You are on page 1of 18

ANALISIS KASUS Angina Pectoris Pada Pasien dewasa

Di Paviliun Kenanga
RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN
TANGERANG

Pembimbing: Meta Kartika Untari, M.Sc, Apt

Disusun Oleh:
Lilik Kartini S. Farm
1720343779

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA

2018

Angina pektoris akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut jantung. Variant angina (angina Prinzmetal) Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat. akibat penurunan suplai O2 darah ke miokard secara tiba-tiba. udara dingin dan makan yang banyak. tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga kebutuhan O2 akan bertambah seperti pada aktifitas fisik. Akan tetapi bila kebutuhan aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi tersebut. BAB I PENDAHULUAN Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi. 2. Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya obsruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang . akan tetapi iskemik dan timbul gejala angina. Walaupun patogenesa angina mengalami perubahan dari tahun ke tahun. Banyak kemajuan yang telah dicapai melalui penelitian dan oleh karenanya diperlukan pedoman tatalaksana sebagai rangkuman penelitian yang ada. Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa adanya infark. obstruksi koroner tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Dokumen ini dibuat untuk membantu para dokter membuat keputusan klinis dalam praktik sehari-hari. akan tetapi pada umumnya dapat dibedakan 3 tipe angina: 1. Classical effort angina (angina klasik) Pada nekropsi biasanya didapatkan aterosklerosis koroner. Klasifikasi klinis angina pada dasarnya berguna untuk mengevaluasi mekanisme terjadinya iskemik. Pada keadaan ini. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut ini merupakan hasil kerja Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia yang disusun melalui proses penelaahan berbagai publikasi ilmiah dan mempertimbangkan konsistensi dengan berbagai konsensus dan pedoman tatalaksana yang dibuat oleh berbagai perkumpulan profesi kardiovaskular.

Pada patologi biasanya ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai ciri tersendiri. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah arteri koroner. Unstable angina (angina tak stabil / ATS) Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark. Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. 3. Angina dekubitus.normal. Bentuk ini merupakan kelompok suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah progresif. Angina kresendo. Insufisiensi koroner akut atau Sindroma koroner pertengahan. sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama kali. .

rahang atau lengan. atau bahkan tanpa perubahan (Gambar 1). rasa tertimpa beban. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna. Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Klasifikasi Berdasarkan anamnesis. Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. gelombang T yang datar. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction) 3. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST. pemeriksaan elektrokardiogram (EKG). rasa terbakar) di belakang tulang dada Dipicu oleh aktivitas atau stress emosional menghilang dengan istirahat atau nitrat. Disertai rasa lemah. maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non . Sakit dada (sakit. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung. intervensi koroner perkutan primer. dan pemeriksaan marka jantung. Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi: 1. 2. inversi gelombang T. BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris) Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indicator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Definisi Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik miokard tanpa adanya infark. gelombang T pseudo-normalization. Dapat menjalar ke punggung. nyeri. keringat dingin. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial infarction) 2. Keadaan ini memerlukan tindaka revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis. bahu . rasa cemas dan bahkan bisa pingsan. pemeriksaan fisik. Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan.

EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang (Gambar 1). Pada Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara bermakna. maka pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian. ULN). takiaritmia. tirotoksikosis dan pemakaian obat- . nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal. maka pasien dipantau selama 12-24 jam. Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan kelainan yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung. Pada sindroma coroner akut. Faktor di luar jantung Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran koroner yang terbatas maka hipertensi sistemik. Patofisiologi Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai O2 miokard. ST-Elevation Myocardial Infarction. Beberapa keadaan yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersama- sama yaitu : 1. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA. NSTEMI). 3.

Spasme arteri koroner Peningkatan kebutuhan O2 miokard dan berkurangnya aliran koroner karena spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS. Pendarahan plak ateroma Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah kemungkinan mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus yang menyebabkan penyempitan arteri koroner. Trombosis arteri koroner Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi mikroemboli dan menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Penyakit paru menahun dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan menurunnya suplai O2 ke miokard. . Sedangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah. Spame dapat terjadi pada arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah koroner. agregasi trombosit dan trombus pembuluh darah. 6. Spasme yang berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel. Trombosis akut ini diduga berperan dalam terjadinya ATS. 4. obatan simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O2 miokard sehingga mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. pendarahan plak ateroma. 2. Sklerotik arteri koroner Sebagian besar penderita ATS mempunyai gangguan cadangan aliran koroner yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah koroner. 4. Agregasi trombosit Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah. 5.

Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah utama akan memberi hasil positif kuat. . maka disebut sebagai IMA. Rasa tersebut dapat terjadi pada leher. daerah antara tulang skapula. 2. tercekik atau rasa terbakar. hiperlipidemi. jenis kelamin dan riwayat penyakit dalam keluarga. Bila perubahan tersebut menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q. 3. Tanda. Gejala Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit. Beberapa faktor risiko yang ada hubungannya dengan proses aterosklerosis antara lain adalah : 1. elevasi segmen ST. Sewaktu angina terjadi. obesitas dan DM. . Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi segmen ST. Pemeriksaan fisik Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. berkeringat dingin.menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak. gejala. pusing ataupun hampir pingsan. daerah rahang ataupun lengan. EKG EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina. dan diagnostic 1. Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara dan masing-masing dapat terjadi sendiri-sendiri ataupun sersamaan. depresi segmen ST disertai inversi gelombang T. tertekan. tetapi dapat pula sebagai rasa penuh di dada. stress test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer. 5. hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. tenggorokan. Faktor risiko yang dapat diubah : Merokok. Frekuensi denyut jantung dapat menurun. Tujuan dari stress test adalah : . hipertensi. penderita dapat sesak napas atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. bila EKG istirahat normal. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam. menetap atau meningkat pada waktu serangan angina. Faktor risiko yang tidak dapat diubah : Umur. Dapat pula terjadi palpitasi. 2. nyeri. Pada auskultasi dapat terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks.

Ca. . Enzim LDH. tetapi dapat terjadi positif palsu.Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus vasometer pembuluh darah arteri koroner (terutama pada angina Prinzmetal). 4. CPK dan CK-MB Pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 50% di atas normal.Antagonis Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekwensi serangan pada beberapa bentuk angina. Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner. jantung dan kontraktilitis sehingga mengurangi kebutuhan O2. Nitrogliserin juga dapat meningkatkan toleransi exercise padapenderita angina sebelum terjadi hipoktesia miokard. Ada 3 jenis obat yaitu : 1. Golongan nitrat Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut.Dilatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer dan menurunkan afterload. Bila di berikan sebelum exercise dapat mencegah serangan angina 2.Efek langsung terhadap jantung yaitu dengan mengurangi denyut.Dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke miokard . Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskuler. Pengobatan Pada dasarnya bertujuan untuk memperpanjang hidup dan memperbaiki kualitas hidup dengan mencegah serangan angina baik secara medikal atau pembedahan. 6. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk menyingkirkan adanya IMA. . obat ini sering digunakan sebagai pilihan pertama untuk mencegah serangan angina pektoris pada sebagian besar penderita. Beta Bloker Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang menyebabkan kronotropik dan inotropik positif. Terapi Farmakologi Bertujuan untuk mencegah dan menghilangkan serangan angina. Karena efeknya yang kadiorotektif. CK-MB merupakan enzim yang paling sensitif untuk nekrosis otot miokard. . A. Cara kerjanya : . sehingga denyut jantung dan curah jantung dikurangi. 3.

Coronary artery baypass grafting (CABG) : Hasilnya cukup memuaskan dan aman yaitu 80%-90% dapat menyembuhkan angina dan mortabilitas hanya 1 % pada kasus tanpa kompilasi. Coronary arteriotomy : Memperbaiki langsung terhadap obstruksi arteri koroner 3. Ventricular aneurysmectomy : Rekonstruksi terhadap kerusakan ventrikel kiri 2. Metode terbaru lain di samping pembedahan adalah : 1. Internal thoracic mammary : Revaskularisasi terhadap miokard. 4. Laser angioplasty . Percutanecus transluminal coronary angioplasty (PCTA) 2. Pembedahan Prinsipnya bertujuan untuk : memberi darah yang lebih banyak kepada otot jantung dan memperbaiki obstruksi arteri koroner.B. Ada 4 dasar jenis pembedahan : 1. Percutaneous ratational coronary angioplasty (PCRA) 3.

Algoritma terapi angina .

