You are on page 1of 31

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO REFLEKSI KASUS
FEBRUARI 2018

OBSTRUKTIF UROPATI EC

OLEH :
Nama : Sakinatul Qulub
NIM : N 111 16 022

Pembimbing :
dr. Aristo, Sp.U

BAGIAN ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNDATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018

1
BAB I

PENDAHULUAN

Luka tusuk (vulnus functum) adalah luka yang disebabkan oleh benda
tajam seperti pisau, paku dan benda tajam lainnya. Biasanya pada luka tusuk,
darah tidak keluar (keluar sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk
sangat berbahaya bila mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu
abdomen.1
Trauma abdomen mungkin mengancam nyawa dan harus ditangani
dengan hati-hati. Secara tradisional cedera ini diklasifikasikan sebagai trauma
tumpul, yang sebagian besar berasal dari tabrakan kendaraan bermotor, dan
trauma tajam, yang sebagian besar adalah sekunder untuk tembakan atau tikaman.
Pasien dengan trauma abdomen harus memperoleh penilaian cepat, stabilisasi, dan
konsultasi bedah dini untuk memaksimalkan peluang hasil yang sukses.1
Benda tajam merupakan benda yang permukaannya mampu mengiris
sehingga kontinuitas jaringan hilang. Kekerasan akibat benda tajam menyebabkan
luka iris, luka tusuk atau luka bacok. Luka tusuk adalah luka yang diakibatkan
oleh benda tajam atau benda runcing yang mengenai tubuh dengan arah
tegak lurus atau kurang lebih tegak lurus. Luka tusuk merupakan luka terbuka
dengan luka lebih dalam dari panjang luka. Tepi luka biasanya rata dengan sudut
luka yang runcing pada sisi tajam benda penyebab luka tusuk.1,2
Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar
rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara
umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan.
Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus
pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan
mengakibatkan peradangan atau infeksi. Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut
dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada
penanganan/ penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan
tindakan laparatomi.2

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Abdomen


a. Anatomi Luar dari Abdomen
1. Abdomen Depan
Definisi abdomen depan adalah bidang yang bagian superiornya
dibatasi oleh garis intermammaria, di inferior dibatasi oleh kedua
ligamentum inguinale dan simfisis pubis serta di lateral oleh kedua
linea aksilaris anterior.
2. Pinggang
Ini merupakan daerah yang berada diantara linea aksilaris
anterior dan linea aksilaris posterior, dari sela iga ke-6 diatas, ke
bawah sampai crista iliaca. Di lokasi ini adanya dinding otot abdomen
yang tebal, berlainan dengan dinding otot yang lebih tipis dibagian
depan, menjadi pelindung terutama terhadap lukas tusuk.
3. Punggung
Daerah ini berada dibelakang dari linea aksilaris posterior, dari
ujung bawah scapula sampai crista iliaca. Seperti halnya daerah flank,
disini otot-otot punggung dan otot paraspinal menjadi pelindung
terhadap trauma tajam.3

b. Anatomi Dalam dari Abdomen3


1. Rongga Peritoneal
Rongga peritoneal terdiri dari dua bagian, yaitu atas dan
bawah. Rongga peritoneal atas dilindungi oleh bagian bawah dari
dinding thorax yang mencakup diafragma, hepar, lien, gaster dan
colon transversum. Bagian ini juga disebut komponen
thoracoabdominal dari abdomen. Pada saat diafragma naik sampai
sela iga IV pada waktu ekspirasi penuh, setiap terjadi fraktur iga
maupun luka tusuk tembus dibawah garis intermammaria bisa

