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Tu éxito, nuestro éxito

PRE INTERNADO FASE 1 -


UROLOGIA
DR.MANUEL EDUARDO PAZ SILVA

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA


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CIENCIAS BÁSICAS

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Origen embrionario
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Formación de la Uretra Masculina

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Hipospadia
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Uretra Masculina

URETROGRAFIA
RETROGRADA
NORMAL

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Cistografía retrógrada Miccional


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Uretra femenina y esfínteres

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Fisiología de la micción
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Fisiología de la micción

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Túbulo seminífero
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Espermatogénesis

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Eje Gonadal
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CISTITIS INTERSTICIAL

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Cistitis intersticial
• Enfermedad crónica de la vejiga,
incapacitante a veces.
• Predominio en mujeres ( 90%) -45 a
• Etiologia incierta.
• Teoria más aceptada: Disfunción
epitelial.
• Diagnóstico clínico y de exclusión.
• Clínica: Polaquiuria,nocturia, urgencia,
dolor suprapúbico que cede con la
micción. ( mayor a 6 semanas de
duración )
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Cistoscopia con hidrodistensión

Glomerulaciones

Úlceras de Hunner

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA
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Hiperplasia prostática benigna

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Embriologia
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Anatomia Zonal ( Mc Neal)


HBP

CÀNCER DE Peso normal:


PRÒSTATA
18 – 20 gr

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Control Molecular del


crecimiento prostático
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Fisiopatologia

• La HBP determina un aumento de resistencia uretral al flujo


de la micción, vejiga desarrolla mecanismos
compensadores.

El tamaño de la próstata
no se correlaciona con el
grado de obstrucción.

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Síntomas de HBP
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Tacto Rectal

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Antígeno Prostático Específico


TOTAL
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Ecografía Vésico - Prostática

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COMPLICACIONES
9Litiasis Vesical

9ITUs

9Descompensación
vesical

9IRC y azoemia

9Hematuria

9Retención urinaria
aguda
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Tratamiento Médico

Bloqueadores Alfa 1 (adrenérgicos)

Inicio de acción rápida.

Efecto adverso frecuente: HIPOTENSIÓN,


EYACULACIÓN RETRÓGRADA.

Alfuzosina, doxazosina, prazosina,


terazosina y tamsulosina.

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Tratamiento Médico

Inhibidores de la 5 alfa reductasa

Inicio de acción lento (5 - 6 meses).

Reduce el tamaño prostático y baja el PSA


a la mitad.

Efecto adverso frecuente: DISFUNCIÓN


ERECTIL Y EYACULATORIA; DISMINUCIÓN DE
LA LIBIDO.

Finasteride y Dutasteride.
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Resección Transuretral (RTU)- Prostática Prostatectomia simple

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CÁNCER DE PRÓSTATA
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Cáncer de Próstata

• Constituye la neoplasia maligna sólida más frecuente en


el aparato genitourinario en el varón.

• Es multifocal

• Adenocarcinoma, originados en zona periférica.

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Factores de riesgo

• Edad incrementada
• Antecedente familiar
• Raza Afroamericana
• Obesidad
• Mutaciones del gen BRCA 1 y 2
• Vasectomia
• Frecuencia eyaculatoria
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Clínica

• Es una enfermedad de desarrollo lento,


con un tiempo de latencia de 10 años.
• Prostatismo ( LUTS) , similares a la HBP.

• 25% de las retenciones urinarias agudas


son Ca de próstata.

• 25% de metástasis al momento del


diagnóstico.

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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

BIOPSIA
TRANSRECTAL
ECODIRIGIDA
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TNM

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Estadiaje

TOMOGRAFIA

RESONANCIA
MAGNÉTICA
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Estadiaje

GAMMAGRAFIA
ÓSEA

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MANEJO

VIGILANCIA ACTIVA PROSTATECTOMIA RADICAL

RADIOTERAPIA EXTERNA HORMONOTERAPIA o TPA


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El adenoma de próstata inicia su formación en la


zona …….., y el mayor porcentaje de carcinoma de
próstata se forma en la zona …….

A. Central / De transición
B. Periférica / Central
C. Fibromuscular / De transición
D. De transición / Periférica
E. Central / Periférica
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UROLITIASIS

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Introducción
Más frecuente en varones ( 2:1), excepto en los cálculos de
estruvita.

5 -12 % de la población presentará litiasis sintomática a lo largo


de su vida.

Raza blanca más predispuesta.

Edades pico: 20-30 a en mujeres y 40-60 en varones.