BB 51 kg. Form Data Base Pasien untuk Analisis Penggunaan Obat FORM DATA BASE PASIEN UNTUK ANALISIS PENGGUNAAN OBAT IDENTITAS PASIEN Nama : Ny Nur Fitriani (N. dan dada terasa berat saat beraktivitas. BAB III PEMBAHASAN KASUS Kasus Angina Pectoris. HDL 63 mg/dl. Pemeriksaan fungsi hati SGOT 17 U/L dan SGPT 13 U/L. masuk kerumah sakit umum daerah Tangerang dengan keluhan sesak nafas dengan nyeri dada saat ditekan. A. LDL 144 mg/dl.F) Jenis Kelamin : Perempuan No Rek Medik : 080169080 Status Jaminan : BPJS NON PBI Kelas II Tempt/tgl lahir : 64 Th Dokter yg merawat : Dr. simvastatin 20 mg setiap malam. hipertensi stage II.F yang berusia 64 Th dengan jenis kelamin perempuan.F menderita epnyakit angina pectoris. TB: 154 cm. . Aryani Intan Sp. dengan suhu tubuh 36. RR 20x/menit. Tanda vital pasien yang terukur adalah BP 160/110 mm Hg. Dokter mendiagnosa pasien Ny N.PD Ruang Rawat : Pavilium Kenanga Alamat : Jl Inpres 2 RT 02 RW 05 larangan utara. Seorang pasien bernama Ny N. captopril 25 mg 2x /hari dan bisoprolol 10 mg 2x/hari. dan dada terasa berat saat beraktivitas. dan hiperkolestrol. hiperlipidemia Riwayat Sosial :- Riwayat Alergi :- Keluhan / Tanda Umum : keluhan sesak nafas dengan nyeri dada saat ditekan.8 ℃. Tangerang Pekerjaan : IRT Masuk RS : 5 Maret 2018 Riwayat masuk RS :- Riwayat penyakit : Hipertensi. Pemeriksaan yang lain adalah kadar total kolestrol 253 mg/dl. Riwayat penyakit terdahulu adalah hipertensi dan hyperlipidemia. Pasien telah mengkonsumsi obat-obatan yaitu : Aspirin dengan dosis 325 mg/ hari. TG 147 m/dl. HR 74 x/ menit.

Hyperlipidemia 8 Maret 2018 simvastatin 20 mg setiap malam.8 Normal Nadi (x/menit) 60-100 74 Normal Pernafasan) 18-20 20 Normal (x/menit) Berat Badan 51 BP (mmHg) <120/<80 160/110 Tinggi 2 .8 Normal RIWAYAT PENYAKIT DAN PENGOBATAN PENYAKIT TANGGAL/TAHUN NAMA OBAT Angina 8 Maret 2018 Aspirin dengan dosis 325 mg/ hari. . DATA OBJEKTIF 1. dan dada terasa berat saat beraktivitas. Hipertensi stage 2 8 Maret 2018 captopril 25 mg 2x /hari dan bisoprolol 10 mg 2x/hari.DATA SUBJEKTIF : keluhan sesak nafas dengan nyeri dada saat ditekan.0 – 1. Hasil Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Nilai Hasil Keterangan Normal Suhu (℃ ) 36.5-37 36.3 mg/dl 0.Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan Normal KOLESTROL Total kolestrol < 200 mg/dl 253* Tinggi HDL 40-60 mg/dl 63* Tinggi LDL < 100 mg/dl 144* Tinggi TG < 150 mg/dl 147 Normal KIMIA KARBOHIDRAT GDS <180 mg/dl 99 Normal FUNGSI HATI SGOT 0 – 50 U/L 17 Normal SGPT 0 – 50 U/L 13 Normal FUNGSI GINJAL Ureum 0 – 50 mg/dl 27 Normal Creatinin 0.

Nyeri dada bisoprolol Mual. menjadi normal efek toksisitas konstipasi. nyeri obat dan perut mencegah stress ulcer . muntah. diare. menjadi normal efek obat) konstipasi 4 Simvastatin Hiperlipidemia 20 mg setiap malam Oral Sakit kepala. mual. Kadar kolestrol . muntah. dll 2 Captopril Hipertensi 25 mg 2 kali sehari Oral Aspirin Batuk kering. mual. berkurang (menurunkan nyeri. normal ruam kulit 5 Ranitidine Stress ulcer di 50 mg tiap 8 jam Intra vena Gangguan GI: Mengurangi RS diare. OBAT YANG DIGUNAKAN SAAT INI No Nama Obat Indikasi Dosis Rute pemberian Interaksi ESO Outcome terapi 1 Aspirin Antiplatelet 325 mg setiap hari Oral Captoptil. fungsi renal) hyperkalemia 3 Bisoprolol Hipertensi 10 mg 2 kali sehari Oral Aspirin Rasa dingin. perdarahan fungsi renal) saluran cerna. Bronkospasme. diare. efek samping injeksi . muntah. ual. Tekanan darah (meningkatkan muntah. Tekanan darah (meningkatkan ruam kulit.