3
mencederai organ dalam abdomen. Rongga peritoneal bawah
berisikan usus halus, bagian colon ascendens dan colon descendens,
colon sigmoid dan pada wanita, organ reproduksi internal.
2. Rongga Intraperitoneal
Rongga yang potensial ini adalah rongga yang berada
dibelakang dinding peritoneum yang melapisi abdomen dan
didalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian
besar dari duodenum, pankreas, ginjal dan ureter serta sebagian
posterior dari colon ascendens dan colon descendens, dan juga
bagian rongga pelvis yang retroperitoneal. Cedera pada organ dalam
retroperitoneal sulit dikenali karena daerah ini jauh dari jangkauan
pemeriksaan fisik yang biasa dan juga cedera disini pada awalnya
tidak akan memperlihatkan tanda maupun gejala peritonitis.
Disamping itu, rongga ini tidak termasuk dalam bagian yang
diperiksa sampelnya pada diagnostic peritoneal lavage (DPL).4
3. Rongga Pelvis
Rongga pelvis yang dilindungi oleh tulang-tulang pelvis,
sebenarnya merupakan bagian bawah dari rongga intraperitoneal,
sekaligus bagian bawah dari rongga retroperitoneal. Terdapat
didalamnya rectum, vesica urinaria, pembuluh-pembuluh iliaca dan
pada wanita, organ reproduksi internal. Sebagaimana halnya bagian
thoracoabdominal, pemeriksaan organ-organ pelvis terhalang oleh
bagian-bagian tulang diatasnya.
c. Otot penyusun dinding abdomen :
Otot penyusun dinding abdomen bagian depan/ventral ( dari dalam ke
luar)
1. M. Rectus abdominis (kiri-kanan linea mediana)
 Tersusun memanjang dari costa 5-7 ke symphisis pubis
 Dibungkus vagina M. Recti Abdominis
 Fungsi : Menarik dada saat ekspirasi, mengangkat pelvis, antefleksi
columna vertebralis, membantu rotasi rongga dada

4
2. M. Transversus abdominis
3. M. obliquus internus abdominus
4. M. obliquus eksternus abdominis
Otot penyusun dinding abdomen bagian belakang/dorsal (dari dalam ke luar)
1. M. Psoas major dan M. psoas minor
2. M. Quadratus Lumborum
3. M. Erector trunci
4. M. Latissimus dorsi

Gambar 2.1. Otot Penyusun Dinding Abdomen

d. Fascia3,4
1. Linea Alba adalah suatu garis putih yang dibentuk oleh jaringan
ikat kasar dari Proc.Xiphoideus ke Symphisis Os Pubis diantara
kedua M. Rectiabdominis
2. Linea Semi Lunaris adalah suatu garis putih yang dibentuk oleh
tendon M. Obliquus dan M. Transversus, dimulai dari cartilage
casta berakhir ke bawah umbilicus di kiri dan kanan linea alba.
3. Fascia (dari luar):
a) Superfisial abdominis (ventral)

5
b) Superfisial dorsi (dorsal)
c) Transversa abdominis (dalam)
d) Dalam fascia transversa abdominis

Gambar 2.2. Fascia

e. Vaskularisasi4
1. Aorta abdominalis masuk ke rongga perut setinggi V. Thoracalis XII
berakhir setinggi lumbalis IV, kemudian bercabang menjadi A. Iliaca
Comunis.
2. A. Iliaca Communis :
a) A. Iliaca Externa yang kemudian bercabang menjadi A.
Epigastrica Inferior dan A. Circumflexa Ilium Profunda dan
setlah masuk Lakuna Vasorum menjadi A. Femoralis.
b) Hypogastrica bercabang menjadi A. Iliolumbalis
c. Inervasi4
Dinding abdomen :
a. Nervus intercostalis 7 s/d 12
1. Kulit dinding perut
2. Peritoneum perietale
3. Muscle : Transversus Abdominis, Obliquus Internus dan Externus
Abdominis, Rectus Abdominis

6
b.Nervus lumbalis
1. Kulit sampai didaerah gluteus medial
2. Muscle : Quadratus Lumborum, Psoas Major dan Minor,
Iliohypogastricus dan Ilioinguinalis
c. Peritoneum4
1. Differensiasi dari mesoderm
2. Membungkus organ-organ dalam abdomen kecuali ginjal dan
pancreas
3. Bagian saluran pencernaan yang terleyak di luar peritoneum
a. Duodenum
b. Colon ascenden dan descenden
4. Saluran pencernaan yang terletak di dalam peritoneum
a. Jejunum dan ileum
b. Colon Transversum
c. Colon Sigmoid dan Caecum
5. Digantung oleh jaringan ikat yang dianamakn mesocolon dan
mesenterium

Gambar 2.3 Vaskularisasi abdomen

7
Proyeksi letak organ dalam abdomen3
Hipokondrium kanan Epigastrium Hipokondrium kiri

 Lobus kanan dari  Pilorus gaster  Lambung


hepar  Duodenum  Limpa
 Kantung empedu  Pankreas  Bagian kaudal dari
 Sebagian dari  Sebagian dari hepar pankreas
 Fleksura lienalis dari
duodenum
kolon
 Fleksura hepatik  Kutub atas dari ginjal
dari kolon kiri
 Sebagian dari ginjal  Kelenjar suprarenal
kanan kiri
 Kelenjar suprarenal
kanan
Lumbal kanan Umbilikal Lumbal kiri

