You are on page 1of 31

HERNIA

I. DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melaui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga abdomen, isi abdomen menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskuloaponeurotik dinding
perut. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang
potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Hernia terdiri atas cincin,
kantong, dan isi hernia.1,2
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya
sering menimbulkan masalah kesehatan dan memerlukan tindakan operasi.
Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang
menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya terjadi pada pria.
Hampir 75% dari hernia abdominalis merupakan hernia inguinalis. Hernia
inguinalis dibagi menjadi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis
medialis. Hernia inguinalis lateralis lebih banyak ditemukan dibandingkan
hernia inguinalis medialis.1,2
Hernia inguinalis medialis merupakan hernia direct karena disebabkan
oleh faktor tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding
trigonum Hesselbach. Benjolan langsung ke bagian ventral melalui annulus
inguinalis dan tampak sebagai suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di
daerah inguinal sebelah medial arteri epigastrika inferior. Sedangkan hernia
inguinalis lateralis mempunyai nama lain hernia indirect oleh karena
keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Hernia inguinalis
lateralis adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal
di sebelah lateral pembuluh epigastrika inferior.1
Diperkirakan 15% populasi dewasa menderitahernia inguinal, 5-8% pada
rentang usia 25-40 tahun dan 45% pada usia 75 tahun. Hernia inguinalis
dijumpai 25 kali lebih banyak pada pria disbanding wanita. Sekitar 50% dari

1
semua kasus hernia adalah hernia inguinalis lateralis dan sebanyak 25%
adalah hernia inguinalis medialis.2
Pada orang dewasa adanya faktor pencetus terjadinya hernia inguinalis
medialis antara lain kegemukan, beban berat, batuk-batuk kronis, asites,
riwayat keluarga, pembesaran prostat, dll.1,2

II. ANATOMI
Batas dinding perut anterolateral oleh Mc Vay secara anatomis adalah
bagian atas dibatasi oleh processus xyphoideus dan batas bawah adalah arcus
costae. Bagian bawah dari medial ke lateral dibatasi oleh simphisis pubis,
ligamentum inguinalis, crista pubicum, dan crista iliaca. Bagian belakang
dibatasi oleh tulang belakang. Dinding perut anterolateral dibagi menjadi 4
kuadran oleh garis horizontal yang melalui umbilicus dan garis vertical
melalui garis tengah mulai dari processus xyphoideus, umbilicus dan berakhir
di simphysis pubis. Dinding perut menyokong dan melindungi struktur
intraperitoneal dan retroperitoneal.1,3
Dinding perut terdiri atas beberapa lapis, yaitu lapis kulit (kutis dan
subkutis), lemak subkutan dan fascia superficial (fascia scarpa), otot dinding
perut (musculus obliqus externus abdominalis, musculus obliqus internus
abdominalis, dan musculus transverses abdominis), fascia tranversalis, lemak
praperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian tengah depan terdiri atas
sepasang otot rectus abdominis denga fascianya yang dipisahkan oleh linea
alba pada garis tengah.1,3
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Integritas lapisan muskuloaponeurosis dinding perut sangat penting untuk
mencegah terjadinya hernia bawaan atau dapatan, maupun iatrogenic. Otot
dinding perut juga berfungsi dalam pernapasan, proses berkemih, dalam
proses sewaktu buang air besar dengan meningkatkan tekanan
intraabdomen.1,3
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah, yaitu dari
kraniodorsal terdapat cabang aa. Intercostales VI s/d XII dan arteri epigastrika

2
superior; dari kaudal arteri iliaca circumflexa superficialis, arteri pudenda
eksterna, dan arteri epigastrika inferior. Vaskularisasi ini memungkinakan
sayatan pada perut dibuat secara horizontal maupun vertical tanpa
menimbulkan gangguan perdarahan. Persarafan dinding perut oleh nervus
torakalis VI s/d XII dan nervus lumbalis I.1,3

