasado un tiempo de la instaura- tir un estudio comparativo de los distintos tratamientos
ción de la parálisis. Por otra parte, la demostración de de las disfonías. Las voces de sustitución y las disfonías
una recuperación nerviosa no es sinónimo de recupera- espasmódicas requieren otros elementos de análisis.
ción de la movilidad cordal. En las parálisis unilaterales,
si la rehabilitación no permite una recuperación vocal
suficiente, se puede efectuar la inyección de grasa en Estudio vocal especializado
el músculo vocal, aunque la inmovilidad laríngea no
sea definitiva. De forma general, la EMG no es indis- El análisis instrumental puede continuarse en algu-
pensable para proponer el tratamiento de una parálisis nos casos difíciles con mediciones aerodinámicas de flujo
laríngea, salvo si se plantea una reinervación [82] . En de aire fonatorio y de presión subglótica, que pueden
las disfonías postiroidectomía o después de un trauma- efectuarse con un sistema específico como el EVA. Estas
tismo cervical anterior, la afectación del nervio laríngeo mediciones de flujo y de presión son muy válidas y per-
externo no siempre es fácil de poner de manifiesto clí- miten cuantificar, respectivamente, la fuga de aire glótico
nicamente, por lo que la EMG del cricotiroideo es útil; y el uso forzado de la voz. No se trata de mediciones de la
• las disfonías espasmódicas: la EMG confirma el diagnós- propia voz, sino del sistema neumofonatorio.
tico de disfonía espasmódica, que ya se ha establecido Lo mismo sucede con la EMG, cuyo principal campo de
de forma perceptiva, y los datos de las pruebas comple- aplicación es el tratamiento de las disfonías espasmódicas,
mentarias (parámetros acústicos y aerodinámicos). En pero que no forma parte en sentido estricto del propio
esta indicación, permite sobre todo localizar el músculo estudio vocal.
vocal (disfonía espasmódica en aducción, temblor esen- Por último, a lo largo de todo el estudio nosotros
cial de la voz) y el músculo cricoaritenoideo posterior observamos los aspectos psicológicos relacionados con el
(disfonía espasmódica en abducción) de forma precisa trastorno vocal: la personalidad del paciente, su conducta
para la inyección de toxina botulínica. En un estudio en interacción, los factores emocionales desencadenantes,
de tipo medicina basada en la evidencia, sólo esta indi- agravantes o de mantenimiento del trastorno y su propia
cación de la EMG demostró ser útil, con dos estudios percepción de dicho trastorno. Puede que sea necesario
de nivel de prueba de clase III [83] . realizar un estudio psicológico e incluso un tratamiento
No existe ninguna contraindicación absoluta para esta específico.
exploración, aunque conlleva un riesgo de hematoma
intracordal: en los pacientes que reciben anticoagulantes,
se recomienda pasar a heparina de bajo peso molecular,
«Contrato» vocal
que se interrumpirá el día de la exploración, sobre todo si El tratamiento de un trastorno vocal puede consis-
se realiza una exploración bilateral y con mayor razón si tir únicamente en rehabilitación o combinar cirugía y
existe una diplejía laríngea. Los otros efectos secundarios rehabilitación. En todos los casos, se debe establecer un
descritos en la literatura son el laringoespasmo y el edema contrato entre el paciente y el terapeuta. El estudio vocal
laríngeo [84] . constituye un inventario del trastorno. Es la base sobre

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la que el terapeuta, de acuerdo con el paciente, se apoya [7] Remacle M, Lawson G, Giovanni A, Woisard V. Exploration
para definir el estado al que se quiere llegar mediante du larynx. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-
el tratamiento. Es importante definir un objetivo rea- laryngologie, 20-635-A-10, 2005.
lista y alcanzable. Dependiendo del estudio inicial y del [8] Krausert CR, Olszewski AE, Taylor LN, McMurray JS,
objetivo fijado, el terapeuta define las modalidades del tra- Dailey SH, Jiang JJ. Mucosal wave measurement and visua-
tamiento. Por esta razón, lo que él escoge observar durante lization techniques. J Voice 2011;25:395–405.
el estudio debe estar justificado: las informaciones recogi- [9] Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier-
das aportan pistas terapéuticas. Al final del tratamiento, Buchman L, Friedrich G, et al. A basic protocol for functional
otro estudio vocal permite verificar si el contrato se ha assessment of voice pathology, especially for investigating
cumplido en parte o del todo. No se trata sólo de mejorar the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new
assessment techniques. Guideline elaborated by the Commit-
los rendimientos vocales del paciente (es decir, el resul-
tee on Phoniatrics of the European Laryngological Society
tado de las mediciones instrumentales), sino de responder
(ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:77–82.
a su motivo de consulta inicial. Este estudio inicial puede
[10] Kelley RT, Colton RH, Casper J, Paseman A, Brewer D.
constituir la base de un nuevo tratamiento y, por tanto, Evaluation of stroboscopic signs. J Voice 2011;25:490–5.
de un nuevo contrato. [11] Chevaillier G, Sauvaget E, Herman P, Tran Ba Huy P. La ciné-
matographie ultra rapide du larynx, ses apports en phoniatrie.
