II.

STROKE INFARK

A. DEFINISI
1. Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak
yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang
menderita kelumpuhan atau kematian dan terjadi secara mendadak(Brunner and Suddart:
2012).
2. Stroke adalah defisit neurologi yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24
jam sebagai akibat dari cardiovascular disease (CVD). (Fransisca B Batticaca: 2008).
3. Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular. (Arif Muttaqin: 2008).
4. Stroke non hemorhagik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh
sebab vaskuler. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih dan pada umumnya disebabkan
penurunan aliran darah keotak. Stroke non hemorhagik 85% akibat obstruksi atau bekuan di
satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi cerebrum.Obstruksi dapat disebabkan oleh
thrombus dan thrombus yang terlepas disebut embolus.

B. ETIOLOGI
Menurut ( Smeltzer& Bare, et, al: 2012 ) penyebab stroke non hemorhagik antara lain:
1. Trombosis
2. Iskemik
3. Embolisme

C. MANIFESTASI KLINIS
Tanda gejala yang bisa muncul adalah;
1. Terjadinya stroke biasanya bertahap atau tidak mendadak
2. Terjadi pada saat penderita sedang beristirahat
3. Nyeri kepala umumnya ringan sedang
4. Tidak dijumpai adanya kejang
5. Tidak ada muntah
6. Tidak disertai dengan penurunan kesadaran atau terjadi penurunan kesadaran dalam derajat
yang minimal
7. Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri
8. Kelumpuhan lengan atau tungkai atau keduanya pada sisi yang sama
9. Kesulitan berbicara (afasia)
10. Gangguan sensari raba (sensorik)
11. Gangguan pergerakan tubuh (motorik)
12. Mulut merot bila mengenai saraf fasialis (persarafan wajah)
13. Mendadak tidak stabil, dan lain

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 D. PATHWAY

Faktro Risiko

Atherosklerosis

Bekuan darah

Oklusi

Total sebagian

CBF 1. TIA
2. RIND
3. Progesif
Iskemia neuron tergantung terkena pusat 4. Stroke
komplit

Infark SNH

Gangg Sensori Gangguan Gangg Motorik Gangg Otonomi Gangguan

kesadaran Bicara

Risiko ketidakefektifan Defisit perawatan

perfusi jaringan otak Risiko jatuh Hambatan diri Hambatan
mobilisasi fisik Komunikasi
verbal

E. ASUHAN KEPERAWATAN
Masalah yang lazim muncul :
1. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi, aterosklerosis
aortik
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisologis, gangguan persepsi,
gangguan sistem saraf pusat
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fisik tidak bugar, gangguan fungsi kognitif,
gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuskuler, gangguan sensori perseptual,
keenganan memulai pergerakan
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (gesekan, tekanan,
imobilitas), tekanan pada tonjolan tulang.
5. Risiko aspirasi berhubungan dengan faktor Risiko gangguan menelan, penurunan tingkat
kesadaran.
6. Risiko jatuh dengan faktor Risiko riwayat jatuh, penggunaan alat bantu, gangguan fungsi
kognitif, lingkungan, gangguan keseimbangan, gangguan mobiltas, kesulitan gaya berjalan.

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 7. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
8. Risiko dekubitus dengan faktor Risiko gangguan fungsi kognitif, imobilisasi fisik,
inkontinensia, penurunan mobilitas,riwayat stroke, riwayat dekubitus.

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Risiko ketidakefektifan NOC: NIC :

perfusi jaringan otak 1. Status Neurologi Manajemen edema
2. Perfusi Cerebral serebral
Definisi 1. Monitor adanya
Rentan mengalami Kriteria Hasil : A kebingungan,
penurunan sirkulasi Status neurologi perubahan pikiran
jaringan otak yang dapat a. Kesadaran keluhan pusing atau
menganggu kesehatan b. Pupil pingsan
c. TIK 2. Monitor status
Faktor risiko d. Suhu neurologi dengan
 Hipertensi ketat dan bandingkan
 Hiperkolesterolemia dengan normal
Perfusi cerebral
 aterosklerotik aortik 3. Monitor tanda vital
a. Nyeri kepala
4. Monitor TIK
b. Muntah
5. Monitor status
c. Gelisah
pernapasan
6. Monitor TIK dan
respon neurologi
terhadap proses
perawatan
7. Kurangi stimulus
dalam lingkungan
pasien.
8. Berikan anti kejang
sesuai kebutuhan
9. Hindari valsava
maneuver
10. Berikan pelunak
faeces
11. Posisikan tinggi
tempat tidur bagian
kepala 30°.
12. Batasi cairan
13. Hindari cairan
hipotonik
14. Batasi suction lama
dan harus kurang dari
15 detik
15. Lakukan ROM pasif

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 16. Monitor intake output
17. Lakukan tindakan
pencegahan kejang.