Gambar 1. Penyusun dinding perut

a. Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm
dan terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar
diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung
salah satu vas deferens atau ligamentum uteri. Funikulus spermatikus
terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri
testicularis, ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri
cremaster, limfatik, dan processus vaginalis.3
Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliqus eksternuss
digian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan

3
ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk
oleh fascia tranversalis dan aponeurosis transverses abdominis.3
Pembuluh darah epigastrik inferior menjadi batas superolateral dari
trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane
rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang
melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan
yang muncul di lateral dari trigonum Hesselbach adalah hernia indirect.

b. Aponeurosis Obliqus External


Aponeurosis otot obliqus eksternus dibentuk oleh dua lapisan yaitu
lapisan superficial dan profunda. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus
internus dan transverses abdominis, membentuk sarung rectus dan linea
alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superficial dari kanalis
inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior
ke tuberculum pubicum.3

c. Otot Oblique Internus


Otot obliqus internus abdominis menjadi tepi atas dari kanalis
inguinalis. Bagian medial dari aponeurosis obliqus internus menyatu
dengan serat dari aponeurosis tranversus abdominis dekat tuberculum
pubicum untuk membentuk conjoined tendon.3

d. Fascia tranversalis
Fascia tranversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis
dan aponeurosisnya. Fascia tranversalis keluar dari tendon otot
transversalis, pada bagian dalam spermatic cord dan berikatan ke linea
semilunaris.3

e. Ligamentum Cooper
Ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum
lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transverses

4
abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksasi ke
periosteum tulang ilium.3
f. Preperitoneal Space
Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh
darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli
bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan musculus
genitofemoralis. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2
dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan
sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaka atau
melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca
anterior superior.4

III. KLASIFIKASI
Jenis hernia inguinalis dibagi menjadi dua, yaitu:3
1. Hernia inguinalis medialis (direct)
Hernia inguinalis medialis adalah suatu penonjolan pada trigonum
Hesselbach, benjolan langsung (direct) ke ventral melalui annulus
inguinalis dan tampak sebagai penonjolan dinding perut pada daaerah
inguinal di sebelah medial arteri epigastrika inferior.
2. Hernia inguinalis lateralis (indirect)
Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia
indirect oleh karena keluarnya tidak langsung menembus dinding
abdomen. Hernia inguinalis lateralis adalah suatu penonjolan dinding perut
yang terjadi di daerah inguinal di sebelah lateral arteri epigastrika inferior.
Berdasarkan riwayat alamiah atau sifatnya, hernia dibagi atas:9
1) Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya
menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun
terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang
meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi
jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.

5
2) Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali
kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi
kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia
akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang
kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko
yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada
hernia reponibel.
3) Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya
obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada
kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi
(closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi
lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah ’inkarserata’terkadang
dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak
terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami
obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata.
4) Hernia strangulata: jika suplai darah untuk isi hernia terputus.
Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe;
akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih
lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena.
Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan,
dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri.
Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia
abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi
bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi
dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus
terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang
bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju
pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi
(biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang
mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan

6
peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian.
Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya
disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total,
sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada
waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi
sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak
seperti abses di daerah inguinal.

IV. EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan 15% dari populasi dewasa menderita hernia inguinal, 5-8%
pada rentang usia 25-40 tahun dan 45% pada usia 75 tahun. Insiden hernia
inguinalis pada anak sebanyak 4,5%. Hernia inguinalis dijumpai 25 kali lebih
banyak pada pria disbanding wanita.4
Frekuensi kasus hernia inguinalis sekitar 75% dari semua kasus hernia.
Sebanyak 50% merupakan hernia indirect dengan rasio laki-laki : perempuan
adalah 7 : 1 dan didominasi sisi kanan, sedangkan presentasi hernia inguinalis
medialis (direct) sebanyak 25%.4
Hernia direct terjadi pada usia tua sebagai akibat dari relaksasi otot
dinding perut dan penipisan fasia. Hernia indirect biasanya terjadi pada tahun
pertama kehidupan. Hernia indirect lebih sering terjadi pada bayi premature
dibandingkan bayi cukup bulan, terjadi sekitar 13% dari bayi yag lahir
sebelum usia kehamilan 32 minggu.4
Insiden hernia inkarserata atau strangulasi pada pasien anak adalah
sebanyak 10-20%. Sebanyak 50% dari kasus ini terjadi pada bayi berusia
kuran dari 6 bulan.4

