You are on page 1of 22

Case Report Session

Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI)

Oleh :

Bunga Julia Fentika 1310311169
Delila Maharani 131031…
Farah Ardinda 12…
Hasyyati Imanina 1310311172
Heniszayanti Nabiladhiya 1310311045

Preseptor :

dr. Hauda El Rasyid, SpJP (K)

BAGIAN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

RS Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2017

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI 2

BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 3
1.2 Batasan Masalah 3
1.3 Tujuan Penulisan 4
1.4 Manfaat Penulisan 4
BAB II. ILUSTRASI KASUS 5

BAB III. DISKUSI 13

BAB IV. KESIMPULAN 21

DAFTAR PUSTAKA 22

2

kadar kolesterol. Tampilan klinis yang paling khas dari SKA ini adalah nyeri dada yang dirasakan lebih dari 20 menit. 4 Langkah awal untuk mengatasi masalah NSTEMI ini adalah pemberian terapi inisial sedini mungkin untuk mencegah terjadinya kerusakan jaringan jantung yang lebih luas. oksigen. dengan stroke dan penyakit jantung koroner menjadi dua penyebab utamanya sekitar 30% atau lebih dari 470. nitrat. dan 3) STEMI (st segment elevation myocardial infarction). 3 SKA sendiri dapat dibagi menjadi tiga kelas berdasarkan tampilan klinis serta kadar marker di dalam tubuh. BAB I PENDAHULUAN 1.2 Beberapa faktor resiko pada penyakit ini adalah peningkatan tekanan darah.1. Makalah ini akan melaporkan kasus pada pasien dengan NSTEMI. Salah satu penyakit kardiovaskuler yang cukup sering ditemui adalah Sindroma Koroner Akut (SKA) yang terjadi akibat adanya penyumbatan aliran arteri koroner yang dapat menyebabkan kurangnya asupan oskigen ke miokard bahkan dapat berujung pada kematian jaringan miokard atau nekrosis.000 ribu dari total kematian.3. yaitu: 1) UAP (unstable angina). Terapi awal yang dapat diberikan adalah MONA (morfin. 3 .Latar belakang Penyakit kardiovaskuler merujuk pada sekumpulan penyakit yang melibatkan jantung dan atau pembuluh darah. dan aspirin)4 atau dikenal juga sebagai MONACO (dengan tambahan pemberian Clopidogrel. suatu inhibitor reseptor ADP). 2) NSTEMI (non-st segment elevation myocardial infarction). Penyakit ini banyak berhubungan dengan aterosklerosis.1 Kurang lebih sepertiga dari total kematian di Indonesia disebabkan karena penyakit kardiovaskuler. serta merokok. Diagnosis dari NSTEMI ditegakkan apabila pada anamnesis pasien mengeluhkan adanya nyeri dada khas infark4 dan tidak ada elevasi segmen ST yang persisten serta terdapat peningkatan marka jantung seperti troponin I/T dan CKMB. Hal ini menyebabkan terjadinya penyempitan lumen pembuluh darah dan bisa berujung pada penghambatan total aliran darah. yaitu bertumpuknya residu lemak atau plak di dinding pembuluh darah.

pemeriksaan penunjang. epidemiologi. etiologi. tatalaksana.2.1. patofisiologi. komplikasi. 1. dan pencegahan komplikasi NSTEMI. manifestasi klinis. 1. patogenesis. diagnosis.3 Tujuan penulisan Makalah ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang Non ST-segment Elevation Myocardial Infarct (NSTEMI). 4 .Batasan Masalah Makalah ini membahas definisi.4 Metode penulisan Makalah ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

