You are on page 1of 1

Anexo 1

PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO
Fecha: Hora inicio: Hora término:
Tiempo de Ventilación del Espacio Confinado:
Ubicación y descripción del Espacio Confinado:
Propósito de la entrada:
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD
Descripción SI NO NA Descripción SI NO NA
Se encuentra el procedimiento acompañando a Existe un procedimiento de rescate en
este permiso de ingreso? caso de emergencias?
Se encuentra identificado y aislado por barreras y/o Se encuentra el equipo y personal de
señales el espacio confinado? rescate disponible en el área?
El equipo de ingreso conoce el procedimiento Se han controlado los riesgos de
específico de ingreso? iluminación, ruido y temperatura?
Los equipos, sistemas y herramientas
Se ha bloqueado y etiquetado toda energía
a utilizar son del tipo antiexplosivos?
eléctrica, hidráulica?
Se cuenta con extintor?
Se ha bloqueado y etiquetado toda energía Se cuentan con protección contra
neumática, mecánica? caídas para trabajos en altura?
Fue el equipo lavado, despresurizado, purgado, Se han identificado y despejado las
neutralizado, y/o vaporizado y esta el área limpia vías de evacuación en caso de
de productos u otros materiales combustibles? emergencias?
Se requiere ventilación forzada al interior del Se requiere permiso de trabajo en
espacio confinado? caliente?
Se han acondicionado medios seguros de acceso y Se cuenta con el MSDS del producto
salida del espacio confinado? químico a usar
Se ha establecido un medio de comunicación
desde el interior del espacio confinado con el
exterior?
El producto químico a usar es:
A: Tóxico B: Inflamable C: Corrosivo D: Otros
(Especificar)
Medio de comunicación entre Vigía y Personas que ingresarán:

Describir la Ruta para el Personal de Rescate en caso de Emergencias:

PERSONAL AUTORIZADO A INGRESO
Apellido y Nombre Firma Apellido y Nombre Firma

Se requiere el siguiente Equipo de Protección Personal? ( Marque el casillero que corresponda)
Protección Características Protección Características
Cabeza Respiratoria
Manos Cuerpo
Pies Arnés y línea
Ojos Equipo asistido
Auditiva Otros
Observaciones, comentarios o instrucciones especiales:

AUTORIZACIÓN DE INGRESO
Responsables Apellidos y Nombre Firma
Vigía
Supervisor de Campo
Capataz Apellidos y Nombre Firma
Prevencionista