 Kolon asendens  Omentum  Kolon desendens


 Bagian bawah dari  Mesenterium  Bagian bawah dari
ginjal kanan  Bagian bawah dari ginjal kiri
 Sebagian daru duodenum  Sebagian jejunum
duodenum dan  Jejunum dan ileum dan ileum
jejunum
Inguinal kanan Hipogastrium Inguinal kiri

 Sekum  Ileum  Kolon sigmoid


 Apendiks  Kandung kemih  Ureter kiri
 Bagian akhir dari  Uterus (pada  Ovarium kiri
ileum kehamilan)
 Ureter kanan

2.2. Trauma Abdomen


Trauma abdomen didefinisikan sebagai cedera yang terjadi anterior
dari garis puting ke lipatan inguinal dan posterior dari ujung skapula ke
lipatan gluteal. Gerakan pernapasan diafragma memperlihatkan isi
intraabdomen yang cedera, pada pandangan pertama, tampaknya terisolasi ke
dada. 2

8
Cedera perut traumatik diklasifikasikan lebih lanjut sebagai
intraperitoneal atau retroperitoneal. Cedera intraperitoneal lebih terarah untuk
didiagnosis dengan pemeriksaan fisik. Dalam cedera ini, baik sistem nyeri
parietal dan visceral terpengaruh. Reseptor nyeri parietal menyebabkan nyeri
lokal, seperti cedera hati atau limpa. Reseptor nyeri viseral klasik
menyebabkan nyeri tumpul yang tidak terlokalisasi umumnya terkait dengan
hemoperitoneum atau cedera viskus berongga. Cedera intraperitoneal dapat
hadir sebagai nyeri alih ke bahu, skapula, panggul, toraks, dan punggung.
Cedera retroperitoneal sering kurang bisa ditemukan dengan diagnosis fisik.
Sejumlah besar darah dapat terakumulasi dalam ruang retroperitoneal tanpa
menyebabkan temuan fisik yang jelas. 2

Gambar 2.4 Ekstensi Abdomen.4

9
Gambar 2.5 Zona retroperitoneum.
Zona 1: sentral, zona 2: lateral, zona 3: pelvis.4

Cedera simultan dengan struktur intraperitoneal dan retroperitoneal


yang tidak biasa dan dapat mempersulit pemeriksaan fisik. Intoksikan, seperti
alkohol, dan depresan, stimulan, dan halusinogen sistem saraf pusat lainnya
dapat membuat pemeriksaan klinis tidak reliabel. Kehadiran masalah medis
yang mendasari dan penyakit kejiwaan lebih lanjut dapat membingungkan
evaluasi trauma. 2
Abdomen sering cedera baik setelah trauma tumpul dan tajam. Sekitar
25% dari semua korban trauma akan membutuhkan eksplorasi abdomen.
Evaluasi klinis abdomen dengan cara pemeriksaan fisik tidak memadai untuk
mengidentifikasi cedera intra-abdomen karena tingginya jumlah pasien
dengan perubahan status mental sekunder terhadap trauma kepala, alkohol,
atau obat-obatan, dan karena tidak dapat diaksesnya pelvis, abdomen bagian
atas, dan organ retroperitoneal untuk palpasi. Untuk alasan ini, beberapa
modalitas diagnostik telah berevolusi selama 3 dekade terakhir, termasuk
diagnostic peritoneal lavage (DPL), ultrasonography (USG), computed

10
tomography (CT), dan laparoskopi, yang semuanya memiliki kelebihan,
kekurangan, dan keterbatasan.5
Abdomen adalah kotak hitam diagnostik. Untungnya, dengan beberapa
pengecualian tidak perlu untuk menentukan organ intra-abdomen yang
cedera, hanya apakah laparotomi eksplorasi diperlukan. Pemeriksaan fisik
abdomen tidak dapat diandalkan dalam membuat penentuan ini. Namun,
sebagian besar ahli setuju bahwa kehadiran rigiditas abdomen atau distensi
abdominal pada pasien dengan trauma abdomen merupakan indikasi untuk
bedah eksplorasi segera. 6