V. ETIOLOGI
Pada orang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu:
1. Kanalis inguinlais yang berjalan miring

7
2. Struktur otot obliqus internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi
3. Fascia transversalis yang kuat yang menutupi trigonum Hesselbach yang
umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan mekanisme ini menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang
dipandang berperan adalah adanya processus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinidng perut
karena usia.
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,2
1. Kelemahan aponeurosis dan fascia tranversalis
2. Processus vaginalis yang terbuka, baik congenital maupun didapat
3. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites.
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia
5. Defisiensi otot
6. Hancurnya jaringan ikat oleh karena merokok, penuaan, atau penyakit
sistemik.
Pada neonates kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka,
sedangkan pada bayi berumur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis
belum tertutup. Anak dengan prosesus vaginalis paten yang menderita hernia
sebanyak 10%. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten
bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor
lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.3
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak
tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot
dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih tranversal dan
annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam
kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut juga dapat terjadi akibat
kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah appendektomi.1,3

8
VI. PATOFISIOLOGI
1. Hernia inguinalis medialis
Hernia ini merupakan jenis hernia yang didapat (akuisita)
disebabkan karena peningkatan tekanan intraabdomen kronik dan
kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach, benjolan turun secara
direct ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama
sekali tidak berhubungan dengan funniculus spermaticus. Umumnya
hernia ini terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini
jarang bahkan hamper tidak pernah mengalami inkarserasi dan
strangulasi.3,4

2. Hernia inguinalis lateralis


Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum
melalui kanalis inguinalis. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum
ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut
dengan processus vaginalis peritoneal. Bila bayi lahir umumnya processus
ini telah mengalami obliteraasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat
melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberpa kasus sering belum
menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan,
maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan
normal, yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2,3,4
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila
kanal terbuka terus, karena processus tidak berobliterasi maka akan timbul
hernia inguinalis lateralis congenital. Biasanya hernia pada orang dewasa
ini terjadi karena usia lanjut, karena pada usia tua otot dinding rongga
perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan
tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah
menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance,
maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat
seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-
barang berat, mengejan, kanal yang tertutup dapat terbuka kembali dan

9
timbul hernia inguinalis lateralis kaena terdorongnya suatu jaringan tubuh
keluar melalui defek tersebut.1,3,4

VII. MANIFESTASI KLINIS


Sebagian besar hernia asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis
superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinlais profundus.
Benjolan pada annulus inguinalis profundus terasa lebih menonjol bila pasien
batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa di daerah
inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berjalannya waktu,
sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien
hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada derah itu, yang dapat
dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas peritonealis.
Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya
hernia muncul lagi.5

VIII. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Gambaran klinis hernia inguinalis sangat dipengaruhi keadaan isi
kantong hernia. Sering kali penderita hernia hanya mengeluh adanya
benjolan dilipat paha/ kantung pelir bila beraktivitas, mengejan atau
berbatuk dan akan menghilang bila penderita tidur. Adakalanya hanya
merasa tidak enak di sekitar lipat paha. Kecuali ada penyulit yang bersifat
akut berupa gejala obstruksi.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan
di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan dan menghilang pada saat berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri

10
yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkarserata karena
ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene.

