You are on page 1of 19

TUTORIAL KLINIK

KASUS NON PSIKOTIK

Pembimbing:
dr. Ratna Dewi Pangestuti, M. Sc, Sp.KJ

Hana Rahmi Fuadah 30101306959
Indra Wahyu Nugroho 30101306967
Intan Rachmawati 30101306969
Muhammad Dien Fahreza 30101307003

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG
PERIODE 9 JULI – 27 JULI 2018

dan merasa pusing. mudah marah. badan gemetar. keluhan pusing. Pasien marah dan memberontak namun tetap dipaksa oleh orangtua. Riwayat Penyakit Dahulu . Soerojo Magelang untuk di rehabilitasi. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengonsumsi NAPZA sejak tahun 2015. Setiap kali mengkonsumsi NAPZA. dan nafsu makan turun muncul.laki Agama : Islam Suku : Jawa Status Pernikahan : Belum Menikah Pekerjaan : Belum Bekerja Pendidikan : 1 SMP (belum tamat) II. Setelah di rehabilitasi kurang lebih satu bulan pasien ingin sembuh dari ketergantungan NAPZA karena merasa tidak nyaman dan ingin melanjutkan sekolahya. Keluhan Utama : kecanduan narkoba. Orangtua pasien mengetahui tindakan pasien kemudian membawa ke Rumah Sakit Jiwa Prof. Pasien sering mengonsumsi NAPZA setiap diberi secara gratis oleh teman bermain pasien. Namun. ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 17 Juli 2018 di wisma Indraprasta RSJ Prof Soerojo Magelang. R TanggalLahir : 16-04-2003 Usia : 15 tahun Alamat : Temanggung Jenis Kelamin : Laki . ketika pasien berhenti mengonsumsi NAPZA. pasien merasa tenang dan seringkali melihat sosok seperti setan. B. NAPZA yang dikonsumsi berupa obat minum dan suntik. A.I. mual-mual. C. IDENTITAS PASIEN Nama : An.

cukup bulan. Periode Prenatal dan Postnatal  Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.  Psikiatrik Pasien belum pernah di rawat di RSJ sebelumnya.  Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti ketika bisa mengangkat kepala (3-6 bulan).  Tidak didapatkan data yang valid mengenai kondisi pasien saat lahir.  Tidak didapatkan data yang valid mengenai kebiasaan makan pasien. dan respiration (skor APGAR). Tramadol. rokok. grimace (menanggapi rangsang). III. Jenis NAPZA yang digunakan berupa obat minum dan suntik: Heximer. appearance. Alprazolam.  Penggunaan NAPZA. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang Keadaan ekonomi pasien tergolong cukup. Sanicodil. lahir normal. RX. Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)  Pasien diasuh oleh ayah kandung dan ibu tirinya.  Medis umum Pasien pernah menderita penyakit sifilis karena melakukan pemerkosaan terhadap wanita secara bergilir. dan alkohol Pasien merokok. D. duduk (6-9 bulan). . Riwayat Keluarga Keluarga tidak memiliki riwayat gangguan jiwa. KEHIDUPAN PRIBADI A. seperti activity (tonus otot). Dextro. B.  Pasien merupakan anak yang diinginkan. minum alkohol dan penggunaan NAPZA sejak sejak 3 tahun yang lalu. Yarindu. E. Gorila. pulse. Celidril.

 Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien seperti usia ketika pasien dapat mengikuti objek. 3. membuat kalimat. D.  Tidak ada data yang valid saat pasien dapat berlari dan bermain dengan teman-temannya. menunjukkan rasa cemburu dan rasa bersaing dengan yang lain serta toilet training. Riwayat Pekerjaan Pasien belum bekerja. atau memahami perintah sederhana. C. Masa Kanak Akhir (11-18 Tahun)  Tidak ada informasi mengenai kemampuan pasien untuk menggambar.  Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama yang terdengar. . berlari (9-12 bulan) dan menggenggam sesuatu. mengenali ibunya. mengenali anggota keluarganya.  Riwayat hubungan social.  Tidak didapatkan data yang valid mengenai reaksi emosional pasien ketika bermain. terkejut ketika mendengar sesuatu (3-6 bulan). E. 2. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 1 (tidak tamat SMP). Riwayat Dewasa 1. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum. kemampuan membaca. Masa Kanak Pertengahan (3-11 Tahun)  Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah. mayoritas teman pasien berusia kurang lebih 20 tahun. berjalan (6-9) bulan.  Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial sepert mulai tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan). kemampuan belajar berinteraksi dengan orang lain.