2.2.1 Jenis Trauma Abdomen


1. Trauma Tumpul
Trauma tumpul paling sering terjadi pada kasus kecelakaan
kendaraan bermotor. Cedera terjadi sekunder terhadap geser,
robek, atau kekuatan dampak langsung. Kehadiran tanda sabuk
pengaman merupakan indikasi cedera intra-abdomen dalam
setidaknya 25% kasus. Memastikan apakah hanya sabuk pangkuan
digunakan, terutama pada anak-anak. Lap-satunya hambatan pada
anak-anak mempengaruhi mereka untuk cedera intra-abdomen
seperti perforasi usus dan robekan mesenterika. Evaluasi tulang
belakang lumbal direkomendasikan karena cedera ini mungkin
terkait dengan fraktur transversal tulang belakang lumbal (Chance
fracture).1
2. Trauma Tajam
Setiap luka di bawah garis yang ditarik melintang antara
puting harus diperlakukan sebagai memiliki potensi untuk lintasan
intra-abdominal. Seperti disebutkan sebelumnya, cairan intravena
harus digunakan dengan bijaksana dalam manajemen pra-rumah
sakit. Sebelum tiba di Departemen Kegawatdaruratan, pasien dapat
diberikan cairan yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah
sistolik 90 mmHg, bukan resusitasi multiliter. Jika luka tembus

11
hadir, dimulai terapi antibiotik dan mengelola booster tetanus awal
pengobatan. 1
a) Luka tembak
Diamanatkan bahwa semua luka tembak dengan
lintasan intra-abdomen diperlukan laparotomi eksplorasi.
Beberapa penulis telah menggambarkan pendekatan yang
kurang agresif untuk subset yang dipilih dengan cermat pasien
dengan trauma tembus ke perut termasuk beberapa luka tembak
kecepatan rendah. Manajemen nonoperative luka tembak yang
menembus peritoneum yang kontroversial. Pasien dengan
hipotensi meskipun diberi resusitasi kristaloid akan
memerlukan laparotomi segera eksplorasi, antibiotik untuk
menutupi flora pada abdomen, dan booster tetanus. Untuk
pasien hemodinamik stabil, invasi intraperitoneal telah
dikesampingkan, manajemen konservatif luka yang dangkal
dan tangensial ke abdomen dapat digunakan. 1
b) Luka Tusukan
Pasien dengan luka tusukan memerlukan resusitasi serta
booster tetanus dan antibiotik jika kemungkinan keterlibatan
intraperitoneal diduga. DPL, CT scan, dan laparoskopi dapat
digunakan. Jika kemungkinan keterlibatan peritoneal telah
dikesampingkan, pasien dapat dengan aman diarahkan kepada
instruksi perawatan luka lokal. Jika peritoneum telah terkena,
diperlukan laparotomi eksplorasi. Serupa dengan pengelolaan
luka tembak kecepatan rendah seperti yang disebutkan di atas,
beberapa ahli bedah telah mulai mengamati subset yang dipilih
dengan cermat pada pasien dengan tidak ada tanda cedera
intraperitoneal pada pemeriksaan fisik atau diidentifikasi oleh
modalitas pencitraan seperti CT scan. 1

12
2.2.2 Trauma Tajam
1. Definisi Trauma Tajam
Trauma tajam adalah hasil dari senjata api tinggi atau
kecepatan rendah, cedera tusuk, dan penetrasi benda asing ke
dalam tubuh. 2
2. Insidensi Trauma tajam pada abdomen
Dua pertiga dari luka tusukan menembus peritoneum,
dengan 50-75% dari pasien ini memiliki cedera pembuluh darah
atau organ solid yang signifikan. Luka tusuk tersering mengenai
hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%) dan kolon (20%).
Luka tusukan lebih sering di sebelah kiri (penyerang dominan
kanan) dan di kuadran atas. Dalam 30% dari luka tusuk perut, ada
30% diiringi penetrasi rongga toraks. Cedera diafragma menjadi
perhatian khusus dalam kasus ini. Kematian telah dilaporkan pada
5% dari cedera tusukan serius. 2,7
Senjata api menyebabkan insiden tinggi (90%) pada
peritoneum / cedera organ solid yang serius, dengan tingkat
kematian 10-30%. Luka tembak paling sering mengenai usus halus
(50%), kolon (40%), hepar (30%), dan pembuluh darah abdominal
(25%).2,7

