You are on page 1of 1

REPARATIEFORMULIER

Praktijknaam Retourlocatie

Naam voetspecialist Datum reparatie opgestuurd

Patiëntgegevens Dhr. Mevr.

Volledige patiëntnaam

Patiëntnummer Geboortedatum

Uit te voeren reparatie L R BDZ

Teenstukjes verplaatsen Bovenwerken verplaatsen Teenstukjes verlagen

Klittenband vervangen Hielheffing toevoegen Volledig nieuw paar

Loopzolen vervangen Stikwerk aanpassen Anders:

Afdeklagen vervangen Verlijmen

Bovenwerken vervangen Banden inkorten

Toelichting

Wilt u het formulier nog éénmaal op zijn volledigheid controleren? Dit formulier geprint bij de slipper voegen.
Houd rekening met een reparatietijd van 10 werkdagen na ontvangst bij PLT.