You are on page 1of 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HASAN
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa
kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada
rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :

No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank :

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung
jawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran, ....................... 2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......................... .................................