Riwayat Militer Tidak pernah mengikuti pelatihan militer. 8. 10. Situasi hidup Saat ini pasien tinggal bersama ayah kandung. 4. GENOGRAM . 5. Riwayat Psikoseksual Pasien berpakaian dan bertingkah laku selayaknya laki-laki pada umumnya. ibu tiri. serta kakek dan neneknya. Cita-cita. 6. 2 saudara kandung. Aktivitas Sosial Pasien sering bersosialisasi dengan tetangga dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga besar dan sering mengikuti kegiatan kerja bakti. 9. 7. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah. Agama Pasien beragama islam dan rajin beribadah ke masjid. IV. Fantasi. dan Impian Pasien ingin segera sembuh dan melanjutkan sekolahnya seperti dahulu.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT Gejala 2015 2016 2017 2018 Fungsi Peran .Keterangan : = laki-laki = perempuan = pasien = Meninggal dunia V.

Jantung Inspeksi : Iktuskordisterlihat Palpasi : Iktuskordis teraba di ICS 5-6 Auskultasi : S I/II reguler. Tanda vital Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 58 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36. Awal penggunaan Rehabilitasi NAPZA di RSJ NAPZA Prof Soerojo Magelang VI. Keadaan umum : Tampak sehat.5 °C 4. kesan gizi baik 2. murmur (-). Kesadaran : Compos Mentis 3. sklera ikterik -/- Hidung : Kavum nasi lapang/lapang. PEMERIKSAAN A. Status Internus Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Juli 2018 di wisma Indraprasta RSJ Prof Soerojo Magelang.gallop (-) b. sekret -/- Telinga : Normotia/normotia. Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri . Kepala ( mata dan THT ) Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-. 1. Thorax a. sekret -/- Mulut : Sianosis (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) 5.

- . Ekstrimitas : Ekstremitas atas Dekstra Sinistra Kekuatan motorik 5 5 Tonus Normal Normal Refleks fisiologis Biceps + + Triceps + + Refleks patologis Hoffman . Perkusi : Sonor kanan=kiri Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler 6. -/- B.XII : Dalam batas normal 3. nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani 7. Ekstremitas : Superior Inferior Oedem -/. Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Juli 2018 di wisma Indraprasta RSJ Prof Soerojo Magelang. 1. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan 8. Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Supel. Saraf kranialis I . Kaku kuduk : Tidak ditemukan 2. -/- Sianosis -/. -/- Akral hangat/ hangat hangat/hangat Capillary refill Time < 2detik < 2 detik Deformitas -/.

Sensorik : Dalam batas normal VII. STATUS MENTAL Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 Juli 2018 di wisma Indraprasta RSJ Prof Soerojo Magelang. 2. Pembicaraan a. - Chaddock . Hubungan: Perhatian mudah dicapai. Deskripsi Umum 1. - Openheim . - Refleks fisiogis Patella + + Achilles + + Refleks patologis Babinsky . konsentrasi berkelanjutan 4. Psikiatri : Jernih 3. sesuai umur. Tromner . Penampilan: Laki-laki. berpakaian lengkap dan rapi. Neurologis : Compos mentis (GCS 15) b. Kuantitas : Normal . A. - Gordon . Kesadaran a. - Pergerakan Baik Baik 4. rawat diri baik. - Pergerakan Baik Baik Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra Kekuatan motorik 5 5 Tonus Normal Normal Klonus .

