You are on page 1of 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi
No. KTP : 1671044301920003
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 03 Januari 1992
Alamat : Jl. Politehnik No. 4. B Rt. 71 Rw. 02 Kelurahan Bukit
Lama Kecamatan Ilir Barat 1 Kota Palembang Provinsi
Sumatera Selatan
No Telepon : 0812-79171228

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuas penuh kepada :

Nama : dr. Sophia Prahasty Zarta, S. Ked
No KTP : 7472064203900002
Tempat/Tanggal Lahir : Lowu-Lowu, 02 Maret 1990
Alamat : Jl. Burasatongka RT. 003 RW. 003 Kelurahan Wajo
Kecamatan Murhum Kota Baubau Provinsi Sulawesi
Tenggara
No Telepon : 0852-41850691

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mewakili pihak PERTAMA
dalam proses pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter di Kantor Pos Fatmawati,
Jakarta.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 18 Juli 2018

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. SOPHIA PRAHASTY ZARTA, S.Ked dr. TRIA AYU PRATIWI