Nama Ibu Kandung : Misna 12. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 5. kemudian disuruh ke puskesmas. Umur/Tanggal Lahir : 48 Tahun / 5 April 1969 3. Djamil. Pasien dibawa ke bidan. Suku : Minang 13. OE (-). Nomor HP : 081574382142 Anamnesis Keluhan Utama  Nyeri dada kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang  Nyeri dada sejak kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Alamat : Kampung batu RT 009/RW 007. Negeri Asal : Padang 10. Riwayat pusing (+) sesekali 5 . menetap. Djamil. M. Tanggal Pemeriksaan : 11 November 2017 7. BAB II ILUSTRASI KASUS Identitas 1. Koto Lalang Padang 8. kaki sembab (+)  Berdebar-debar (-). pingsan (-). Nama : Sumasnis 2. Nyeri dirasakan pertama kali saat pasien sedang mengejan BAB di kamar mandi. Keringat dingin (+). durasi sekitar 40 menit. pusing (-). Status Perkawinan : Sudah Menikah 9. tidak berkurang dengan istirahat. Pukul 1 siang. Nomor RM : 996916 6. muntah (-)  Sesak nafas (-). menjalar ke rahang dan punggung kiri. mual (+). Dari puskesmas dirujuk ke RST dan dari RST pasien dirujuk ke RSUP dr. PND (-). nyeri dirasakan berat di dada kiri seperti ditusuk. Agama : Islam 11. Kelamin : Perempuan 4. M. DOE (+). Riwayat nyeri dada sebelumnya tidak ada. pasien sampai di RSUP dr. Saat nyeri pasien dapat berjalan tapi harus dibopong.

dan Kebiasaan  Pasien seorang ibu rumah tangga. Gastritis (+)  Alergi (+) parasetamol Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa  Tidak ada riwayat keluarga yang meninggal mendadak di usia < 55 tahun (laki- laki) dan < 65 tahun (perempuan) Riwayat Pekerjaan. Sosial. Asma (-). tidak ada pengobatan hipertensi  DM (+) . tidak ada kelainan  Rambut : Tidak ada kelainan 6 . Kejiwaan. riwayat DM tidak diketahui. Ekonomi.Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat hipertensi disangkal. tetapi suka makanan yang digoreng Status Generalis  Keadaan Umum : sedang  Kesadaran : CMC  Tekanan Darah : 100/60 mmHg  Nadi : 90 kali/menit  Suhu : 370 C  Pernafasan : 22 kali/menit  Tinggi Badan : 160 cm  Berat Badan : 60 kg  IMT : 23. tidak terkontrol  Stroke (-).4  Edema : Tidak ada  Anemis : Tidak ada  Sianosis : Tidak ada  Ikterus : Tidak ada  Kulit : Tidak ada kelainan  KGB : Tidak ada pembesaran KGB superfisial  Kepala : Normosefal. simetris. menikah dan memiliki 2 anak  Pasien tidak suka makan sayur.

 Mata : Konjungtiva tidak anemis. Gallop (-)  Perut: o Inspeksi : Distensi (-) o Palpasi : Supel. Murmur (-). NL (-). wheezing -/-  Jantung: o Inspeksi : Iktus Kordis terlihat o Palpasi : Iktus Kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI o Perkusi : Batas jantung kiri 1 jari lateral LMCS RIC VI o Auskultasi : S1 dan S2 normal. rhonki +/+. sklera tidak ikterik  Telinga : Tidak ada kelainan  Hidung : Tidak ada kelainan  Tenggorokan : Tidak ada kelainan  Gigi dan Mulut : Tidak ada caries dentis  Leher : JVP 5 + 2 cmH2O  Paru: o Inspeksi : Simetris kiri dan kanan o Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan o Perkusi : Sonor o Auskultasi : Suara nafas vesikular. Edema (+) kedua tungkai 7 . H/L tidak teraba o Perkusi : Timpani o Auskultasi : BU (+) N  Ekstremitas : Akral Hangat. NT (-).

RVH (-) 8 .06 detik o PR Interval : 0.12 detik o QRS Segment: 0. V5. dan V6 o Kelainan : LVH (-). aVL. V2.04 detik o ST Segment : ST Elevasi o Gelombang T: T inverted di I.Pemeriksaan Penunjang  EKG o Irama : Sinus o Frekuensi : 100 kali per menit o Axis : Deviasi axis ke kiri (LAD) o Gelombang P : Lebar 0. V4. V3.

kalsifikasi (-) o Katup mitral baik o Katup trikuspid baik o Katup pulmonal baik o Sec (-). EF 36% (teach) EF 36% (simpson) o Kontraktilitas RV baik. mid inferolateral.6 cm o Analisis segmental akinetik apikal luas. thrombus besar di LV diameter 17 x 37 mm 9 . mid inferoseptal. tapse 1. Ekokardiografi (7 November 2017) o Dimensi ruang jantung dalam batas normal o LVH (+) eksentrik hyperthrophy o Kontraktilitas LV menurun. mid anterior. Segmen lain hipokinetik o Katup aorta 3 kuspis. mid anterolateral.

2 mg/dl 10 .2 g/dl o Leukosit : 21.2 Mmol/l o Klorida Serum: 108 Mmol/ o Troponin I : 6. Foto Polos Thorax  Laboratorium (6 November 2017) o Hb : 11.000/ mm3 o Hematokrit : 33% o GDS : 200 mg/dl o Natrium :140 Mmol/l o Kalium : 3.460/mm3 o Trombosit : 507.9 ng/ml (7 November 2017) o Total Kolesterol: 261 mg/dl o HDL : 35 mg/dl o LDL : 187 mg/dl o Trigiliserida : 194 mg/dl o Kreatinin : 1.

 Pemeriksaan Penunjang Lainnya o TIMI Score  Usia 48 tahun (0)  > 3 faktor risiko (0)  Angiogram koroner (0)  Penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir (0)  2 episode nyeri saat istirahat dalam 24 jam (1)  Deviasi ST (1)  Peningkatan marka jantung (1) Skor TIMI 3/7 o Grace Score  Usia 48 tahun (18)  Denyut jantung 123 kali/ menit(23)  TD sistol 149 (26)  Kreatinin 1 mg/dl (2)  Killip 1 (0)  Deviasi segmen ST (30)  Peningkatan marka jantung (15) Grace Skor: 114 Diagnosis Kerja  NSTEMI onset 6 jam TIMI Score 3/7 Grace Score 114 Diagnosis Banding  STEMI Tindakan Pengobatan  IVFD RL 500 cc/24 jam  Aspilet 1 x 80 mg  Clopidogrel 1 x 75 mg  Atorvastatin 1 x 40 mg  Bisoprolol 1 x 2.5 mg 11 .

6 cc  Ramipril 2 x 5 mg 12 . ISDN 3 x 5 mg  Lovenox 2 x 0.

Angina Tipikal persisten selama lebih dari 20 menit (80% pasien) 2. terhitung lebih dari 1. Biasanya pasien datang dengan keluhan yang atipikal seperti sinkope. Angina tidak stabil (UA) dan miokard elevasi segmen non-ST Infark (NSTEMI) merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas utama di Amerika Serikat.2 Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan nyeri dada seperti ditusuk yang menjalar ke 13 . pada usia lanjut (> 75 tahun). rasa berat. atau menjadi berat. bahu. M. Karena NSTEMI dibedakan dari UA dengan ada tidaknya peningkatan kadar serum dari biomarker jantung. mual dan muntah karena stimulasi vagal. wanita dan diabetes. rasa lemas dan tidak bertenaga. Namun. rasa seperti ditekan atau dicengkram di belakang sternum. Sebagian besar pasien Sindroma Koroner Akut (SKA) datang dengan nyeri dada (angina pectoris). Presentasi klinis sindrom koroner akut non-ST-elevation (NSTE-ACS) bisa bervariasi. minimal Kelas III pada klasifikasi CSS 4.3 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Angina stabil yang destabilisasi (angina kresendo/ progresif) yaitu angina yang makin lama. lebih sering. sementara pendekatan terapeutik terhadap NSTE-ACS terus dilakukan.5 juta kejadian. pengukuran serial pada pasien yang mengalami ACS seharusnya dilakukan dengan perbaikan diagnosis dan stratifikasi risiko pasien UA dan NSTEMI. delirium dan sering disertai dengan gagal jantung. lemas. Presentasi angina pada SKA : 1. Angina awitan baru (de novo) Kelas III (20% pasien) 3. mulai dari angina exertional progresif hingga post infarction angina. bisa menjalar ke rahang. Angina pascainfark-miokard (terjadi dalam 2 minggu setelah infark miokard) Keluhan SKA biasanya juga disertai dengan keringat dingin akibat respon simpatis. punggung atau lengan. Djamil Padang pada tanggal 11 November 2017 dengan diagnosis klinis Non ST Elevasi Miocard Infarction (NSTEMI). keluhannya tidak khas. BAB III DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 48 tahun di bangsal jantung RSUP Dr.

sehingga kita bisa menyingkirkan diagnosis 14 . V3. V4. terutama pada iskemia posterior (sadapan V7-V9) atau ventrikel kanan (sadapan V3R-V4R). regurgitasi mitral. dan ST elevasi ditemukan menetap selama beberapa hari tanpa evolusi. V2. Untuk membedakan ketiga Sindroma Koroner Akut.05 mV pada 2 atau lebih sadapan sesuai region dinding ventrikel dan/atau Inversi gelombang T ≥0. maka pasien dipantau selama 12-24 jam untuk dilakukan EKG ulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina yang berulang.rahang dan punggung kiri dengan durasi sekitar 40 menit dan tidak hilang dengan istirahat. Gambaran EKG dapat ditemui berupa :  Gambaran depresi segmen ST. seringkali normal.  Pada keadaan tertentu. Setelah perekaman EKG awal dan penatalaksanaan.4 Dari hasil EKG pasien ditemukan adanya T inverted di lead I.2. aVL. maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang 10-20 menit kemudian (rekam juga V7-V9). diaphoresis. Apabila EKG ulang tetap menunjukkan kelainan yang non diagnostik dan marka jantung negatif.1. kita bisa melihat dari hasil pemeriksaan enzim dan elektokardiografi. perlu dilakukan perekaman EKG serial atau pemantauan terus-menerus. Namun pada beberapa kasus dapat ditemui tanda-tanda kongesti dan instabilitas hemodinamik yang memerlukan penanganan segera. EKG 12 sadapan dapat normal. V5. atau ronkhi. Pada pemeriksaan fisik. sehingga perlu dipertimbangkan pemasangan sadapan tambahan  Gelombang Q yang menetap Jika pada pemeriksaan awal menunjukkan kelainan non diagnostik. Hal ini memenuhi kriteria diagnosis untuk nyeri dada khas angina.1 mV dengan gelombang R prominen atau R/S <0. Dengan adanya nyeri yang tidak hilang dengan istirahat. kita dapat mengelompokkan pasien ke dalam Sindrom Koroner Akut (Unstable Angina Pectoris atau NSTEMI atau STEMI). Dapat disertai dengan elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit). sementara keluhan angina sangat sugestif SKA. Pemeriksaan EKG harus dilakukan dalam 10 menit sejak kontak medis pertama. edema paru. dan V6. sedangkan angina masih berlangsung. Beberapa gejala yang bisa ditemui berupa hipotensi. horizontal maupun downsloping yang ≥0.

01). Pemeriksaan CKMB dapat dilakukan jika pemeriksaan troponin tidak ada. Tabel 3.4 Pada pasien ditemukan peningkatan enzim Troponin I. 2. CKMB dapat meningkat dalam 4-6 jam dan mencapai puncak saat 12 jam. gangguang ginjal akut atau kronik. yaitu 6. Gambar 3. Waktu timbulnya berbagai jenis marka jantung2 15 . sehingga dapat disingkirkan diagnosis Unstable Angina Pectoris. peningkatan kadar troponin juga dapat meningkat akibat: takiaritmia atau bradiaritmia berat. dimana peningkatan kadar marka jantung akan terjadi dalam waktu 2 hingga 4 jam dan dapat menetap hingga 2 minggu.1. miokarditis. Selain karena STEMI dan NSTEMI.2. dapat menetap hingga 2 hari. dissecting aneurysm. Lokasi infark berdasarkan sadapan EKG2 Pemeriksaan Troponin I/T merupakan standar baku emas dalam diagnosis NSTEMI.STEMI. stroke/ perdarahan subarachnoid.9 mg/dl (N=0. emboli paru. penyakit kritis terutama pada sepsis.

deviasi segmen ST pada EKG. stenosis koroner ≥50%. skor 3-4 : risiko menengah (risiko kejadian kardiovaskular <19.9%).2 Skor TIMI yang didapatkan dari pasien adalah 3/7 dengan interpretasinya adalah risiko kejadian 19. terdapat 2 kali keluhan angina dalam 24 jam yang telah lalu. Jumlah skor 0-2: risiko rendah (risiko kejadian kardiovaskular <8. Penilaian stratifikasi risiko bertujuan untuk memprediksi kejadian jantung akibat thrombosis pada jangka pendek dan panjang.3. yaitu TIMI Risk Score dan Grace Score. Skor TIMI untuk UAP dan NSTEMI2 Stratifikasi risiko TIMI ditentukan oleh jumlah skor dari 7 variabel yang masing-masing setara dengan 1 poin.3%). Variabel tersebut antara lain adalah usia ≥65 tahun.9% 16 . tapi GRACE Score lebih diskriminatif dan akurat. dan skor 5-7 : risiko tinggi (risiko kejadian kardiovaskular hingga 41%). ≥3 faktor risiko. stenosis koroner ≥50% merupakan variabel yang sangat mungkin tidak terdeteksi. Skor yang paling sering digunakan ada 2. Stratifikasi TIMI telah divalidasi untuk prediksi kematian 30 hari dan 1 tahun pada berbagai spektrum SKA termasuk UAP/NSTEMI. Dari semua variable yang ada.2 Tabel 3. peningkatan marka jantung. TIMI Score adalah penilain praktis dan sederhana. dan menentukan strategi tatalaksana terbaik (invasive atau konservatif) untuk setiap pasien. dan penggunaan asipirin dalam 7 hari terakhir.

pasien dengan skor risiko GRACE 109-140 dan >140 berturutan mempunyai risiko kematian menengah (1-3%) dan tinggi (>3%). kreatinin serum. Pemberian ISDN 5 mg sublingual. shingga agregasi platelet terhambat. dengan interpretasinya prediksi kematian di rumah sakit berisiko menengah serta prediksi kematian dalam 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit adalah menengah. Untuk prediksi kematian dalam 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit. Sementara itu. dan clopidogrel 300 mg.2 Skor GRACE yang didapatkan dari pasien adalah 114. dan EKG. lanjutkan suplemen Oksigen 4L/menit.6 cc. ramipril 2x5 mg dan lovenox 2x0. frekuensi nadi. pasien dengan skor risiko GRACE ≤108 dianggap mempunyai risiko rendah (risiko kematian <1%). pasien dengan skor risiko GRACE 89-118 dan >118 berturutan mempunyai risiko kematian menengah (3-8%) dan tinggi (>8%). Kerja dari aspirin dibantu dengan clopidogrel. napas. Sementara itu. pasien dengan skor risiko GRACE ≤88 dianggap mempunyai risiko rendah (risiko kematian <3%). atorvastatin 1x40 mg. deviasi segmen ST. Atorvastatin diberikan dengan tujuan menstabilisasi dinding plak aterosklerosis. Klasifikasi ini ditujukan untuk memprediksi mortalitas saat perawatan di rumah sakit dan dalam 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit.5 mg. memperbaiki disfungsi endotel. tekanan darah sistolik. Obat ini berkerja dengan modifikasi jalur platelet adenosine diphosphate. ISDN 3x5 mg. Kombinasi aspirin dan clopidogrel dapat mengurangi resiko komplikasi iskemia akut dan mencegah kejadian trombosis berulang. marka jantung yang positif dan frekuensi denyut jantung. Selanjutnya. cardiac arrest saat tiba di ruang gawat darurat. Kerja dari aspirin adalah menghambat agregasi dan aktivasi platelet melalui penghambatan jalur siklooksigenase. akses intravena. kelas Killip. diberikan terapi inisial SKA yaitu pemberian Morfin 2 mg bolus IV. yang juga merupakan golongan antiplatelet. bisoprolol 1x1. clopidogrel 1x75 mg. Untuk prediksi kematian di rumah sakit. 17 . serta mengurangi inflamasi dinding arteri. Klasifikasi GRACE mencantumkan beberapa variabel yaitu usia. aspirin 160 mg dikunyah kunyah. Terapi yang disarankan kepada pasien adalah berupa aspilet 1x80 mg. Terapi yang diberikan pada pasien dengan nyeri dada akut adalah pemberian oksigen 4L/menit NRM. dan pemasangan monitor: TD.

serta secara lemah menghambat agregasi platelet. namun setelah 6 bulan mortalitas keduanya berimbang dan secara jangka panjang. Ranipril merupakan obat dari golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI). penstabilan impuls listrik ventrikel. sehingga darah bisa mengalir dan kebutuhan oksigen bisa terpenuhi. ISDN diberikan agar terjadi vasodilatasi pada arteri. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam. yaitu dapat menurunkan risiko infark berulang dan risiko gagal jantung. sehingga meningkatkan aliran darah di koroner serta pengantaran oksigen ke miokardium. sehingga mengurangi terbentuknya trombus. Kerja dari nitrat adalah melalui mengurangi preload dan afterload jantung dan melalui vasodilatasi pembuluh darah koroner. Mortalitas awal NSTEMI lebih rendah dibandingkan STEMI. 18 . Lovenox (enoxaparin) merupakan golongan antikoagulan yang berfungsi untuk mencegah agar tidak terjadi 5 pembekuan darah. Bisoprolol merupakan obat dari golongan Beta Blocker yang berkerja pada reseptor beta 1 sehingga konsumsi oksigen mikardium berkurang. mortalitas NSTEMI lebih tinggi.

4.Tabel 3. Skor GRACE2 19 .

1.Gambar 3. Algoritma Evaluasi dan Tatalaksana SKA2 20 .

dengan adanya peningkatan dari biomarker jantung yang menunjukkan nekrosis pada miokardium dan tanpa adanya elevasi segmen ST pada gambaran EKG. Sementara itu. 3. dari gambaran EKG tidak didapatkan adanya elevasi segmen ST. Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli distal arteri koroner. yang dikarakteristikkan dengan gejala iskemia miokardium berupa angina pectoris. Terapi yang dapat diberikan MONACO sebagai terapi inisial serta revaskularisasi untuk memperbaiki aliran darah pada arteri coroner yang tersumbat. rahang bawah atau lengan kanan. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang meningkat juga akan memperkuat diagnosis. 21 . BAB IV KESIMPULAN 1. Pada NSTEMI diagnosis secara cepat diperlukan untuk mencegah kerusakan miokard yang lebih luas. 2. Gejala NSTEMI meliputi: nyeri dada yang berlangsung lebih dari 20 menit yang tidak membaik dengan pemberian nitrogliserin. serta adanya riwayat Penyakit Jantung Koroner (PJK) dan penjalaran nyeri ke leher.

22 . Mueller C. Andreotti F et al.37(3):267-315. 2011. 4 Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indoneisa (PERKI). Huxley R. Baker IDI Heart and Diabetes Institute. Collet J. 3 Roffi M. DAFTAR PUSTAKA 1. Valgimigli M. Peters S. Pedoman Tatalaksana Sindroma Koroner Akut Edisi III.pdf. 2 Hussain M. Available from: https://www.au/Assets/Files/CardiovascularDisease.26(10):515-521. Patrono C. 2015. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Burden of Cardiovascular Disease Attributable to Major Modifiable Risk Factors in Indonesia. 2016. 2015.baker. Accessed on November 11th 2017. Al Mamun A. Cardiovascular diseases.edu. European Heart Journal. Woodward M. Journal of Epidemiology.