You are on page 1of 12

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA USIA 40 TAHUN DATANG DENGAN
KELUHAN SESAK SEJAK 2 HARI SMRS

Disusun oleh :
Chairunnisa Putri Amiria
03012054

Pembimbing :
dr.Arif Gunawan, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 30 APRIL – 20 JULI 2018

LEMBAR PENGESAHAN Presentasi kasus dengan judul “Seorang wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS” Diajukan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Karawang Oleh: Nama: Chairunnisa Putri Amiria NIM: 030.054 Telah diterima dan disetujui oleh penguji. Arif Gunawan. Karawang.12. Sp.PD . dr.

Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang Periode 30 April – 20 Juli 2018. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput dari kesalahan. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada rekan–rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Karawang serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada penulis. Melalui kesempatan ini. KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT. Oleh karena itu. dan karunia-Nya. penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada dr. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesar–besarnya. Arif Gunawan. Sp. semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua. atas segala nikmat. penulis sangat berharap adanya masukan. kritik maupun saran yang membangun.PD selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini. rahmat. sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Seorang wanita usia 40 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS” dengan baik dan tepat waktu. serta kepada dokter–dokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Karawang. Karawang. Juni 2018 Penulis .

Keluhan Tambahan Pasien mengatakan terdapat bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari SMRS.1 IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. BAB I LAPORAN KASUS 1.2 ANAMNESIS Dilakukan secara autonamnesis dengan pasien pada hari Jum’at tanggal 08 juni 2018 pukul 21. Pasien mengatakan terdapat mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu sebanyak 1-2 kali dalam sehari berisi cairan dan makanan. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Status Pernikahan : Menikah Tempat / tanggal lahir : Karawang. Bengkak pada kedua kaki dirasakan sejak 2 hari dan . dan sedikit membaik bila pasien duduk bersandar.00 di Bangsal Rengasdengklok RSUD Karawang. Keluhan akan semakin memberat dalam posisi tidur. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS dan memberat pada 2 jam SMRS.01 Desember 1977 Alamat : Jatipeureuh RT 13/04 Karawang Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda No Rekam Medik : 00715761 1.

maupun diabetes mellitus. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat Hipertensi (+) dan rutin kontrol ke dokter. volume dan warna kencing. BAK juga tidak mengalami perubahan dalam hal frekuensi. nyeri dada. riwayat penyakit ginjal (+) dan pasien mengatakan pernah cuci darah 1 kali pada bulan Februari lalu. demam. dan mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit ini. Riwayat Kebiasaan Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pasien adalah seorang perokok berat sejak kelas 6 SD dan baru berhenti beberapa bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki keluhan atau penyakit serupa. Adanya BAB yang mengandung darah atau BAB kehitamandisangkal oleh pasien. hipertensi. nyeri perut di sangkal oleh pasien. pusing. pilek. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Asma disangkal oleh pasien. asma. nyeri saat kencing maupun kencing yang berisi batu juga disangkal oleh pasien. Pasien pernah mengalami penyakit yang serupa beberapa bulan yang lalu. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu Amlodipin 1x1 dan captopril 2x1 . Pasien juga sering mengkonsumsi minuman kemasan seperti kratingdaeng dan sering minum obat warung seperti bodrex extra untuk meredakan gejala pusing yang dialaminya. jantung. Pasien juga menyangkal adanya kencing yang berwarna merah atau berbuih. Pasien mengaku kurang minum air putih dan jarang berolah raga. Pasien juga merasa lemas.kaki terasa berat. BAB tidak mengalami perubahan dalam hal frekuensi dankonsistensi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal. Keluhan seperti batuk.

retraksi intercostal (-). sklera ikterik -/-Reflex cahaya langsung dan tidak langsung positif. Suhu : 37.1. .3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-Tanda Vital Tekanan darah : 260/180 mmHg Nadi : 100 x/ menit Pernapasan : 28 x/ menit. pupil isokor. axilla Saturasi : 96 % Status Generalis . tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB. Tida tidak ada deformitas wajah. distribusi rambut normal. sela iga melebar (-). konjungtiva anemis +/+. . tonsil tidak membesar. tidak ada deviasi septum. kelainan kulit (-). oral hygiene baik. tidak ada sikatriks. tipe pernapasan thorakoabdominal . LEHER: Bentuk tidak tampak kelainan.3º C. tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB. THORAKS : Paru-paru: o Inspeksi: bentuk dada fusiformis. KEPALA Normocephaly. pergerakan dinding dada tidak simetris. telinga tidak keluar cairan. tidak tampak deviasi trakea. faring tidak hiperemis. uvula ditengah. sekret minimal.