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada orang dewasa biasanya cukup dengan
inspeksi dimana tampak benjolan seperti buah pear parallel dengan
ligamentum inguinal. Pada hernia direct bentuk benjolan lebih bulat,
berada di medial dan tidak memasuki skrotum. Pada saat inspeksi saat
pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai
penonjolan di region inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial bawah.
Palpasi dilakukan setelah benjolan telah direduksi, jari pemeriksa
diinsersikan melalui cincin eksterna. Pemeriksaan dapat merasakan impuls
dorongan pada ujung jari pada hernia indirekta dan pada sisi jari bila
hernia direkta. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan
pemeriksaan fisik, tidak diperlukan alat bantu diagnostic canggih.1,5
Kantong hernia yang kosong dapat teraba pada funikulous
spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan
sensasi gesekan dari dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung
tangan sutera, tetapi pada umunya tanda ini susah ditentukan. Kalau
kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan
jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
menekan kulit skrutum melalui annulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak.2,5

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang seperti radiologi jarang dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dari hernia, namun terkadang dilakukan dalam
kondisi tertentu seperti hernia rekuren atau kemungkinan adanya hidrokel.
Pemeriksaan ultrasonografi memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan
spesifisitas 82-86% untuk menegakkan diagnosis hernia.1,4

11
IX. TERAPI
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi.
a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali
pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan dengan cara tangan kiri
memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi
menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi dilakukan dengan
menidurkan anak dan memberikan sedative dan kompres es di atas
hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi
pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu enam
jam harus dilakukan operasi segera.1,4

b. Bantalan penyangga
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia
yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus
dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000
tahun ini masih saja dipakai hingga sekarang. Cara ini tidak dianjurkan
karena mampunyai komplikasi, atara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap
mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis
karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung
pembuluh darah testis.1,4

2. Operatif
Hernia direct muncul sebagai tonjolan, sering dibungkus oleh
fascia tranversalis dan dengan leher yang lebar pada dinding inguinal
posterior. Penanganan hernia direct secara operatif, biasanya tidak

12
dilakukan pembukaan kantong hernia tapi menutupi kantong dengan
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Penyisipan dari serat
sintetis saat ini digunakan untuk memperkuat dinding posterior kanalis
inguinalis. Beberapa metode hernioplasty untuk memperkuat dinding
kanalis ingunalis akan dijelaskan di bawah.4,7
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan dalam 4 kategori utama:
a. Open anterior repair 2,6,7
Teknik open anterior repair diantaranya menggunakan teknik
Bassini, Mc Vay atau melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus
eksternus abdominis dan membebaskan funikulus spermatikus. Fascia
transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis inguinalis,
celah hernia direct atau indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan
dasar kanalis inguinalis direkonstruksi. Teknik kelompok ini berbeda
dalam pendekatan rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan
permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar
dari kanalis inguinalis. Kelemahannya yaitu yang terjadi akibat jahitan
tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis
otot yang menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan
kekambuhan.

1) Teknik Bassini 1,6,7


Komponen utama dari teknik bassini adalah:
a) Membelah aponeurosis otot obliquus eksternus abdomminis di
canalis inguinalis hingga ke cincin eksterna.
b) Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari
hernia indirect sekaligus mengispeksi dasar dari kanalis
inguinal untuk mencari hernia direct.
c) Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis).
d) Melakukakan ligasi kantung hernia seproksimal mngkin.

13
e) Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia
tranversalis, otot tranversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Gambar 2. Teknik Bassini

2) Teknik Mc Vay
Operasi ini memiliki persamaan dengan teknik Bassini,
kecuali dalam penggunaan ligamentum Cooper’s sebagai pengganti
dari ligamentum inguinalis untuk bagian medial dari perbaikan.
Penjahitan dilakukan mulai dari tuberkulum pubik lateral hingga
sepanjang ligamentum Cooper’s, sehingga mempersempit cincin
femoral. Jahitan terakhir pada ligamentum Cooper’s diketahui
sebagai jahitan transisi dan mencakup ligamentum inguinal.
Penjahitan memiliki dua tujuan, yaitu (1) mempersempit cincin
femoral dengan mendekatkan ligamentum ingunal dengan
ligamentum Cooper’s serta jaringan median, dan (2) menyediakan
media transisi untuk ligamentum inguinalis dan pembuluh darah
femoral sehingga dapat melanjutkan ke sisi lateral. Memberikan
tension bertujuan untuk menjembatani pada jarak defek yang lebar.
Pada beberapa literature dijelaskan tension dapat menyebabkan

14
nyeri dibandingkan hernioraphy dan predisposisi recurrent. Untuk
alasan ini, teknik Mc Vay jarang menjadi pilihan, kecuali pada
hernia femoral atau pasien dengan spesifik kontraindikasi.