Monitor neurologi
1. Pantau ukuran pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran
3. Monitor tingkat
orientasi
4. Monitor tanda vital
5. Monitor reflek batuk
atau muntah
6. Monitor adanya
tremor
7. Monitor kesimetrisan
wajah
8. Monitor respon cara
berjalan
9. Monitor karakteristik
berbicara
10. Tingkatkan
pemantauan
neurologis sesuai
kebutuhan
11. Beritahu dokter
mengenai perubahan
kondisi pasien.

2 Hambatan komunikasi NOC : NIC :

verbal 1. Komunikasi: Mendengar aktif
mengekspresikan 1. Buat tujuan interaksi
Definisi : 2. Komunikasi: 2. Tunjukan ketertarikan
Penurunan, pelambatan penerimaan pasien
atau ketiadaan kemampuan 3. Gunakan pertanyaan
untuk menerima, Kriteria hasil : yang mendorong
memproses, mengirim dan 1. Mampu pasien untuk
atau menggunakan sistem mengekspresikan mengekspresikan
simbol. komunikasi dengan perasaan, pikiran dan
orang lain kekwatiran
Batasan karakteristik : 2. Mampu menerima 4. Gunakan perilaku non
a. Defisit penglihatan komunikasi dengan verbal untuk
total orang lain memfasilitasi
b. Disoriemtasi orang komunikasi

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 c. Disorientasi ruang 5. Identifikasi tema yang
d. Disorientasi waktu dominan

e. Kesulitan memahami 6. Sadari tempo.

komunikasi intonasi, volume
f. Kesulitan suara
mempertahankan 7. Verifikasi pemahaman
komunikasi mengenai pesan yang
g. Kesulitan disampaikan
mengekspresikan 8. Hindari penghalang
pikiran secara verbal dalam mendengar
(afasia, aphraksia, aktif
disfasia) 9. Gunakan thnik diam/
h. Kesulitan mendengarkan dalam
mengekspresikan rangka mendorong
tubuh klien untuk
i. Kesulitan mengekspresikan
menggunakan ekpresi perasaan, pikran
wajah 10. Gunakan interaksi
j. Kesulitan menyusun berkala untuk
kalimat, kata mengeksplorasi arti
k. Ketidakmampuan dari perilaku klien.
bicara dalam bahasa
pemberi asuhan Peningkatan komunikasi
l. Ketidaktepatan kurang bicara
verbalisasi : 1. Monitor proses
 Sulit bicara kognitif dengan
 Tidak ada kontak kemampuan bicara
mata 2. Monitor pasien
 Tidak bicara dengan terkait
perasaan frustasi,
 Tidak dapat
marah
bicara
3. Sediakan metode
alternatif untuk
Faktor yang berhubungan
berkomunikasi
 Gangguan fisiologis
dengan alternatif lain
 Gangguan persepsi,
4. Ulangi apa yang
gangguan sistem saraf
disampaikan pasien
pusat
untuk menjamin
akurasi
5. Gunakan
penerjemah jika
diperlukan

