You are on page 1of 6

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Tempat Pengkajian : Ruang IBS
Tanggal : 27 Desember 2016
Oleh : Kelompok 10

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M No. RM : 145429
Umur : 57 th Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin :Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 26 Desember 2016
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2016
Ruang : Edelwis Sumber Informasi : Pasien,
dokumentasi rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medik
Struma Uni Nodusa

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sedikit nyeri pada area benjolan di leher sebelah kanan.

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan terdapat benjolan di leher kanannya sejak 4 bulan yang lalu.
Benjolan dirasakan setiap hari semakin membesar. Sejakk 1 minggu yang lalau pasien
marasakan benjolannya bertambah sakit dan terasa nyeri. Pasein mengkhawatirkan
benjolannya yang semakin besar sehingga memeriksakan diri ke RSD dr. Soebandi,
oleh dokter pasien disarankan menjalankan operasi subtotal lubektomi. Pasien
menyetujui operasi tersebut dikarenakan dirinya khawatir benjolannya yang semakin
membesar dapat membahayakan dirinya. Tanggal 26 desember 2016 pasien MRS dan
diarawt inap di ruang Edelwis kemudian tanggal 27 desember 2016 pasien akan
menjalankan operasi di Instalasi Bedah sentar RSD dr. Soebandi Jember. Saat
dilakukan pengkajian sebelum operasi didapatkan pasien mengatakan tidak cemas
menjalani oeprasi, pasien memasrahkan jalannya operasi pada Tuhan, pasien tampak
tidak tegang dan lebih banayk berdoa. TD: 120/80mmHg, N: 84x/menit S: 36,70C,
RR: 22x/menit. Ny. M menyatakan sedikit mengalami sedikit nyeri pada benjolan di
leher sebelah kanannya.

4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa dulu pasien pernah memiliki penyakit hipertensi namun
tidak pernah kontrol secara teratur. Pasien mengatakan bahwa belum pernah
opname di rumah sakit sebelumnya.Pasien mengganggap sakitnya hanya
hipertensi biasa dan tidak paham terhadap penyakit yang ada pada dirinya.

Kebiasaan/pola hidup/life style Pasien mengatakan bahwa semenjak mengalami hipertensi pasien mengubah pola hidupnya terutama dalam mengonsumsi makanan. Keluarga mengatakan jika pasien sakit sering diperiksakan ke dokter atau mantri. Pengkajian Keperawatan 1. makanan. dll) Pasien mengatakan bahwa beliau tidak ada alergi terhadap makanan atau obat manapun c. Untuk keseharian dalam hal memasak pasien menggunakan garam kotak karena dinilai lebih terasa asin sehingga pasien menggunakannya dengan jumlah sedikit. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan bahwa saudara maupun orang tua tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien Genogram: Keterangan : = Pasien = Meninggal = Laki-laki = Tinggal serumah = Perempuan III. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Keluarga menganggap bahwa sehat adalah dimana pasien dapat beraktifitas dan bekerja. Pasien mengutrangi kegemarannya mengonsumsi makanan yang asin dan gurih. Ebebrapa hari ini pasien mengonsumsi amlodipin 5. b. Pasien mengurangi porsi garam serta lebih banyak mengonsumi sayur-sayuran. Interpretasi : Keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan kesehatan . Imunisasi Pasien mengatakan bahwa beliau belum pernah di imunisasi waktu kecil d. Alergi (obat. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan bahwa ketika ada keluarga yang sakit langsung memeriksakan ke mantri atau dokter. plester. e.

Menjelang operasi pasien tidur malam hari dengan nyenyak.2. Clinical Sign : Pasien dalam kondiri composmentis dengan GCS 4-5-6. Dalam pemenuhan nutrisi pasien dapat makan secara mandiri namun pasien puasa sebagai persiapan operasi . 4: mandiri 5. Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Pasien mengatakan bahwa tidak merasa mual dan muntah. c. 4.2 2 (1.0 Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilitas di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi / ROM √ Ket: 0: tergantung total. Interpretasi : tidak terjadi gangguan pola tidur .55) Ket: Kategori IMT Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17.0 Kekurangan berat badan tingkat 17.0 – 18.5 – 25. Pola aktivitas & latihan Keluarga mengatakan aktivits pasien sekarang banyak dibantu oleh keluarga. Makanan yang diberikan oleh rumah sakit sudah dihabiskan semua tidak bersisa.1 – 27.0 Kelebihan berat badan tingkat berat > 27. M adalah gemuk yaitu kelebihan berat badan tingkat berat.0 Interpretasi : Dari penghitungan tersebut maka dapat diketahui bahwa nilai IMT Ny. Pola eliminasi: BAK : pasien terpasang kateter urin dengan jumlah cairan 300cc BAB : pasien mengatakan sebelum oeperasi pasien biasa BAB 2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning. Pola tidur & istirahat Durasi : 7 jam Gangguan tidur : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengalami gangguann tidur. 3: dibantu alat. 1: dibantu petugas dan alat. .1. 2: dibantu petugas.Antropometeri IMT = BB (TB)2 87 = 36.4 ringan Normal 18. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) . Interpretasi: Intake nutrisi adekuat 3.