Gambar3. Teknik Mc Vay

b. Open posterior repair


Open posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus)
dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga
ke cincin luar dan masuk ke peritoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam ke semua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama
antara teknik ini dan teknik open anterior alah rekonstruksi dilakukan
dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia
dengan kekambuhan karena menghindari jaringan pasrut dari operasi
sebelumnya.6

c. Tension-Free repair with mesh


Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi
tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi
menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini

15
dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik
ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.
Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang
penggunaan inplant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau
penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia
telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus popular.
Teknik ini dilakukan dengan anestesi local, regional, atau general.2,7

d. Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin popular dalam beberapa tahun
terakhir. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan
menempatkan potongan mesh yang besar di region ingunal diatas
peritoneum. Teknik ini ditnggalkan karena potensi obtruksi usus halus
dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.8
Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphy dilakukan
menggunakan salah satu pendekatan yaitu transabdominal
preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP), pendekatan
TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum
abdomen dan memperbaiki region ibguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoscopic
dimana akan diletakkan mesh pada luar peritoneum.8

X. KOMPLIKASI
Potensial komplikasi terjadi akibat perlengketan antara isi hernia dengan
dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.
Terdapat penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus
yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan
penyaluran usus. Timbulnya edema bila terjadi obstruksi usus yang kemudian

16
menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi
penyumbatan akan timbul perut kembung, muntah, dan konstipasi.3,4,5
Bila isi perut terjepit dapat terjadi syok, demam, asidosis metabolic, abses.
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.
Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi usus yang akhirnya
menimbulkan abses fokal, fistel atau peritonitis.1,2,4
Komplikasi tibul sekitar 10% pasien yang menjalani herniorafi inguinalis,
jarang dilaporkan adanya rupture pembuluh darah iliaka eksterna atau
femoralis. Nervus ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat cedera, yang
diikuti perasaan baal dan prestesis di atas daerah kulit ini. Dapat terjadi cedera
arteri spermatika yang dapat menyebabkan orkitis iskemik dan atrofi testis.
Jika vas deferens cedera selama operasi, maka harus dilakukan anastomosis
ujung ke ujung. Cedera usus, vesika urinaria dan ureter jarang ditemukan.5
Pasca bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan diperlukan
kateterisasi. Perdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin deperlukan operasi
tulang untuk pengendalian. Tetapi hematoma sering sembuh sendiri dan
kemudian akan direabsorbsi. Infeksi pada luka timbul dalam sekitar 2% pasien
setelah herniorafi.5,7

XI. PROGNOSIS
Prognosis hernia tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta
kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka dan obstruksi
usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi,
atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi. Prognosis biasanya
cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah
pembedahan kurang dari 3%.1

17
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. E
Umur : 76 tahun
JK : Perempuan
Alamat : Parigi Moutong
Pekerjaan : URT
Tanggal Masuk : 22/12/2017
Ruangan : Teratai
Rumah Sakit : RSDU Undata

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada perut bagian bawah
Anamnesis terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada perut bawah,
berbentuk bulat, dan tidak nyeri yang dirasakan sejak sekitar 4 minggu yang
lalu. Benjolan awalnya kecil dan dapat hilang atau dimasukkan kembali jika
pasien berbaring atau di urut. Sejak 2 hari terakhir benjolan terasa nyeri dan
tidak dapat dimasukkan kembali. Mual (+), muntah (-). Pasien belum buang air
besar selama 2 hari namun masih buang angin. Buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit sebelumnya :


Riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat sebelumnya

18
III. PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalisata :
Tanda Vital :
TD : 130/80mmHg
Nadi : 66 x/menit
Suhu aksilla: 36.8 °C
Pernapasan : 20 x/menit

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : pembesaran kelenjar getah bening ( - )

Thorax
Paru-Paru
- Inspeksi : gerakan dada simetris
- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikular +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung sulit dinilai
- Auskultasi : BJ I/II murni reguler

Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, tampak massa pada kuadran kiri
bawah dengan ukuran 18x16 cm, warna sama dengan warna kulit
sekitarnya

19
- Auskultasi : Peristaltik (+), peristaltik (-) pada daerah massa
- Perkusi : Tympani di semua kuadran
- Palpasi : Teraba massa pada kuadran kiri bawah, konsistensi
padat, keras

Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema -/-
- Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
- ROM : dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :
1. Tes visible :
Benjolan tidak hilang meskipun pasien berbaring, benjolan tampak pada
kuadran kiri bawah abdomen, warna sama dengan warna kulit sekitarnya.

2. Tes oklusi (thumb test) : tidak dapat dilakukan


3. Tes jari (finger test) : tidak dapat dilakukan
4. Tes ziemann : tidak dapat dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Laboratorium
WBC 8.3 103/mm3
RBC 4.20 106/mm3
HB 12.8 g/dl
HCT 40.1%
PLT 139 103/mm3
CT 7’30”
BT 5’30”

20
HBsAg non reaktif
GDS 135 mg/dl
Ureum 36.0 mg/dl
Creatinin 0.82 mg/dl

- Radiologi
USG abdomen:

Kesan: HIL sinistra dengan ukuran locus minoris 5.47cm x 1.73cm

V. RESUME
Perempuan, 76 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada perut
bawah, berbentuk bulat, dan tidak nyeri yang dirasakan sejak sekitar 4 minggu
yang lalu. Benjolan awalnya kecil dan dapat hilang atau dimasukkan kembali
jika pasien berbaring atau diurut. Sejak 2 hari terakhir benjolan terasa nyeri dan
tidak dapat dimasukkan kembali. Mual (+), muntah (-). Pasien belum buang air
besar selama 2 hari namun masih buang angin. Buang air kecil lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/80mmHg, Nadi: 66x/menit,
Suhu aksilla: 36.8°C, Pernapasan: 20x/menit. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan tampak massa pada kuadran kiri bawah dengan ukuran 18x16 cm,

21
warna sama dengan warna kulit sekitarnya, peristaltik (-) pada daerah massa,
Teraba massa pada kuadran kiri bawah, konsistensi padat, keras. Pada tes
visible didapatkan benjolan tidak hilang meskipun pasien berbaring.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil USG dengan kesan HIL
sinistra dengan ukuran locus minoris 5.47cm x 1.73cm.

VI. DIAGNOSA AWAL


Hernia inguinalis medialis sinistra ireponibilis

VII. DIAGNOSA BANDING


Hernia inguinalis medialis sinistra inkarserata
Hernia inguinalis medialis sinistra strangulata

VIII. DIAGNOSIS AKHIR :


Hernia inguinalis medialis sinistra inkarserata

IX. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa :
IVFD RL 16 tpm
Inj. Ranitidin 50mg/12jam
Inj. Ketorolac 30mg/12jam

- Prosedur Tindakan :
Rencana herniorafi

X. PROGNOSIS
Dubia et bonam

22
XI. FOLLOW UP23
23/12/2017
S: nyeri di daerah suprapubik (+), BAB (-)

O:
TD 120/70mmHg,
N 78 x/menit
R 20x/menit
S 36.6oC

A: Hernia inguinalis lateralis sinistra inkarserata

P:
Dilakukan hernioraphy.