Perilaku : Normoaktif 2. Sensorium dan Kognitif 1. Derealisasi : (-) E. Tingkat Pendidikan : Kurang 2. b. Gangguan Persepsi 1. Sikap : Kooperatif C. Halusinasi : (-) 2. Stabil D. relevant B. Orientasi Waktu/Orang/Tempat/Situasi : baik/baik/baik/baik 4. Bentuk Pikir : Realistik F. Isi Pikir : waham (-) . Luas. Kualitas : Koheren. Sikap dan Perilaku 1. Depersonalisasi: (-) 4. Kontrol : baik 2. Pengendalian Impuls 1. relevant 2. Emosi 1. Ingatan Segera/Jangka Pendek/Jangka Panjang:baik/baik/baik 5. Rawat Diri : baik G. Afek : Appropriate. Kualitas : Koheren. Konsentrasi : cukup 6. Pikiran 1. Arus Pikir a. Pengetahuan Umum : Cukup 3. Kuantitas : Normal b. fobia (-) 3. Kemampuan membaca dan menulis : cukup 7. Mood : Eutimik 2. Insight : True Insight . Respon pasien terhadap pertanyaan pemeriksa : baik H. Ilusi : (-) 3.

Pre-Contemplation : 3. MCHC : 34.VIII. Camabinoid : Negatif B. Trombosit : 294 .1 . Alkohol : Negatif . Leukosit : 11. Hitung jenis : .6 . Benzodiazepine : Negatif . Basofil : 0. PEMERIKSAAN LANJUTAN A.9 . Morfin : Negatif .2 . Monosit : 4. Amphetamine : Negatif .2 .1 . Hb : 17. Ht : 52 . MDMA : Negatif . Limfosit : 19. 2 4.14 . Eusinofil : 0. Darah rutin : . RDW : 13. Cocaine : Negatif . Eritrosit : 6. HIV : Negatif 2. Urin : .39 3. Neutrofil : 75. Pemeriksaan Laboratorium ( 21 Juni 2018 ) 1.7 . MCH : 27.5 . MCV : 81.6 . Pemeriksaan URICA Change Assesment Scale 1.7 .

Soerojo Magelang untuk di rehabilitasi. Klien masih menikamati kebiasaannya. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan. pasien merasa tenang dan seringkali melihat sosok seperti setan. Pasien marah dan memberontak namun tetap dipaksa oleh orangtua.28 Rumus = (AvgC + AvgA + AvgM ) – AvgPC = 7. dan merasa pusing. akan tetapi klien masih belum menyadari bahwa dirinya yang bermasalah dan cenderung menyalahkan orang lain.85 3. RESUME Pasien mengonsumsi NAPZA sejak tahun 2015. Klien merasa belum butuh berubah. Klien masih tahap Pre-kontemplasi : . . Contemplation : 3. mudah marah. mual-mual. 2. Setelah di rehabilitasi kurang lebih satu bulan pasien ingin sembuh dari ketergantungan NAPZA karena merasa tidak nyaman dan ingin melanjutkan sekolahya. pemeriksaan neurologis menunjukan hasil dalam batas normal. keluhan pusing. Action Items : 3. Setiap kali mengkonsumsi NAPZA.71 4. Orangtua pasien mengetahui tindakan pasien kemudian membawa ke Rumah Sakit Jiwa Prof. Namun. Maintenance : 3.7 Kesimpulan : Klien masih atau sudah mneyadari bahwa dia ada masalah yang harus dirubah. di dapatkan hasil dalam batas normal. serta penilaian URICA Change Assesment Scale menunjukkan hasil Pre- . Pasien sering mengonsumsi NAPZA setiap diberi secara gratis oleh teman bermain pasien. NAPZA yang dikonsumsi berupa obat minum dan suntik. ketika pasien berhenti mengonsumsi NAPZA. badan gemetar. IX. pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil eritrosit dan neutrofil meningkat serta jumlah limfosit menurun. dan nafsu makan turun muncul.

