INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR:…………………………………………………………………...………..

GERENCIA / DEPENDECIA:……….…..…..…….………………...…….……..…………...………………………………… SUPERVISOR RESPONSABLE:…………...……………………………………………………………..

ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………………………………………………………...……..………..……………………....

UNIFORME
CASCO DE LENTES DE PROTECTOR GUANTES DE GUANTES PARA PROTECCION BOTAS PUNTA DE BOTAS
RESPIRADOR CAMISA Y
SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVO MANIOBRA QUIMICOS FACIAL (CARETA) ACERO DIELECTRICAS METODOS DE
PANTALON
No. APELLIDOS Y NOMBRES CONTROL
FIRMA

USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

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INSTRUCCIONES:
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitación, (5) Otra

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NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR: