You are on page 1of 2

Pag.

1 de 2
CARACTERIZACION DE LA ACCIDENTALIDAD

CARACTERIZACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD

DIA/MES/AÑO DIA SEMANA HORA OCURRENCIA NOMBRE TRABAJADOR CEDULA PATRONO EDAD GENERO M/F OFICIO

ELABORO_________________________ REVISO___________________________
Salud Ocupasional Gerencia
Pag. 2 de 2
CARACTERIZACION DE LA ACCIDENTALIDAD

CARACTERIZACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD

NATURALEZA DE LA AGENTE DE LA LESION


TIPO ACCIDENTE
ANTIGÜEDAD EN OFICIOAREA DE OCURRENCIA DIAS INCAPACIDAD PARTE DEL CUERPO AFECTADA LESION ( QUE
( QUE SUCEDIO)
( CONSECUENCIA) LO LESIONO)