kesadaran jernih dengan pembicaraan normal. F1x. disabilitas sedang. F1x. tidak enak badan. koheren.2 Tidak ada diagnosis AXIS III :Tidak ada diagnosis AXIS IV :Masalah keluarga AXIS V :Current GAF 60-51: Gejala sedang (moderate) .3 Keadaan Putus Zat 3. Orientasi baik dengan fungsi peran yang baik. Afek appropriate. GEJALA XI. XIV. dan relevant. AXIS II : Z03. Perilaku normoaktif dan kooperatif.21 Sindrome ketergantungan kini abstinen. nafsu makan turun. 2. bentuk pikir realistik dan tidak ada gangguan isi pikir. Untuk status mental didapatkan deskripsi umum tampak laki-laki sesuai umur. b.21 Sindrome ketergantungan kini abstinen. hubungan jiwa mudah.1 Penggunaan yang merugikan XIII. Organobiologis Adanya penurunan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmitter . rawat diri baik berpakaiaan lengkap serta rapi. Arus pikir normal. Pasien sadar akan penyakitnya dan berusaha mencari pengobatan. mual. Contemplation. Tidak didapatkan adanya gangguan persepsi. luas dan stabil. DAFTAR MASALAH PASIEN a. F1x. X. SINDROM XII. Psikologis Pusing. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AXIS I : F1x. mudah dicantum dan ditarik. DIAGNOSIS BANDING 1. sedangkan mood eutimik.

Penyakit Organik : ada : buruk c. Tipe penyakit : akut : buruk b. c. Morbid a. Psikoterapi Psikoterapi suportif dan psikoedukasi keluarga XVI. XV. Premorbid a.5 mg 1x1 (PO) 2. Kepribadian premorbid : tidak ada : baik 2. Ide bunuh diri : tidak ada : baik Quo ad vitam : bonam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam Quo ad fungsional : dubia ad bonam . Status pernikahan : belum menikah: - c. Psikofarmaka Clozapin 12. PROGNOSIS 1. Sosial ekonomi : cukup : baik e. Respon terapi : ada : baik d. Sosial Pasien masih dapat bersosialisasi dengan masyarakat sekitar selama sakit. Pasien tidak mampu bekerja selama 3 tahun terakhir. Dukungan keluarga :+ : baik d. Stresor : ada : baik f. RENCANA TERAPI 1. Riwayat Penyakit keluarga : tidak ada : baik b.

membuat orang lupa terhadap sesuatu (amnestik). Valium. gangguan pernafasan. Indikasi atau Sesuai dengan mekanisme kerja obat seperti di atas. Alprazolam termasuk dalam golongan benzodiazepin. digunakan sebagai terapi kombinasi dalam pengobatan depresi. dan efek anti kejang. yaitu berikatan dengan reseptor GABA. Seperti kita ketahui bahwa Gamma-aminobutyric acid. Ativan. Dengan demikian obat ini akan memberikan efek anti kecemasan (antiansietas). mengobati mual-mual bahkan muntah akibat efek samping obat kemoterapi. memberikan rasa mengantuk (hipnotik) sehingga membantu cepat tidur. Anak-anak dan balita. Sedang menjalani pengobatan dengan obat antijamur yang mengandung ketoconazole dan/atau itraconazole. Ibu menyusui dan juga ibu hamil terutama hamil muda trimester pertama. gangguan cemas sosial atau social anxiety disorder (SAD). seperti Librium. dan psikosis kronik. ataupun obat lain dalam golongan benzodiazepin. termasuk gangguan cemas menyeluruh atau generalized anxiety disorder (GAD).DISKUSI TERAPI A. maka obat ini digunakan untuk : Pengobatan gangguan kecemasan. myasthenia gravis. Tranxene. gangguan fungsi hati dan ginjal berat. GABA adalah neurotransmiter dan hormon otak yang tugasnya menghambat reaksi-reaksi dan respon neurologis yang tidak menguntungkan. melemaskan otot rangka (muscle relaxant).mengatasi insomnia atau gangguan sulit tidur. kondisi fobia dan obsesi. Pengobatan gangguan panik untuk jangka panjang. Psikofarmaka 1. atau Serax dan lain-lain. Alprazolam memiliki mekanisme kerja yang sama dengan golongan benzodiazepine lainnya. . Memiliki penyakit tertentu seperti Glaukoma sudut sempit. Alprazolam tidak boleh digunakan oleh orang dengan kondisi di bawah ini: Diketahui memiliki alergi atau reaksi hipersensitifas terhadap alprazolam. sleep apnea sindrom. Tidak semua orang boleh menggunakan obat ini.