. EKSTREMITAS Akral hangat di semua esktremitas. frekuensi >3 x / menit . wheezing -/- Jantung: o Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak o Palpasi: thrill (-). terdapat edema di kedua ekstermitas bawah. Spider navy ( -) Palpasi : hepar dan lien tidak teraba. CRT < 2 detik di keempat ekstremitas. benjolan (-). ABDOMEN : Inspeksi : Perut cembung tidak dijumpai adanya efloresensi bermakna. vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua lapang paru depan dan belakang o Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas normal o Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+. Ballotement -/- Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut Auskultasi :Bising usus (+) . ronkhi -/-. o Palpasi: gerak dinding dada tidak simetris. nyeri tekan (-). murmur (-) . clubbing finger negative. gallop (-). ictus cordis tidak teraba o Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas normal o Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler.

4-11.8 mg/Dl 11.6-1.1.01x106/Ul 4.1 mg/dL .06 mg/dL 0.1 x106/Ul Leukosit 9.3 x103/uL Trombosit 215x103/Ul 150-400 x103/Ul Hematokrit 17.7-15.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI (08/06/2018) Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Hemoglobin 5.1-5.5 mg/Dl Eritrosit 2.66x103/uL 4.4% 35-47 % MCV 87 fL 80-100 fL MCH 29 ug 26-34 ug MCHC 33 g/dL 32-36 g/Dl LED 53 mm/jam 0-20 mm/jam KIMIA (08/06/2018) Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Gula Darah Sewaktu 117 mg/dL 70-110 mg/dL Ureum 202.3 mg/dL 15-50 mg/dL Kreatinin 12.

6 DIAGNOSIS 1.1 Diagnosis Kerja CKD stage V e. Pasien adalah seorang perokok berat sejak kelas 6 SD dan baru berhenti beberapa bulan yang lalu. Terdapat Konjungtiva Anemis +/+ dan oedem pada ekstremitas inferior +/+. Pasien juga sering mengkonsumsi minuman kemasan seperti kratingdaeng dan sering minum obat warung seperti bodrex extra untuk meredakan gejala pusing yang dialaminya. Keluhan akan semakin memberat dalam posisi tidur.5 RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS dan memberat pada 2 jam SMRS.3 mg/dl dan kreatinin 12. pusing. Suhu 37. dan mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit ini. Saturasi 96 %.06 mg/dl. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum Tampak sakit sedang dengan kesadaran Compos mentis.1. Tekanan darah 260/180 mmHg.8 mg/dl. Nadi 100 x/ menit Pernapasan 28 x/ menit. Pasien juga merasa lemas. pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mempunyai riwayat Hipertensi (+) dan rutin kontrol ke dokter. dan sedikit membaik bila pasien duduk bersandar. Pasien mengatakan terdapat mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu sebanyak 1-2 kali dalam sehari berisi cairan dan makanan. Pasien mengaku kurang minum air putih dan jarang berolah raga. Pada riwayat pengobatan.c Hipertensi nefropati Anemia . ureum 202. riwayat penyakit ginjal (+) dan pasien mengatakan pernah cuci darah 1 kali pada bulan Februari lalu. axilla . Pada riwayat kebiasaan. Pasien pernah mengalami penyakit yang serupa beberapa bulan yang lalu. Ht 17. Bengkak pada kedua kaki dirasakan sejak 2 hari dan kaki terasa berat.6. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 5. 1. pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu Amlodipin 1x1 dan captopril 2x1.3º C.4% dan LED 53 mm/jam.