Tabel 2.1 Insidensi cedera organ pada laparotomi berdasarkan


mekanisme cedera di Presley Regional Trauma Center2

13
Manajemen trauma darurat berfokus pada golden hour , 60
menit pertama setelah cedera apapun, ketika dampak terbesar pada
morbiditas dan mortalitas dapat diwujudkan. Hal ini terutama
berlaku dalam trauma abdomen. Kematian dini seringkali
merupakan hasil dari perdarahan yang tidak terkontrol dari organ
padat atau cedera pembuluh darah, sehingga stabilisasi dini,
diagnosis, dan intervensi operatif dapat menyelamatkan nyawa.
Penyebab kematian akhir termasuk sepsis, perdarahan yang belum
diakui, cedera okultisme (misalnya, ruptur diafragma dengan
herniasi isi perut), cedera organ berongga (usus, kandung empedu,
dan kandung kemih), dan pankreas atau cedera ginjal.2

2.2.3 Patofisiologi Luka Tusuk Abdomen


Jika terjadi trauma penetrasi atau non-penetrasi kemungkinan
akan terjadi pendarahan intra abdomen yang serius, pasien akan
memperlihatkan tanda-tanda iritasi yang disertai penurunan hitung sel
darah merah yang akhirnya gambaran klasik syok hemoragik. Bila
suatu organ viseral mengalami perforasi, maka tanda-tanda perforasi,
tanda-tanda iritasi peritonium cepat tampak. Tanda-tanda dalam
trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyeri spontan, nyeri
lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi
peritonitis umum. Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami
takikardi dan peningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis.
Biasanya tanda-tanda peritonitis mungkin belum tampak. Pada fase
awal perforasi kecil hanya tanda-tanda tidak khas yang muncul. Bila
terdapat kecurigaan bahwa masuk rongga abdomen, maka operasi
harus dilakukan.1,3
Trauma tajam atau tusukan benda tajam memberi jejas pada
kutis dan subkutis, bila lebih dalam akan melibatkan otot abdomen,
dan tusukan lebih dalam akan menembus peritoneum dan mampu

14
mencederai organ intraperitoneal atau mungkin langsung mencederai
organ retroperitoneal bila trauma berasal dari arah belakang. Sangat
jarang ditemui trauma tajam yang menembus dari muka sampai
belakang dinding abdomen atau sebaliknya.
Trauma tajam dinding abdomen akan menimbulkan perdarahan
in situ, bila trauma menembus peritoneum, mungkin terdapat polas
omentum. Trauma tajam dapat dengan mudah mencederai hepar,
mesenterium dan mesokolon, gaster, pancreas atau buli-buli, namun
karena sifat mobilitasnya, jarang mencederai usus halus, kolon, limpa
dan ginjal.
Akibat dari trauma tajam pada umumnya adalah perdarahan
yang terpantau, atau bila yang terkena cedera adalah gaster, akan
didapati penyebaran asam lambung dalam rongga peritoneum, yang
akan memberi perangsangan yang cukup hebat, berupa tanda-tanda
peritonitis. Luka tusuk akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena
laserasi ataupun terpotong. Luka tusuk tersering mengenai hepar
(40%), usus halus (30%), diafragma (20%) dan colon (15%).1,3,8

2.2.4 Manifestasi Klinis


1. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah) yang disebabkan
oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragik.9
2. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ.
3. Respon stres simpatis.
4. Perdarahan dan pembekuan darah.
5. Kontaminasi bakteri dan kematian sel.

2.2.5 Penilaian Luka Tusuk Abdomen


1. Anamnesis1,2,9
Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnese yang
teliti harus diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata
yang dipergunakan, jarak dari pelaku, jumlah tikaman dan jumlah

15
perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila
mungkin, informasi tambahan harus diperoleh dari pasien
mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya
dan apakah ada nyeri alih.
2. Pemeriksaan Fisik1,2,9
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Abdomen
bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum
diteliti bagaimanakah laserasinya, liang tusukannya, adakah benda
asing yang menancap, dan apakah ada omentum ataupun bagian
usus yang keluar.
3. Evaluasi Luka Tusuk
Luka tusukan pisau biasanya ditangani lebih selektif, akan
tetapi 30% kasus mengalami cedera intraperitoneal. Bila ada
kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya superficial dan
nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding abdomen,
biasanya ahli bedah yang berpengalaman akan mencoba untuk
melakukan eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan
kedalamannya. Akan tetapi, karena 25-33% luka tusuk diabdomen
depan tidak menembus peritoneum, laparotomi pada pasien seperti
ini menjadi kurang produktif.
Dengan kondisi steril, anestesi lokal disuntikkan dan jalur
luka diikuti sampai ditemukan ujungnya. Bila terbukti peritoneum
tembus, pasien mengalami risiko lebih besar untuk cedera
intraabdominal, dan banyak ahli bedah menganggap ini sudah
indikasi untuk melaksanakan laparatomi. Setiap apsien yang sulit
kita eksplorasi secara lokal karena gemuk, tidak kooperatif maupun
karena perdarahan jaringan lunka yang mengaburkan penilaian kita
harus dirawat untuk evaluasi ulang atauapun untuk laparatomi.

