You are on page 1of 1

I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Selesai
Ke : Desa Kuta Parit
Pada Tanggal : 5 April 2018
KUPT Puskesmas Selesai

( dr. Juliana )
Nip. 19741126 200801 2 002
II. Tiba di : Desa Kuta Parit Berangkat dari : Desa Kuta Parit
Pada Tanggal : 5 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Selesai
Kepala Desa Kuta Parit Pada Tanggal : 5 April 2018
Kepala Desa Kuta Parit

( SADA KATA ) ( SADA KATA )

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Selesai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 5 April 2018 Perjalanan tersebut atas perintahnya semata -
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat singkatnya.
KUPT Puskesmas Selesai

( dr. Juliana )
Nip. 19741126 200801 2 002
VI. Catatan Lain - Lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.