HD bila keluarga setuju 1. IVFD D5% 8 tpm . CaCo3 tab 3x1 . Tirah baring . Folat tab 1x1 . As. 1. Perdipine 5 mg syringe pump target TD 140/90 mmHg .6. Observasi keadaan umum dan tanda vital . Inj Ceftriaxone 1x2gr . Inj Lasix 2x1 amp . Amlodipine tab 1x10mg .7 TATALAKSANA .2 Diagnosis Banding AKI CHF 1. Valsartan tab 1x1 .8 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam .

BU (+). wh -/. m (-). N: 76 x/ menit. RR: 24 x/m RR: 22 x/m SpO2: 99% SpO2: 98% Kepala: normocephali Kepala: normocephali Mata: CA +/+. wh -/- Abdomen: Supel. SNV +/+. S: 36. g (-). rh -/-. edema ekstremitas bawah +/+ bawah +/+ A CKD stage V e. SI -/. Folat tab 1x1 As. Ext: Akral hangat. rh -/-. BJI-II reg.7oC.9 FOLLOW-UP Hari ke-1 (08/06/2018) Pukul 21. Abdomen: Supel.00 Hari ke-2 (09/06/2018) S Sesak (+) bengkak pada kedua kaki (+) Sesak berkurang. Folat tab 1x1 CaCo3 tab 3x1 CaCo3 tab 3x1 HD bila keluarga setuju HD bila keluarga setuju . m (-). NT (-).c Hipertensi nefropati Anemia Anemia P IVFD D5% 8 tpm IVFD D5% 8 tpm Perdipine 5 mg syringe pump target TD Perdipine 5 mg syringe pump target TD 140/90 mmHg 140/90 mmHg stop Inj Lasix 2x1 amp Inj Lasix 2x1 amp Inj Ceftriaxone 1x2gr Inj Ceftriaxone 1x2gr Amlodipine tab 1x10mg Amlodipine tab 1x10mg Valsartan tab 1x1 Valsartan tab 1x1 As. BU (+). 1. SNV +/+. SI -/- Thorax: Thorax: BJI-II reg. bengkak pada kedua kaki (+) O KU/Kes: TSS/ CM KU/Kes: TSS/ CM TD: 190/110 TD: 160/100 N: 79 x/ menit. S: 37oC. Mata: CA +/+.c Hipertensi nefropati CKD stage V e. g (-). NT (-). edema ekstremitas Ext: Akral hangat.

Hari ke-3 (10/06/2018) Hari ke-4 (11/06/2018) S Sesak (-) nyeri pada ulu hati (+) seperti Pasien mengatakan tidak ada keluhan. g (-). N: 84 x/ menit. edema ekstremitas bawah +/+ bawah +/+ A CKD stage V e. Ext: Akral hangat. Folat tab 1x1 CaCo3 tab 3x1 CaCo3 tab 3x1 (+) Bisoprolol (+) Adalat Oros HD . Namun dirasakan hilang timbul. SNV +/+. wh -/- Abdomen: Supel. Folat tab 1x1 As.4oC. SI -/. BU (+). S: 37. NT (-) Abdomen: Supel. m (-). SNV +/+. NT (-). BU (+).c Hipertensi nefropati Anemia Anemia P IVFD D5% 8 tpm IVFD D5% 8 tpm Inj Lasix 2x1 amp Inj Lasix 2x1 amp Inj Ceftriaxone 1x2gr Inj Ceftriaxone 1x2gr Amlodipine tab 1x10mg Amlodipine tab 1x10mg Valsartan tab 1x1 Valsartan tab 1x1 As. RR: 20 x/m RR: 22 x/m SpO2: 98% SpO2: 98% Kepala: normocephali Kepala: normocephali Mata: CA +/+. BJI-II reg. edema ekstremitas Ext: Akral hangat.8oC. SI -/- Thorax: Thorax: BJI-II reg.c Hipertensi nefropati CKD stage V e. O KU/Kes: TSS/ CM KU/Kes: TSS/ CM TD: 190/100 TD: 200/110 N: 80 x/ menit. g (-). rh -/-. Mata: CA -/-. wh -/. S: 36. rh -/-. m (-). di tusuk-tusuk.