You are on page 1of 41

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIRLANGU
KECAMATAN CISARUA
Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec. Cisarua

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 800/ /PUSKESMAS

1. Nama FKTP : Pasirlangu
2. Kode Organisasi : 1.02 . 1.02.01 . 01
3. Nomor Rek/ Tanggal DPA-SKPD : 1.02.01.01.16.36/26 Januari 2015
4. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar
kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan
Januari 2015 Dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02. 01. 01 .4 .1. 4 .22.01 27,565,000

jumlah Pendapatan 27,565,000 Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung Barat, 31 Januari 2015
Kepala FKTP Pasirlangu

dr. DANIEL TRISTO, MM
NIP. 197902032009011014

NIHIL

.

Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 800/ /PUSKESMAS 1.22.02 . Bandung Barat.36/26 Januari 2015 4. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.4 .00 Jumlah Belanja Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. 01.16.01. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan dibawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Februari 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.555.01.02. 4 . 1.555.00 jumlah Pendapatan 27. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. 01 . Kode Organisasi : 1. 31 Maret 2015 Kepala FKTP Pasirlangu .000. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Nama FKTP : Pasirlangu 2. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.01 .000.02.02.1.01 27. 01 3.

MM NIP. dr. 197902032009011014 . DANIEL TRISTO.

NIHIL .

.

.

36.000.02.02.36.1.06.4 . Kode Organisasi : 1.5.01 27.02. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.1.2.600.01.5.02 .02.01.01. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.01.00 1.04 66.2.36.02.2.02.2.16.01.000.554.02.000.02.000.22.36.16.2. Bandung Barat.000.00 Jumlah Pendapatan 27.078.2.5. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.2.2.01.36/26 Januari 2015 4.01.01.16.000.31.16.5.05 336.01.2.02.02. 01 .16.011.02. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.03 953.5.555.02.001.1.00 1.16.700.278.16.2.16.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.02. 01 3.01.01.1. 31 Maret 2015 Kepala FKTP Pasirlangu .424.000.02.36.01 .03 33.36.00 1.01.02.1.01.01.00 1.01.1.1.02.01.5.01.00 1.00 1.00 1.01.2.02.02 834. 01. 4 .00 Jumlah Belanja 52.00 52.04 14.2. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ /PUSKESMAS 1.05.2.5.01.02.1. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1. 1.2. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.555.798. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.36. Nama FKTP : Pasirlangu 2.01 2.

197902032009011014 . dr. DANIEL TRISTO. MM NIP.

NIHIL .

Bandung Barat.TAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA aja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan entuan peraturan perundang-undangan.000 lihat bku tambah sisa jaspel thn sebelumnya s disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan ah. Cisarua URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ /PUSKESMAS as semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar nya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan lihat bku 11. 31 Maret 2015 Kepala FKTP Pasirlangu .

197902032009011014 . dr. MM NIP. DANIEL TRISTO.

.

5.16.00 Jumlah Pendapatan 27.000.05.16.5.1.1.2.36.16.2. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.16. 01.02.00 1.02.1.800.01.2.2.01.01.05 1.02.01.1.16.03 2.16.16.15.02.03 76.2.000.02.36.035.02 1.02. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.16.02.01.02.01.173.700.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.2.29.02.01.01 27.02.02.1.02.36.2.01 1.04 420.5.2.01.4 .02. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ /PUSKESMAS 1.36.36.2.00 1.5.02 .860. Kode Organisasi : 1.36/26 Januari 2015 4.31.00 Jumlah Belanja 111.01.650.736.22.570.02.00 1.2.01. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.06.02. Nama FKTP : Pasirlangu 2.5.02.01 2.1.00 1.01.01.000.1.1.01.02.5.600.2.196.36.2.05 336. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.539.5. 1. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1.00 1.570. 4 .01.2.01.924.00 1.2.00 1.01 .5. 01 .01.02.02.01.02.000.259.2.00 1.16.2.108. 01 3.02. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.799.16. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.36.01.000.01.00 1.2.01.01.2. .02.1.100.04 25.36.01.01.1.5.36.

30 April 2015 Kepala FKTP Pasirlangu dr. MM NIP.Bandung Barat. DANIEL TRISTO. 197902032009011014 .

NIHIL .

.

.

