FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE LA NIÑA Y EL NIÑO.

Ministerio
de Salud
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FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO

N° de Historia Clínica

Estab. de Salud: Cód. Afiliación SIS u otro Seguro

DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:

F Nac:

Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia CUI/DNI G.S. Rh

Nombre y Apellidos de la Madre Edad Identificación (DNI) Teléfono. Domicilio/Movil

Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión

Nombre y Apellidos del Padre Edad Identificación (DNI) Teléfono. Domicilio/Movil

Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión

Antecedentes Personales:
1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacimiento 2. Antec. Patológicos Si No
1.1 Embarazo Normal Complicado Edad Gest. al nacer (sem): A TBC
Patología(s) durante la gestación: término (37 a 40) Pretérmino (<36) SOBA / Asma

* Embarazo de riesgo Transfusiones sang.

Neurológico Alergia a
* Infecciones intrauterinas, vaginales, ITU Peso al nacer (gr): Talla
medic.:
* Diabetes gestacional al nacer (cm) Perímetro
cefálico
* Hipertensión arterial

* Anemia Sufrimiento fetal Otros :

Control Prenatal: Si No Respiración y llanto al nacer: Especifique:_________________

Nº CPN Nº de embarazo Fue inmediato Si No
3. Antecedente familiares
APGAR 1 min 5 m Quién Si No
Tuberculosis
1.2 Parto: Reanimación Si No VIH-SIDA.
Diabetes
Parto Eutócico Complicado Patología Neonatal
Epilepsia
Alergía a medicinas Violencia
Complicaciones del parto Si No familiar Alcoholismo
Especifique:__________________ Drogadicción
Hospitalización Si No Tiempo de Hepat.B
hospitalización Padre(P),Madre(M),Hno(H)
Abuelo(A)
Lugar del parto
EESS Domicilio 1.4 Después del nacimiento
Atendido por: Patologías:

Profesional de Salud ACS Técnico Hipoglicemia

Otro (especificar) Familiar Infección Abuelo/a(A),Otro(O)4. Factores de
Hiperbilirrubinemia riesgo socialdel niño(a) Apoyo
Cuidador …………….
Cirugias Retinopatia de familiares Embarazo Si No
Corte tardío del cordón umbilical <3min 3min a + adolescente Si No
Contacto piel a piel Si No Otros ……………………...…………..……. Número de hijos 2 a 3 Últimos embarazos >3
Lactancia precoz No 15m 30m 45 a+ espaciados
<2 2 a 5 >6

VACUNAS DOSIS FECHA EDAD CONTROL CRED EDAD FECHA

BCG Única 1º
RN

HVB Única 2º
RN

1º 3º
PENTAVALENTE
2º 4º
(2 MESES, 4 MESES y 6 MESES)
3º 1º

1º 2º
ANTIPOLIO
2º 3º
2M (IPV), 4M (IPV) y 6M (OPV)
< DE 1 AÑO

3º 4º

ROTAVIRUS 1º 5º
< DE 1 AÑO

(2 MESES, 4MESES) 2º 6º

NEUMOCOCO 1º 7º
(2 MESES, 4 MESES) 2º 8º

INFLUENZA 1º 9º
(7 MESES Y 8 MESES) 2º 10º

SPR (12 MESES) 1º 11º

NEUMOCOCO (12 MESES) 3º 1º

ANTIAMARILICA (15 MESES) Única 2º

1 AÑO

1 AÑO

1ER. REF. DPT (18 MESES) 1ºR 3º

1ER. REF. SPR (18 MESES) 1ºR 4º

1ER. REF. APO (18 MESES) 1ºR 1º

4 AÑOS 3 AÑOS 2 AÑOS

2DO. REF. DPT (4 AÑOS) 2ºR 2º

4 Años

2DO. REF. APO (4 AÑOS) 2ºR 1º

2º

1º

2º

<1 Año 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años 6 Años 7 Años 8 Años 9 Años
TAMIZAJE

Descarte Dosaje de
de Anemia Hb o Hto

Examen
Descarte seriado
de
Parasitosis Test de
Graham
Ministerio
de Salud
 NTS N° 137 - MINSA /2017/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS

Ministerio
de Salud
 BLICA DEL PER
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Nombres y Apellidos: H.C. N° 2. Odontograma que registra la evolución de los tratamientos dentales
Fecha de nacimiento: Lugar de Nac.:
Edad: Grado de instrucción:
1. ODONTOGRAMA DE INICIO: Elaborado en la primera cita y será inalterable registrando lo observado en el momento del
examen y no debe registrarse el plan de tratamiento. Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los
colores azul y rojo.
OBSERVACIONES:
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Y ELIMINACIÓN DE PLACA BACTRIANA
Fecha Fecha Fecha
ESPECIFICACIONES:
FECHA TRATAMIENTO C.D. TRATANTE PROXIMA FIRMA
CITA
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
RECOMENDACIONES:
GERENCIA SUB-REGIONAL TEST PERUANO DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO DEL NINO
CHURCAMPA
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NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS

CURVAS DE CRECIMIENTO FENTON PARA PREMATUROS - NIÑAS

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 NTS N° 137 - MINSA /2017/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS

CURVAS DE CRECIMIENTO FENTON PARA PREMATUROS – NIÑOS

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