Rev Laryngol Otol Rhinol 2010;131:23–9.
 Conclusión [12] Deliyski DD, Petrushev PP, Bonilha HS, Gerlach TT, Martin-
Harris B, Hillman RE. Clinical implementation of laryngeal
high-speed videoendoscopy: challenges and evolution. Folia
El estudio clínico de la voz es un proceso largo y requiere Phoniatr Logop 2008;60:33–44.
una habilidad clínica que se adquiere con la experiencia. [13] Kendall KA. High-speed laryngeal imaging compared with
La evaluación de la voz es necesaria para el tratamiento videostroboscopy in healthy subjects. Arch Otolaryngol Head
de las disfonías, con el fin de caracterizar el problema al Neck Surg 2009;135:274–81.
principio del tratamiento y evaluar la eficacia de éste, sea [14] Braunschweig T, Flaschka J, Schelhorn-Neise P, Dollinger
del tipo que sea. Existen muchos parámetros que pueden M. High-speed video analysis of the phonation onset, with an
evaluarse y es necesario adaptarse a la situación clínica y application to the diagnosis of functional dysphonias. Med
al material disponible. Eng Phys 2008;30:59–66.
La evaluación perceptiva es primordial: el oído humano [15] Patel R, Dailey S, Bless D. Comparison of high-speed digital
sigue siendo en la actualidad el mejor modo de evaluar la imaging with stroboscopy for laryngeal imaging of glottal
calidad vocal. Los pacientes consultan porque perciben disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:413–24.
que su voz es diferente o anómala y juzgan la eficacia del [16] Schutte HK, Svec JG, Sram F. First results of cli-
tratamiento vocal en función de la mejoría perceptiva de nical application of videokymography. Laryngoscope
su voz. 1998;108(8Pt1):1206–10.
El análisis de las disfonías es multidimensional y [17] Qiu Q, Schutte HK. A new generation videokymography
for routine clinical vocal fold examination. Laryngoscope
multiparamétrico. Cada parámetro aporta informaciones
2006;116:1824–8.
diferentes sobre los aspectos de la producción sonora por
[18] Svec JG, Sram F, Schutte HK. Videokymography in voice
la laringe. Los parámetros objetivos varían en función del
disorders: what to look for? Ann Otol Rhinol Laryngol
tipo de disfonía y de su gravedad; ningún parámetro basta 2007;116:172–80.
por sí solo para caracterizar la voz patológica. [19] Anders LC, Hollien H, Hurme P, Sonninen A, Wendler J.
La evaluación instrumental presenta limitaciones, Perception of hoarseness by several classes of listeners. Folia
sobre todo una metodología variable según los progra- Phoniatr 1988;40:91–100.
mas informáticos respecto a los cálculos realizados, lo que [20] Askenfelt AG, Hammarberg B. Speech waveform perturba-
dificulta la comparación de los trabajos publicados. tion analysis: a perceptual-acoustical comparison of seven
measures. J Speech Hear Res 1986;29:50–64.
[21] Hammarberg B, Fritzell B, Gauffin J, Sundberg J, Wedin L.
Agradecimientos: Queremos expresar nuestra gratitud a Benoit Amy Perceptual and acoustic correlates of abnormal voice quali-
de la Bretèque, Françoise Gauthier, Marie-Dominique Guarella, Joana ties. Acta Otolaryngol 1980;90:441–51.
Révis, Danièle Robert, Camille Robieux, Christine Spezza, Sylvain [22] Gerratt BR, Kreiman J, Antonanzas-Barroso N, Berke GS.
Delpierre, Camille Galant, Aurélia Garcia, Laura Lapierre y Elodie Comparing internal and external standards in voice quality
Minghelli. judgments. J Speech Hear Res 1993;36:14–20.
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A. Giovanni, Professeur d’oto-rhino-laryngologie à la Faculté de médecine de Marseille, directeur d’équipe du Laboratoire Parole et Langage
(UMR 7309) du CNRS, Aix-Marseille Université (antoine.giovanni@ap-hm.fr).
Centre hospitalier universitaire de la Timone, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.
S. de Saint-Victor, Praticien attaché, oto-rhino-laryngologiste-phoniatre.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Giovanni A, de Saint-Victor S. Estudio clínico de la voz. EMC -
Otorrinolaringología 2013;42(4):1-17 [Artículo E – 20-753-A-10].

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