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Etiopatogenia

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CLASIFICACIÓN
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LITIASIS CALCICA

™Representan el 80%

™Idiopática: La más frecuente


9 Hipercalciuria idiopática: causa más frecuente.
9 Hipocitraturia idiopática
9 Hiperuricosuria

™Secundaria
9 Hiperparatiroidismo
9 Acidosis tubular renal
9 Sarcoidosis
9 Hiperoxaluria: Enfermedad de Crohn,Resecciones intestinales, cirugía
bariátrica.

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LITIASIS NO CALCICA :
ACIDO URICO

¾ Representan el 10 -15% de cálculos

¾ Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina

¾ Mecanismos:

i. pH urinario ácido < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo


su solubilidad

ii. Hiperuricosuria: GOTA, sd mieloproliferativos.

¾ Cálculos radiolúcidos

¾En caso de Hiperuricemia: ALOPURINOL.


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Mecanismo de acción

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LITIASIS NO CALCICA :
FOSFATO –AMONICO -MAGNESICO
Representan el 5- 10 %

También llamada Cálculos infecciosos o de Estruvita.

Más frecuente en mujeres

Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)

Se forman en presencia de orina ALCALINA ( pH > 7,2 )

Infección por gérmenes desdobladores de la urea:


Proteus mirabilis
Pseudomonas
Klebsiella
Serratia
Enterobacter
Corynebacterium
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CLINICA

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CÓLICO NEFRÍTICO
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Evaluación inicial

ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS

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Gold standard:
UROTEM SIN CONTRASTE
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Características Radiológicas

Cálculos Radiolúcidos o
Cálculos Radioopacos Radiotransparentes
Oxalato de calcio • Sulfamidas
Fosfato de calcio • Uric acid SUXI
Estruvita (FAM) • Xantinas
Cistina • Indinavir

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LEOCH
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URETEROLITOTRICIA ENDOSCOPICA

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NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (NLP)


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Cirugía laparoscópica

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Cirugía convencional
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PATOLOGIA TESTICULAR

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Patología testicular

• Torsión testicular o de cordón espermático.


• Infecciones testiculares
• Tumores testiculares
• Criptorquidea
• Hidrocele
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TORSION TESTICULAR

•Giro de testículo o complejo


epididimo-testicular sobre el eje del
cordón espermático
•Giro más de 360°
•Puede haber necrosis testicular

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ETIOLOGIA

• Anormalidad anátomica de la túnica vaginal o


medios de fijación (ausencia de gubernaculum
testis).
• Movilidad extrema del testículo.
• Contracción cremasteriana brusca.
• Oclusión venosa y luego arterial.
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TIPOS DE TORSION TESTICULAR

Túnica vaginal

Intravaginal Extravaginal

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CLÍNICA

• En casi la mitad de los casos ocurre durante el sueño,


post masturbación, post relaciones sexuales.
..Espontánea.
• Frecuentemente izquierda
• Dolor de aparición brusca
• Tumefacción y eritema del escroto.
• Nauseas y vómitos
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• EF: se encuentra una


gónada tumefacta,
hipersensible, en
posición alta por el
acortamiento del
cordón, ausencia del
reflejo cremastérico.
• Elevado y
horizontalizado
(sg de Gouverneur)

• El dolor se incrementa o
no se modifica al
levantar el testículo
hacía el púbis (Sg de
Prehn negativo).

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DIAGNOSTICO

• Clínica
• Examen Físico
• Ecografía Doppler
( sensibilidad 100%,especificidad 95%)
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Diagnóstico diferencial

• Epididimitis – Orquitis.
• Torsión de apéndice o hidátide testicular.
• Traumatismos.
• Gangrena de Fournier.
• Post – vasectomia
• Cáncer testicular
• Orquitis Urliana
• Hernia inguinal

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Tratamiento

• Corrección manual: pocos la recomiendan.

• Intevención quirúrgica temprana antes de las


6 horas, debe realizarse la fijación al escroto
(PEXIA)
El testículo opuesto también debe
explorarse y realizar la fijación al escroto.
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El examen más útil para el diagnóstico de torsión


testicular es: (2004 - B)

A. Urografia excretoria
B. TAC
C. Ecografia
D. Eco Doppler
E. Deferentografia

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Orquiepididimitis tuberculosa

• Afectación renal bilateral inicialmente.


• Deferentes engrosados o arrosariados
• Epididimitis de repetición, que no responde al tratamiento
convencional.
• Hematuria inexplicable, azoospermia.
• Diagnóstico: piuria esteril ácida, BK en orina.
• Tratamiento primario: Fármacos antiTBC, en casos
seleccionados Cirugia.
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TUMORES TESTICULARES

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EPIDEMIOLOGIA

• 2-3 nuevos casos por 100,000 varones de los EE.UU. por


año.
• Tumor sólido mas frecuente en hombres con edades
15-35 años.
• Factores de riesgo son:
¾ criptorquidea,
¾anormalidades congénitas,
¾antecedente familiar de cáncer de testículo,
¾lesión in situ.
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CLÍNICA
• Enfermedad local:
• Forma de presentación
• Masa testicular aumentada de consistencia o pétrea
indolora
• Sensación de peso en región escrotal

• Enfermedad metastásica:
• Síntomas generales
• Adenopatías inguinales y cervicales.
• Ginecomastia: tumor productor de b -HCG

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CLÍNICA
• Examen físico:
• Masa testicular firme e indolora dependiente de
teste

• Edema uni o bilateral dependiendo del compromiso


de vena cava inferior

• 10% se presentan con dolor escrotal agudo.