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 3 Hambatan mobilitas fisik NOC : NIC :
1. Ambulasi : kursi Peningkatan mekanika
Definisi : roda tubuh
Keterbatasan dalam 2. Pergerakan 1. Kaji komitmen pasien
gerakan fisik atau satu atau 3. Ambulasi untuk belajar
lebih ekstremitas secara Kriteria hasil : menggunakan postur
mandiri dan terarah 1. Mampu melakukan yang benar
ambulasi secara 2. Kaji pemaham pasien
Batasan karakteristik : mandiri tentang mekanika
a. Gangguan sikap jalan 2. Mampu melakukan tubuh
b. Gerakan lambat pergerakan dengan 3. Edukasi pasien dan
c. Gerakan spastik keseimbangan yang keluarga tentang
d. Gerakan tidak stabil postur tubuh yang
terkoordinasi 3. Mampu benar
e. Istabilitas postur menunjukan 4. Kaji kesadaran pasien
f. kesulitan membolak pergerakan tentang abnormalitas
balik postur terkoordinasi muskuloskeletalnya
g. Keterbatsan rentang 5. Bantu untuk
gerak menghindari duduk
dalam posisi sama
h. Penurunan
dalam waktu yang
kemampuan motorik
lama
halus
i. penurunan 6. Instrusikan pasien
untuk menggerakan
kemampuan motorik
kaki terlebih dahulu
kasar
sebelum berjalan
j. tremor akibat
bergerak
7. Bantu pasien dan
keluarga untuyk
mengidentifikasi
Faktor yang berhubungan
latihan postur yang
a. fisik tidak bugar
sesuai
b. gangguan
8. Bantu pasien untuk
muskuloskeletal
memilih pemanasan
c. gangguan fungsi
sebelum latihan
kognitif
9. Monitor perbaikan
d. gangguan
postur tubuh.
neuromuskuler
e. gangguan sensori
Terapi ambulasi
perseptual
1. Bantu pasien untuk
menggunakan alas
kaki yang aman dari
cidera
2. Dorong untuk duduk
di tempat tidur
disamping tempat

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 tidur sebagaimana
yang dapat ditoleransi
pasien.
3. Bantu pasien untuk
perpindahan

4. Konsultasi pada ahli

terapi fisik
5. Bantu pasien untuk
ambulasi awal jika
diperlukan
6. Monitor penggunaan
kruk pasien atau alat
bantu berjalan
lainnya.
7. Bantu pasine untuk
berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu
8. Dorong ambulasi
independen dalam
batas aman

4 Risiko kerusakan integritas NOC : NIC :

kulit Integritas kulit: kulit dan Perawatan luka tekan
membran mukosa 1. Catat karakteristik
Definisi : luka tekan setiap hari
Kerusakan pada dermis/ Kriteria hasil: 2. Monitor warna, suhu,
epidermis 1. Menunjukan kelembapan dan
integritas kulit dan kondisi sekitar luka
Batasan karakteristik membran mukosa 3. Jaga agar luka tetap
a. Kerusakan integritas dengan penyembuhan lembab
kulit luka yang baik 4. Berikan pelembab
b. Benda asing menusuk 2. Tidak ada tanda – yang hangat disekitar
kulit tanda luka infeksi luka
5. Lakukan debridemen
Faktor yang berhubungan : jika diperlukan
a. Faktor mekanik (gesek, 6. Bersihkan luka
tekanan, imobilitas) dengan cairan tidak
b. Tekanan pada tonjolan berbahaya dengan
tulang gerakan sirkulair dari
dalam keluar.
7. Catat karakteristik
cairan luka
8. Berikan saline untuk
menggosok jika

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018

 diperlukan
9. Lakukan pembalutan
dengan tepat
10. Monitor tanda gejala
infeksi
11. Ubah posisi setiap 1-
2 jam
12. Gunakan kasur
dekubitus
13. Yakinkan asupan
nutrisi adekuat
14. Monitor status nutrisi
15. Ajarkan keluarga
mengenai perawatan
luka.

Persiapan pasien pulang (Discharge Planning) :

Neuro touch adalah persiapan sebelum pasien pulang ke rumah. setelah kondisi pasien stroke
stabil dan fase akut selesai, pasien masuk fase pemulihan. perawat menyusun suatu
perencanaan pulang yang berisi materi pendidikan kesehatan yang diberikan kepada keluarga
yang mencakup :
1. Tenaga yang merawat dirumah
2. Persiapan kamar tidur
3. Kursi dan Kursi roda
4. Tempat tidur
5. Pakaian pasien
6. Alat menjaga kebersihan perseorangan atau personal hygiene
7. Persiapan alat bagi pasien dan cara mengoperasionalkannya misal NGT
8. Persiapan alat bila pasien mampu mengontrol buang air kecil
9. Latihan ROM secara teratur
10. Mobilisasi bertahap
11. Mematuhi diit

SAK Syaraf-Komite Keperawatan 2018