Laporan operasi:
1. Spinal anestesi, pasien diposisikan dalam posisi supine, disinfeksi daerah
operasi dan memasang duk steril.
2. Insisi regio inguinal sinistra lapis demi lapis, tampak kantong hernia.
3. Insisi kantong hernia, kantong berisi cairan dan usus. Usus viable.
Mengembalikan usus ke dalam cavum abdomen.
4. Melakukan hernioplasty
5. Jahit luka lapis demi lapis sampai kutis
6. Tutup luka operasi dengan kasa steril
7. Operasi selesai

23
Instruksi post operasi:
- IVFD RL : dextrose 5% 1:1 28tpm
- Inj. Sharox 1 vial/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj.ranitidin 50mg/12jam
- Puasa
- Rawat ICU

24/12/2017
S:
Nyeri bekas post op (+), flatus (+), BAB (-), BAK perkateter

O:
TD 101/59mmHg,
N 60 x/menit
R 20x/menit
S 36.5oC

Peristaltik lemah

A: post op hernioraphy H.1

24
P:
- Puasa sampai peristaltik baik
- IVFD RL 1000cc, dextrose 5% 500cc
- Inj. Sharox 1 vial/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj.ranitidin 50mg/12jam
- Mika-miki

25/12/2017
S: nyeri luka operasi berkurang, kentut (+), BAB (+)

O:
TD 125/64mmHg,
N 62 x/menit
R 20x/menit
S 36.7oC

Peristaltik (+) kesan normal, distensi (-)

A: post op hernioraphy H.2

P:
- IVFD futrolit : dextrose 5% 1:1 28tpm
- Inj. Sharox 1 vial/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj.ranitidin 50mg/12jam
- Boleh minum perlahan, jika tidak kembung  malam mulai diet bubur
saring.

25
26/12/2017
S: nyeri luka operasi berkurang, kentut (+), BAB (+) 3 kali

O:
TD 125/64mmHg,
N 62 x/menit
R 20x/menit
S 36.7oC

Peristaltik (+) kesan normal, distensi (-)

A: post op hernioraphy H.3

P:
- IVFD futrolit 28tpm
- Cefixime 2x200mg
- As.mefenamat 3x500mg
- Ranitidin 2x150mg
- Diet bubur saring

27/12/2017
S: nyeri luka operasi berkurang, BAB (+)

O:
TD 110/70mmHg,
N 62 x/menit
R 23x/menit
S 36.7oC

Peristaltik (+) kesan normal, distensi (-)

26
A: pos op hernioraphy H.4

P:
- Aff infus
- Cefixime 2x200mg
- As.mefenamat 3x500mg
- Ranitidin 2x150mg
- Diet cair

28/12/2017
S: nyeri luka operasi (-), BAB (-)

O:
TD 130/80mmHg,
N 64 x/menit
R 22x/menit
S 36.8oC

Peristaltik (+) kesan normal, distensi (-)

A: pos op hernioraphy H.5

P:
- Aff infus
- Cefixime 2x200mg
- As.mefenamat 3x500mg
- Ranitidin 2x150mg
- Diet lunak
- Rawat jalan

27
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnessis dan pemeriksaan fisik pada kasus kali ini
didiagnosis sebagai hernia inguinalis medialis sinistra inkarserata.
Dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan pada perut bawah,
berbentuk bulat, dan tidak nyeri yang dirasakan sejak sekitar 4 minggu yang lalu.
Benjolan awalnya kecil dan dapat hilang atau dimasukkan kembali jika pasien
berbaring atau diurut. Sejak 2 hari terakhir benjolan terasa nyeri dan tidak dapat
dimasukkan kembali. Mual (+), muntah (-). Pasien belum buang air besar selama
2 hari namun masih buang angin.
Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan tampak massa pada kuadran
kiri bawah dengan ukuran 18x16 cm, warna sama dengan warna kulit sekitarnya,
peristaltik (-) pada daerah massa, Teraba massa pada kuadran kiri bawah,
konsistensi padat, keras. Pada tes visible didapatkan benjolan tidak hilang
meskipun pasien berbaring. Pemeriksaan fisik tambahan untuk hernia yaitu tes
oklusi (thumb test), tes jari (finger test), dan tes zieman tidak dapat dilakukan
pada pasien ini karena benjolan tidak dapat direduksi.
Berdasarkan teori, pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah
adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau
mengejan dan menghilang pada saat berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai,
kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa
nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus
masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru timbul
kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau
gangrene. Palpasi dilakukan setelah benjolan telah direduksi.
Pada kasus, pemeriksaan penunjang didapatkan hasil USG dengan kesan
HIL sinistra dengan ukuran locus minoris 5.47cm x 1.73cm. berdasarkan teori,
pemeriksaan ultrasonografi memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas
82-86% untuk menegakkan diagnosis hernia.
Pengobatan yang dilakukan pada kasus ini adalah dilakukan operasi
hernioraphy dengan teknik open anterior. Operasi hernioraphy yang dilakukan