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DIAGNOSTICO : MARCADORES TUMORALES

` β-hCG.

` α-fetoproteina

` Deshidrogenasa láctica (DHL)

` Aunque la β-hCG puede estar elevada en


pacientes con tumores seminomatosos y no-
seminomatosos, la AFP se eleva sólo en
pacientes con tumores no seminomas.
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ECOGRAFIA

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Orquiectomía radical
• Orquiectomía radical establece el diagnóstico histológico y
estadio T primario, proporciona información pronóstica
importante de la histología del tumor, y es curativa:
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TIPOS HISTOLOGICOS

Seminomas 35-70%
Clásico
Espermatocítico 10%
Anaplásico

No Seminomas
Carcinoma embrionario 3-6 %
Teratoma 3%
Maduro
Inmaduro
Tumor de Seno Endodermal
Coriocarcinoma 1-2%
Teratocarcinoma 25-30%
Tumor de seno endodermal + Carcinoma embrionario 26%

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GANGLIOS RETROPERITONEALES
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¿Cuál es el tumor testicular más frecuente?


a) Neuroblastoma
b) Linfoma
c) Gonadoblastoma
d) Teratoma
e) Seminoma

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Criptorquidea

• Más frecuente en prematuros.


• Etiologia multifactorial.
• Diagnóstico: Clínico…..Laparoscopia.
• Objetivos de Tratamiento
• Optimizar función testicular.
• Facilitar el dx o reducir posibilidad de NM.
• Estética
• Prevenir complicaciones.
• Qx: ORQUIDOPEXIA ( entre 12 y 18 meses)

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¿Cuál es la edad ideal para operar el testículo no


descendido? (EsSalud 05)

a) Durante la pubertad
b) A los cinco años
c) A los ocho años
d) A los quince meses
e) A los tres meses
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HIDROCELE

Congénito: Persistencia del conducto peritoneo vaginal

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Hidrocele
Adquirido: Traumatismos, infecciones, idiopático
Examen físico: aumento de volumen escrotal, Dolor
Prueba de transiluminación Positiva.
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TUMORES RENALES

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TUMORES RENALES
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Epidemiología

• Representa el 2 – 3% de los cánceres.


• Varones / Mujeres : 1.5 - 2/ 1
• Máxima incidencia: 60 – 70 años

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Factores de Riesgo

• Antecedentes familiares:
• Familiar en 1er grado con Ca Renal
• Tabaquismo
• Obesidad
• Hipertensión arterial
• Aines (excepto AAS)
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Patogénesis

• El 80% de los tumores derivan del las células epiteliales del


túbulo contorneado proximal.

• Delecciones y translocaciones del brazo corto del


cromosoma 3.
• Variedad más frecuente:
Carcinoma de células claras.

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Cuadro clínico

LA TRIADA CLÁSICA DE LA NM DEL RIÑON:


( HEMATURIA, MASA ABDOMINAL Y DOLOR LUMBAR)
OCURRE EN UN 10% DE LOS PACIENTES, SU PRESENCIA
GENERALMENTE INDICA ENFERMEDAD AVANZADA.

LOS SÍNTOMAS GENERALES INCLUYEN:


PERDIDA DE PESO ,
ASTENIA,
FIEBRE,
SUDORACIÓN NOCTURNA Y
DESARROLLO SÚBITO DE VARICOCELE DERECHO.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
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Diagnóstico

UROTEM CON CONTRASTE

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Modalidades de Tratamiento
Quirúrgico.
• Nefrectomía • Ablación.
Radical. • Crioterapia.
• Abierta. • Abierta.
• Laparoscòpica.
• Laparoscópica. • Percutànea.
• Radiofrecuencia.
• Seca o húmeda.
• Nefrectomía
• Laparoscòpica o
preservadora de percutànea.
nefronas. (Parcial)
• Abierta.
• Laparoscòpica.
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INCONTINENCIA URINARIA

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INCONTINENCIA URINARIA

Pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable y


que ocurre en cantidad o frecuencia tal que puede
convertirse en un problema social o higiénico.