konjungtiva merah muda. Identitas diri : Identitas diri pasien adalah sebagai seorang ibu dan nenek Harga diri :Ketika sakit pasien masih mau melaksanakan ibadahnya dan menerima keadaan sakitnya sebagai cobaan dari Yang Maha Kuasa Ideal Diri :Ideal diri pasien adalah menjadi seorang ibu dan nenek yang baik untuk anak-anaknya dan cucu-cucunya serta dapat beraktivitas seperti sedia kala tanpa keluhan apapun Peran Diri :Pasien adalah seorang i rumah tangga yang setiap harinya hanya beraktivitas di rumah menghabiskan waktu bersama keluarga dan menjalankan kewajibannya sebagai ibu rumah tangga Interpretasi :Pola persepsi pasien tidak ada gangguan 8. Pola seksualitas Pasien emnagtakan hubungan dengan suami dan anak pasien harmonis. System nilai & keyakinan Keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian dari Tuhan Yang Maha Kuasa. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori: pasien mengatakan bahwa beliau masih dapat mengingat kejadian di masa lalu. dimana suami dan anak serta cucunya selalu menjaga pasien saat di rumah sakit. isokor (-). dan anak beserta cucu pasien selalu menjaga pasien semenjak sakit dengan bergantian 9. Pemeriksaan Fisik . Saat sakit suami. Pola persepsi diri Gambaran diri: pasien mengatakan bahwa keadaan sakitnya saat ini adalah cobaan dari Tuhan yang harus tetap disyukuri dengan iklhas. Pola manajemen koping-stress Keluarga pasien mengatakan bahwa saat dirumah pasien adalah orang yang sabar dan tidak mudah marah. Interpretasi: Pola peran & hubungan pasien tampak bagus 10. 6. Tampak hubungan yang harmonis antara pasien dengan suamidan anak beserta cucunya. reflek cahaya bagus. Saat sakit. Pasien mampu menceritakan secara detail terkait kejadian sebelum sakit Fungsi dan keadaan indera: Mata: ikterik (-). pasien tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu dengan baik Interpretasi: system nilai & keyakinan baik IV. Jika ada masalah pasien menyelesaikan dengan kepala dingin dan selalu menjalankan ibadah dengan tekun Interpretasi: Tidak ada masalah manajemen koping stress 11. Pola peran & hubungan Peran pasien dalam rumah tangga adalah sebagi nenek dan seorang ibu dari anak- anaknya. visus 6/6 Hidung: penciuman bagus Telinga: pasien masih dapat mendengar Mulut: pasien dapat makan dengan mulut Interpretasi: Pasien mengalami kekurangan darah terlihat dari mata dan konjungtiva yang ikterik 7.

Perkusi. tidak terlihat ictus cordis. Abdomen I : ada asites. bersisik A : suara peristaltik usus 8x/menit P : hipertimpani P : tidak ada nyeri tekan 9.Nadi : 84 X/mnt . sedikit beruban. Auskultasi) 1. Dada Jantung I : keadaan dada simetris. terdapat hiperpigmentasi.Suhu : 36. tidak ada jejas P : tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas . Kepala I : keadaan bersih. teraba pembengkakan tyroid 7. sedikit bau amonia 6. gigi terlihat kotor. Mata : I : normal. tidak ada benjolan P : tidak ada nyeri tekan 2. tidak ada edema pada palpebral. pergerakan nafas seimbang. Hidung Tampak bersih. keadaan umum pasien bagus Pengkajian Fisik (Inspeksi. P : Tidak ada nyeri tekan P : Sonor A: vesikuler 8. distribusi merata. pasien post op katarak mata kanan dan kiri P : tidak ada nyeri tekan 3. tidak ada jejas. iktus kordis teraba pada Ics ke 5 P : pekak A : terdengar S1 dan S2 tunggal Paru I : Simetris. Telinga I : simetris. Leher Tampak pembesaran kelenjar tyroid.Tekanan Darah :120/80 mm/Hg . Palpasi. Urogenital Urogenital pasien terpasang kateter urine dengan volume sekitar 300 cc. isokor (+). distribusi bulu hidung normal 5.RR : 22 X/mnt . Mulut Mulut terbuka. Keadaan umum: Pasien komposmentis GCS : 4-5-6 Tanda vital: .7oC Interpretasi: Dari hasil tanda-tanda vital. warna kekuningan dengan bau khas urine 10. kulit berwarna coklat kehitaman. ikterus (+). bersih 4.

rute. 11. V. Terapi (jenis terapi. indikasi. kuku pasien terlihat bersih. implikasi keperawatan) . CRT <2 detik 12. dosis. Keadaan lokal Pasien terbaring dengan terpasang infus di bagian tangan kiri. Kulit dan kuku Warna kulit pasien sawo matang dengan tugor kulit elastis. Nilai Kekuatan otot 5 5 5 5 Tidak terdapat edema pada ekstremitas. KI.