28
berupa herniotomi dan hernioplasti, pada pasien ini telah dilakukan herniotomi
dimana dilakukan pembukaan kantong hernia untuk memastikan isi kantong
hernia dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia, yang didapatkan berupa
usus halus.
Dalam teori penanganan hernia direct secara operatif, biasanya tidak
dilakukan pembukaan kantong hernia tapi hanya menutup kantong hernia dengan
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.
Teknik hernioplasti yang digunakan pada pasien ini adalah metode bassini,
dimana dilakukan penjahitan conjoin tendn ke arah ligamentum inguinal. Hal ini
sesuai dengan teori yaitu hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil annulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.
Pada pasien ini jjuga diberikan terapi medikamentosa yaitu IVFD RL :
dextrose 5% 1:1 28tpm, Inj. Sharox 1 vial/12jam, Inj. Ketorolac 30mg/8jam,
Inj.ranitidin 50mg/12jam. Pemberian antibiotik pada pasien ini adalah untuk
mencegah terjadinya infeksi setelah dilakukan pembedahan.
Analgetik atau obat penghilang nyeeri adalah zat-zat yang dapat
mengurangi nyeri tanpa menghilangkan kesadaran (perbedaan dengan anestetik
umum). Analgetik digolongkan berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu 1)
penekanan rasa nyeri dengan merintangi pembentukan rangsangan dalam reseptor
nyeri perifer (analgetik perifer, anestesi lokal), 2) menekan rasa nyeri dengan
merintangi penyeluran rangsang nyeri dalam saraf-saraf sensorik (anestesi lokal),
dan 3) menghambat rasa nyeri di pusat nyeri dalam sistem saraf pusat (analgesik
narkotik, anestesi umum).
Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat
kerja histamin secarakompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 2012.
2. Simarmata A. perbandinganNyeri Pasca Hernioplasty Shouldice “Pure
Tissue” dengan Lichtenstein “Tension Free”. Universitas Sumatera Utara.
2003. Diakses pada 28 Desember 2017, dari
<http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-albiner.pdf>.
3. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2010.
4. Rather AA. Abdominal Hernias Clinical Presentation. Emedicine.2015.
Diakses pada 26 Desember 2017, dari
<http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview>.
5. Sabiston D. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jakarta.2010.
6. Robert F. Open Hernia Repair. ACS Surgery: Principles and Practise. 2003.
Diakses pada 25 Desember 2017, dari
<https://pdfs.semanticscholar.org/84f9/76e6220e1032fa907109c0eba5308567
7a38.pdf>.
7. Edward K, Ne L. Ingunal Hernias: Diagnosis and Management. American
Family Physisian Journal. Vol 18 (12). 2013. Diakses pada 27 Desember
2017, dari <http://www.aafp.org/afp/2013/0615/p844.html>.
8. Sherwinter D. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair. Emedicine.2015.
diakses pada 26 Desember 2017, dari
<http://emedicine.medscape.com/article/1534321-overview#showall>.
9. Henry MM, Thompson JN. Principles of Surgery, 2nd edition. Elsevier
Saunders. 2005.

30
31