RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Kartini Nomor 104 Kalirejo Kecamatan Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah
Telp. 0729-370028, Fax. 0279-370883, email: rumahsakitkartini@yahoo.com

PERMOHONAN SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIK PERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Didi Setiadi Amd.Kep

No SIP/STR : 441.7/1080B/D.2/XII/2013 / 100151112-0203709
Tempat/Tgl Lahir : Pringsewu, 15 Juli 1986
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Jenjang Karir Perawat : PK 0

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Kartini untuk dapat
memberikan kewenangan kerja kepada saya sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, sebagai
berikut :

NO Rincian Kompentensi Mandiri Dibawah Super Visi

1 Menerapkan komunikasi Interpersonal secara

lisan

2 Melakukan pengukuran tanda-tanda vital

3 Melakukan personal higiene pasien

4 Melakukan personal higiene pasien

5 Melakukan imobilisasi pasien di tempat tidur

6 Melakukan pemenuhan nutrisi peroral

7 Melakukan pemenuhan kebutuhan rasa

nyaman
8 Membantu pasien BAB dan BAK di tempat
tidur
9 Melakukan kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
10 Melakukan thermoregulasi

11 Melakukan resusitasi jantung paru

12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan

spiritual pasien
Sebagai bahan pertimbangan terlampir, Buku kegiatan harian, Riwayat hidup, sertifikat
pelatihan- pelatihan dan Ijazah pendidikan keperawatan terakhir.

Kalirejo,

Mengetahui,
Kepala Ruangan Pemohon

(Didi Setiadi Amd.Kep) (Didi Setiadi Amd.Kep)

Menyetujui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( Ns.Arneni Siskalia S.Kep ) (Alifaturochmah Amd.Kep)