kesulitan dalam berbicara. meningkatnya gairah seksual. Pada Lansia.25 miligram (mg). Fluoxetine termasuk golongan selective serotonin reuptake ihibitor (SSRI) yang bekerja dengan menghambat penyerapan kembali serotonin (substansi alami di otak) oleh sel-sel syaraf sehingga kadar serotonin otak dapat dijaga.20 mg / hari 1 kali. Tujuannya adalah menghindari efek samping obat yang berlebihan. oleh sebab itu gunakanlah obat ini persis seperti yang dokter arahkan. Adapaun efek samping Alprazolam yang paling umum adalah: Rasa mengantuk pusing atau melayang. 2. obat ini juga berpotensi menyebabkan efek samping. 1 mg. atau 2 mg sesuai petunjuk dokter. di pagi hari. kondisi fisik lemah atau yang memiliki penyakit hati dianjurkan menggunakan dosis rendah. bulimia nervosa dan gangguan panik.Fluoxetine merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan depresi. apabila Anda mengalami tanda-tanda dari reaksi alergi seperti di bawah ini: terdapat ruam kemerahan dan gatal pada kulit saluran nafas menyempit sehingga sulit bernafas Bengkak pada wajah. yang dapat memperbaiki beberapa gangguanmood. gangguan obsesif kompulsif. Efek Samping Alprazolam Seperti halnya obat-obatan yang lain.gangguan koordinasi dan keseimbangan. segera hubungi dokter. Dosis harian maksimum adalah 80 mg dalam penerimaan 2-3. Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba. melainkan harus diturunkan dosisnya perlahan-lahan sebelum berhenti sama sekali. Dosis Alprazolam dan Cara Pemakaian Dosis akan disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien secara umum dan usia pasien.atautenggorokan. Adapun pedoman umum untuk dosis Alprazolam yaitu: Biasanya digunakan 2 sampai 4 kali sehari dengan kekuatan dosis dari 0. lidah. dokter akan menganjurkan dosis rendah terlebih dahulu kemudian akan dinaikkan secara perlahan-lahan. Bagi pemula. jika perlu dosis mingguan ditingkatkan dengan 20 mg / hari. . Hindari dari jangkauan anak-anak. Selain gejala efek samping di atas. Dosis pada pasien dengan depresi.5 mg. bibir.hipotensi. dosis awal 10 . 0.

Memberi penjelasan kepada keluarga tentang peranan obat untuk pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat. dan mengatasi gejala yang memperberat keadaan pasien. penurunan hasrat seksual. mengembangkan mekanisme baru yang lebih baik untuk mempertahankan kontrol diri. cemas.  Psikoedukasi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. bibir kering. Keluarga juga harus memberikan edukasi tentang makanan yang di konsumsi harus rendah garam agar tidak memperparah dari hipertensi yang di derita pasien. Efek samping obat juga perlu diberitahukan kepada keluarga. B. mengembalikan keseimbangan adaptif. anoreksia dan penurunan nafsu makan. sakit kepala. mengantuk. mual. dispepsia. tremor. Psikoterapi suportif diberikan dengan tujuan menguatkan daya tahan mental yang ada. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih dengan lebih meluangkan waktu untuk pasien terutama mendekatkan diri terhadap pasien agar pasien dapat lebih terbuka dengan keluarganya. Non-Farmakoterapi  Psikoterapi Suportif Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial secara optimal serta memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur. . Efek samping yang dapat timbul ialah kelemahan.

LAMPIRAN FOTO-FOTO a) Rumah tampak depan b) Ruang Tamu c) Ruang keluarga dan tempat tidur .

d) foto bersama pasien .