I.U. URGENCIA

I.U. ESFUERZO I.U. REBOSAMIENTO

TIPOS
I.U. FUNCIONAL I.U. MIXTA
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INCONTINENCIA POR URGENCIA

Escape urinario involuntario asociado a la


urgencia
Inestabilidad del músculo detrusor de la vejiga
(hiperactividad del detrusor con presencia de
contracciones involuntarias o NO inhibidas en el
estudio Urodinámico).
Provoca pérdida de orina en grado variable,
asociado con urgencia miccional y nocturia.

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INCONTINENCIA POR URGENCIA

Asociado con Enf. Cerebrovascular, parkinson,


esclerosis múltiple, alzheimer, etc

Puede ser causado por infección urinaria, HBP,


litiasis vesical, tumores, impactación fecal, etc.
• Tratamiento: Anticolinérgicos
9Oxibutinina
9Solifenacina
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INCONTINENCIA DE URGENCIA

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Estudio urodinámico
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INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Asociada a alteraciones anatómicas del piso


pélvico en el ángulo entre el cuello vesical y la
uretra de la mujer.
Salida involuntaria de orina al aumento de presión
intraabdominal (toser, reír, realizar un esfuerzo)
ES el tipo de incontinencia mas frecuente en la
mujer.
Asociada con multiparidad, tabaquismo,
operaciones pélvicas, obesidad, menopausia , tos
crónica.
Rara en varones, asociada a Cirugia de próstata.

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INCONTINENCIA DE ESFUERZO O DE
ESTRÉS
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Etiopatogenia

• Hipermovilidad uretral: causa del 90 % de las


incontinencias urinarias de esfuerzo

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Etiopatogenia

• Insuficiencia esfinteriana intrínseca


Causadas por cirugias, lesión congénita, trauma , radiación,
deficiencia estrogénica
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Tratamiento

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TRAUMATISMOS EN
UROLOGIA
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GENERALIDADES

1 -5% de todos los casos de traumatismos.

El Riñón es el órgano genitourinario que


resulta lesionado con más frecuencia.

Varones : mujeres de 3 : 1

Potencialmente mortal a corto plazo.


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MECANISMO DE LESIÓN

Cerradas o penetrantes.

Los accidentes de tránsito son la


causa principal de casi la mitad de
lesiones renales cerradas.

Los traumas penetrantes tienden a


ser más graves y menos previsibles.

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CLASIFICACIÓN

• Contusión o hematoma subcapsular


I
• Hematoma peri-renal o laceración de
II la cortical de menos de 1 cm
GRADOS
SEGÚN • Lesión de la cortical de más de 1 cm
LA III
AAST • Laceración de todo el parénquima con
compromiso de cavidades renales ó Lesión de
IV arteria o vena renal

• Estallamiento renal ó avulsión del hilio


V
Tu éxito, nuestro
o éxito

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DIAGNÓSTICO

Anamnesis y exploración física

Lo más detallada posible.

Nefropatía preexistente ?
¾Una anomalía renal preexistente aumenta la
probabilidad de lesión renal con
traumatismos.

La estabilidad hemodinámica es el criterio principal para tratar


las lesiones renales.

Hematuria, dolor – equimosis y abrasiones en fosa renal,


fracturas costales, masa – distensión abdominal.
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Ecografía

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Urografía excretoria
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TEM o TAC
GOLD STANDARD

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Injuria Grado 4
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TRATAMIENTO

El objetivo consiste en reducir al mínimo la morbilidad y


conservar la función renal.

Tratamiento No
Quirúrgico
• Grado I, II, III y algunos IV

Tratamiento
Quirúrgico
• Grado V

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CLASIFICACIÓN

1. Uretra • Suele asociarse a roturas púbicas,


posterior cursa con anuria.

• Frecuente en caídas a horcajadas,


2. Uretra apareciendo de forma típica un
hematoma en alas de mariposa en la
anterior región perineoescrotal; suelen ser mas
leves.

3. • Causadas por mala técnica de


sondaje, RTU – P, Qx Ca de
Iatrogénicas Próstata, RT, etc.

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DIAGNÓSTICO

Uretrorragia.
Incapacidad de orinar.
Retención urinaria.
Hematoma perineal, edema escrotal.

La uretrografía retrógrada es el método de referencia.


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MANEJO

Lesiones uretrales anteriores:


Sonda suprapúbica (Talla vesical), durante
4 semanas y se retira si se recupera la
micción normal.

Si produce estenosis uretral < 1 cm:


Uretrotomía interna o uretroplastía
anastomótica.

Si produce estenosis uretral > 1 cm:


Uretroplastía con colgajo.

Las lesiones abiertas: Exploración inmediata.

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MANEJO

Lesiones uretrales posteriores:

Sonda suprapúbica (Talla vesical o


Cistostomía suprapúbica)

Uretroplastía diferida: 3 meses después


de la lesión.
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Talla vesical

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