Captopril 25 Pemberian kombinasi obat Terapi tepat indikasi mg 2x sehari captopril dan bisoprolol . 160/110 mmHg . Total kolestrol Simvastatin 20 Pemberian obat simvastatin Terapi tepat indikasi :253 mg/dl mg setiap sudah tepat sebagai terapi HDL : 63 mg/dl malam untuk pasien hiperlipid LDL : 144 mg/dl dengan kadar LDL yang TG : 147 mg/dl tinggi . Aspirin 325 mg Pemberian Aspirin sudah Terapi tepat indikasi dengan setiap hari tepat sebagai terapi lini nyeri dada pertama untuk pasien dengan saat ditekan angina pectoris yang tidak ada dan dada kontra indikasi terasa berat Hipertensi stage 2 .Bisoprolol 10 sudah tepat sebagai terapi mg 2x sehari untuk pasien dengan hipertensi stage 2 Hipertkolestrol . ASSESMENT Problem Medik Subyektif Obyektif Terapi Analisis DRP Potensial Angina pectoris Sesak nafas . B.

6. Sehingga terapi simvastatin untuk mengatasi hiperkolestrol tetap dilanjutkan dengan dosis 20 mg setiap malam. Diet : Kendalikan kalori sesuai dengan berat badan yang ideal Diet meliputi : karbohidrat (terutama yang majemuk ): 50% dari kalori harian. HDL. SGPT. Terapi Non Farmakologi 1. 5. PLAN Farmakologi 1. Agar pemberian obat dapat sesuai untuk pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap organ ginjal maupun hati. Istirahat yang cukup dan makan-makanan yang bergizi 2. protein : 20% dari kalori harian. 2. dan lemak ( kebanyakan nabati ) : 30 % dari kalori harian 3. 4. Pemberian kombinasi obat captopril dan bisoprolol sudah tepat sebagai terapi untuk pasien dengan hipertensi stage 2. Sehingga pemberian terapi aspirin tetap dilanjutkan dengan dosis 325 mg per hari. kadar LDL. Hindari makanan yang mengandung banyak garam 4. dan TG agar tekanan darah. Melakukan olahraga ringan dan teratur minimal 30 menit sehari dapat membantu penurunan tekanan darah . . Pemberian ranitidine injeksi tetap dilanjutkan untuk pencegahan stress ulcer di RS dan mengurangi efek samping obat yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan. Melakukan pengecekan secara rutin tekanan darah.C. Sehingga pemberian terapi kombinasi antihipertensi tetap dilanjutkan dengan dosis Captopril 25 mg 2x sehari dan Bisoprolol 10 mg 2x sehari agar tekanan darah pasien tetap terkontrol 3. Pemberian Aspirin sudah tepat sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan angina pectoris yang tidak ada kontra indikasi. Mengurangi stress (mengontrol emosi) untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah 5. BUN dan Creatinin untuk melihat fungsi ginjal dan fungsi hati apakah masih baik atau tidak. dan kolestrol dalam batas normal. Pemberian obat simvastatin sudah tepat sebagai terapi untuk pasien hiperlipid dengan kadar LDL yang tinggi. Melakukan pengecekan kadar kadar SGOT.

Monitoring TD (Tekanan darah) agar tekanan darah pasien tetap terkontrol 3. nyeri perut. \ . Monitoring kadar SGOT & SGPT. Monitoring efek samping obat yang sering muncul seperti gangguan saluran pencernaan (mual. Monitoring kadar LDL. Monitoring nyeri dada yang dialami pasien 2. BUN dan Creatinin pasien untuk melihat fungsi hati dan fungsi ginjal 4. konstipasi dan diare). muntah.Monitoring 1. HDL. & TG pasien agar kadar kolestrol pasien tetap terkontrol 5.

obat simvastatin untuk menurunkan kadar kolestrol yang tinggi dan kombinasi obat captopril dan bisoprolol sebagai terapi hipertensi yang dialami pasien. BAB IV PENUTUP Kesimpulan: Pasien Ny N.F yang terdiagnosa penyakit angina pectoris dengan penyakit penyerta hipertensi dan hiperlipid telah mendapatkan obat yang sesuai dengan penyakitnya. Pasien mendapatkan obat aspirin untuk mengobati angina (nyeri dada). .

2015. Jakarta: Meditek. 2017. Dipiro CV. dkk. Angina Pectoris Tak Stabil. 2008. Phatmacotherapy Handbook Ninth Edition. Anwar T. 2015. Team Medical Mini Notes. Perki. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Basic Pharmacology & Drug Notes Edisi 2017. 2014. Angina Pectoris Patofisiologi. Schwinghammer TL. New York: MC Graw Hill Education. ISO Farmakoterapi Jilid 1. Jakarta: Centra Comunication Rahardja D. DAFTAR PUSTAKA Sukandar. dan Pengobatanya. Wells BG. Diagnosis. Jakarta: PT. ISFI Dipiro JT. S.B. Fakultas Kedokteran : Sumatera Utara . Makassar: MMN Publisihing.