Registro del monitoreo de agentes físicos, q

psicosociales y factores de riesgos disergon

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4.

2. RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EC

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO DE RIE

6. ÁREA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO BIOLÓGICOS, PSICO

9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el c

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13. RESULTADOS DEL MONITOREO

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14. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

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15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MON

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
entes físicos, químicos,
esgos disergonómicos

4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

11. N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO

LABORAL

MONITOREO ( De ser el caso)

OREO

ACIONES PRESENTADAS

RESULTADOS DEL MONITOREO

tos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología

ISTRO