000.2.5.02.00 1.02 450. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ /PUSKESMAS 1.01 900.1.02.5.36.02.000.15.1.16.150. 4 .2.01.22.000.2.36.2.04 17.02.2.000.16.01.00 1.02.16.1.792.36.000. Kode Organisasi : 1.00 1.02. Nama FKTP : Pasirlangu 2.01.2.2.705. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1.000.1.1.1.00 1.00 1.02.5.05.2.03 600.000.02. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.2.06.00 Jumlah Belanja 46.02.02 .471.1.02.16. .4 .02 6.04 - 1.2.02.2.02.02.03 16.01 .01 720.36/26 Januari 2015 4.900.01.5.01 27.2.16.01.02.1.01.02.36.06.36. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.2.01.02.2.2.1.00 1.01.2.000.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.02.00 1.05 960. 01 .02.16.02.000.01 873.01.01.869.01.00 1.01. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mei 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.1.16.16.00 1.02.02.36.01 1.36.16. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.1.02.01.02. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.056.36.05.36.2.02.877.16. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.5.16.00 Jumlah Pendapatan 27.5.2.705.5.16.5.365.00 1.2. 01 3.5.02.542.01.31.29.01. 1.36.5. 01.02.01.2.5.2.1.36.2.

MM NIP. 30 Mei 2015 Kepala FKTP Pasirlangu dr. 197902032009011014 . DANIEL TRISTO.Bandung Barat.

NIHIL .

.

.

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.16.02.01.01.01.02.00 1.36.36.000.1. 1.300.5.2.2.01.01. 30 Juni 2015 .02.02.36/26 Januari 2015 4.36.2. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.000.00 1.02.16.00 1.00 1.000.02.01.2.1.02. 01 .5.02 .01 27.2.00 Jumlah Pendapatan 27.1.1.00 1.16.01.2.00 Jumlah Belanja 22.120. Kode Organisasi : 1. Bandung Barat.02.36.01 1.02.2.2. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.2.2.16.400.623.02.00 1.01 3. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.5.2.835.01.02 425.1.2.5.03 600.2.00 1.000.5.100.16.31.04 755.835.01.000.02.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.5.36.1.02. Nama FKTP : Pasirlangu 2. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ /PUSKESMAS 1.02.22.000.16.2.000.36.15. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1.16.02.01 750.1.02.03 16.02.2.16.962.01.02.02.05 878.02.00 1.1. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan juni 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1. 4 .06.01.36.01.02.03 126.5.2.4 .5.400. 01.16.36. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.1.05.

Kepala FKTP Pasirlangu dr. DANIEL TRISTO. MM NIP. 197902032009011014 .

NIHIL .

.

.

16.00 1.2.01. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.600.00 1.00 Jumlah Belanja 21. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.000.36.05. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.02.01.5.36.5.5.2.00 Jumlah Pendapatan 27. Nama FKTP : Pasirlangu 2.02.16.02.02.02.22.000.2.4 .01.03 16.000. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ 0142 /PUSKESMAS 1.701.02.31.2. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan juli 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.16.935.00 1.16.1.00 1.2.01 27. 1.5.535.36. 4 .5.02.06.04 3.01 450.600.359.000.02.935.36.16.36/26 Januari 2015 4.2. Bandung Barat. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.02 .000.01 3. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1.01.03 600.1.01.1.02.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.00 1.02. 01. 30 Juli 2015 Kepala FKTP Pasirlangu .02. Kode Organisasi : 1.15.2.01.16.02.1. 01 .000.02.36.02 425.1.2.1.2.2.02. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

dr. MM NIP. DANIEL TRISTO. 197902032009011014 .

NIHIL .

.

.

02. Bandung Barat.5.02 475.36. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Agustus 2015 Dengan rincian sebagai berikut : PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 1.36.01 600. Nomor/ Tanggal DPA-SKPD : 1.00 1.00 1.36/26 Januari 2015 4.000.15.000.16. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( JKN ) FKTP Pasirlangu Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya.03 16.36.1.02. 1.761.5.000.00 1. Nama FKTP : Pasirlangu 2. 01.000.06.02.02 . saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.05.000.4 .436.641.1.01 3. 30 agustus 2015 Kepala FKTP Pasirlangu dr. PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PASIRLANGU KECAMATAN CISARUA Jalan Sukaraja RT 05/05 Desa Pasirlangu Kec.5. 01 .2.01.02.02.02.02.1.2.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.00 Jumlah Belanja 18.1. Kode Organisasi : 1.000. MM .01 19.01.00 1.01.16.01.2. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.000.2.03 600.5.36.16.00 Jumlah Pendapatan 19. 4 .16.2.1.01.02. DANIEL TRISTO.02.02.2. Cisarua SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : 1802/ 0170 /PKM/2015 1.16. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.31.641.2.2.22.02.

NIP. 197902032009011014 .

NIHIL .