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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE LA NIÑA Y EL NIÑO.

Ministerio
de Salud

4 Después del nacimiento Atendido por: Patologías: Profesional de Salud ACS Técnico Hipoglicemia Otro (especificar) Familiar Infección Abuelo/a(A). DPT (18 MESES) 1ºR 3º 1ER. Diabetes Parto Eutócico Complicado Patología Neonatal Epilepsia Alergía a medicinas Violencia Complicaciones del parto Si No familiar Alcoholismo Especifique:__________________ Drogadicción Hospitalización Si No Tiempo de Hepat.……. Antecedentes Perinatales: 1.: * Diabetes gestacional al nacer (cm) Perímetro cefálico * Hipertensión arterial * Anemia Sufrimiento fetal Otros : Control Prenatal: Si No Respiración y llanto al nacer: Especifique:_________________ Nº CPN Nº de embarazo Fue inmediato Si No 3. Domicilio/Movil Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión Nombre y Apellidos del Padre Edad Identificación (DNI) Teléfono.. Afiliación SIS u otro Seguro DATOS GENERALES Apellidos Nombres Sexo: M F Edad: F Nac: Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia CUI/DNI G.2 Parto: Reanimación Si No VIH-SIDA.. REF. Número de hijos 2 a 3 Últimos embarazos >3 Lactancia precoz No 15m 30m 45 a+ espaciados <2 2 a 5 >6 VACUNAS DOSIS FECHA EDAD CONTROL CRED EDAD FECHA BCG Única 1º RN HVB Única 2º RN 1º 3º PENTAVALENTE 2º 4º (2 MESES.Madre(M).Hno(H) Abuelo(A) Lugar del parto EESS Domicilio 1. Patológicos Si No 1.B hospitalización Padre(P).Otro(O)4. 4 MESES y 6 MESES) 3º 1º 1º 2º ANTIPOLIO 2º 3º 2M (IPV). de Salud: Cód. REF. 4 MESES) 2º 8º INFLUENZA 1º 9º (7 MESES Y 8 MESES) 2º 10º SPR (12 MESES) 1º 11º NEUMOCOCO (12 MESES) 3º 1º ANTIAMARILICA (15 MESES) Única 2º 1 AÑO 1 AÑO 1ER. Rh Nombre y Apellidos de la Madre Edad Identificación (DNI) Teléfono.3 Nacimiento 2. 4MESES) 2º 6º NEUMOCOCO 1º 7º (2 MESES. Neurológico Alergia a * Infecciones intrauterinas. 4M (IPV) y 6M (OPV) < DE 1 AÑO 3º 4º ROTAVIRUS 1º 5º < DE 1 AÑO (2 MESES. SPR (18 MESES) 1ºR 4º 1ER. APO (4 AÑOS) 2ºR 1º 2º 1º 2º <1 Año 1 Año 2 Años 3 Años 4 Años 5 Años 6 Años 7 Años 8 Años 9 Años TAMIZAJE Descarte Dosaje de de Anemia Hb o Hto Examen Descarte seriado de Parasitosis Test de Graham . APO (18 MESES) 1ºR 1º 4 AÑOS 3 AÑOS 2 AÑOS 2DO. Factores de Hiperbilirrubinemia riesgo socialdel niño(a) Apoyo Cuidador …………….S. REF. al nacer (sem): A TBC Patología(s) durante la gestación: término (37 a 40) Pretérmino (<36) SOBA / Asma * Embarazo de riesgo Transfusiones sang. REF. DPT (4 AÑOS) 2ºR 2º 4 Años 2DO.…………. ITU Peso al nacer (gr): Talla medic. 2 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO N° de Historia Clínica Estab. Cirugias Retinopatia de familiares Embarazo Si No Corte tardío del cordón umbilical <3min 3min a + adolescente Si No Contacto piel a piel Si No Otros ……………………. Antec. Domicilio/Movil Grado de Instrucción Ocupación Estado civil Religión Antecedentes Personales: 1. REF. Antecedente familiares APGAR 1 min 5 m Quién Si No Tuberculosis 1. vaginales..1 Embarazo Normal Complicado Edad Gest.

Ministerio de Salud .

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NTS N° 137 .MINSA /2017/DGIESP NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS Ministerio de Salud .

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: Edad: Grado de instrucción: 1. Odontograma que registra la evolución de los tratamientos dentales Fecha de nacimiento: Lugar de Nac. TRATANTE PROXIMA FIRMA CITA DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES: . Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se utilizará los colores azul y rojo. ODONTOGRAMA DE INICIO: Elaborado en la primera cita y será inalterable registrando lo observado en el momento del examen y no debe registrarse el plan de tratamiento.D.C. N° 2. OBSERVACIONES: INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO Y ELIMINACIÓN DE PLACA BACTRIANA Fecha Fecha Fecha ESPECIFICACIONES: FECHA TRATAMIENTO C.Nombres y Apellidos: H.

GERENCIA SUB-REGIONAL TEST PERUANO DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO DEL NINO CHURCAMPA .

MINSA /2017/DGIESP NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS CURVAS DE CRECIMIENTO FENTON PARA PREMATUROS . NTS N° 137 .NIÑAS 62 .

NTS N° 137 .MINSA /2017/DGIESP NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS CURVAS DE CRECIMIENTO FENTON PARA PREMATUROS – NIÑOS 63 .