16
2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik Pada Trauna Tajam
1. Cedera thorax bagian bawah
Untuk pasien yang asimptomatik dengan kecurigaan cedera
pada diafragma dan struktur abdomen bagian atas diperlukan
pemeriksaan fisik maupun thorak foto berulang, thoracoskopi
ataupun laparoskopi ataupun pemeriksaan CT scan. Dengan
pemeriksaan diataspun kita masih bisa menemukan adanya hernia
diafragma sebelah kiri karena luka tusuk thoracoabdominal,
sehingga untuk luka seperti ini opsi lain diperlukan yaitu eksplorasi
bedah.1,2
2. Eksplorasi lokal luka
55-65% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan
mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviscerasi omentum
maupun usus halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan
laparotomi. Untuk pasien selebihnya, sesudah konfirmasi adanya
luka tusuk tembus peritoneum sesudah melakukan eksplorasi lokal
luka, setengahnya juga akan mengalami laparotomi. Laparotomi ini
merupakan salah satu opsi yang relevan untuk semua pasien ini.
Untuk pasien yang relatif asimptomatik (kecuali rasa nyeri akibat
tusukan), opsi diagnostik yang tidak invasive adalah pemeriksaan
fisik diagnostik serial dalam 24 jam, DPL maupun laparoskopi
diagnostik. Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan
sumber daya manusia yang besar, tetapi dengan ketajaman sebesar
94%. Dengan DPL bisa diperoleh diagnosa lebih dini pada pasien
yang asimptomatik dan ketajaman mencapai 90% bila
menggunakan hitung jenis sel seperti pada trauma tumpul.
Laparoskopi diagnostik bisa mengkonfirmasi ataupun
menyingkirkan tembusnya peritoneum, tetapi kurang bermakna
untuk mengenali cedera tertentu.1,2,6

17
2.2.7 Penatalaksanaan
Sesuai Advanced Trauma Life Support, penanganan yang penting
untuk trauma tajam pada abdomen, yaitu :1
a) Mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan
perfusi jaringan.
b) Menentukan mekanisme trauma.
c) Pemeriksaan fisik yang hati-hati dan diulang berkala.
d) Menentukan cara diagnostik yang khusus bila diperlukan dan
dilakukan dengan cepat.
e) Tetap waspada akan kemungkinan adanya cedera vaskuler maupun
retroperitoneal yang tersembunyi.
f) Segera menentukan bila diperlukan operasi.

Gambar 2.6 Alur Trauma tembus

Indikasi Laparatomi 7,10


1. Intervensi bedah segera bagi organ yang terkena.
2. Hemodinamik yang tidak stabil.
3. Adanya tanda peritoneal(peritonitis) pada pemeriksaan fisik.
4. Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen.
5. Luka tembak menyeberang rongga peritoneum.
6. Eviscerasi omentum atau usus.

18
7. Pendarahan dari gaster, rectum atau traktus urogenitalis pada
luka tusuk.

2.2.7 Komplikasi
Akibat dari trauma tajam pada umumnya adalah perdarahan yang
terpantau, atau bila yang terkena cedera adalah gaster, akan didapati
penyebaran asam lambung dalam rongga peritoneum, yang akan
memberi perangsangan yang cukup hebat, berupa tanda-tanda
peritonitis, Syok juga akan terjadi apabila pasien tidak dilakukan
resusitasi secepat mungkin serta infeksi.1

2.3.8 Prognosis
Kadar kematian dari trauma tajam abdomen tergantung pada
cedera yang dialami. Pasien yang mengalami cedera pada dinding facia
abdominal anterior tanpa cedera peritoneal mempunyai kadar mortaliti
0% dan kadar morbidity yang minimal dan pasien dengan cedera
kompleks multiorgan dengan hipotensi, base deficit kurang dari -15
mEq/L HCO3, temperatur kurang dari 35ᵒC dan adanya koagulopati
dapat meningkatkan kadar mortality.
Faktor – faktor yang mempengaruhi mortality pada trauma tajam
abdominal adalah adanya syok dan adanya cedera kranial.10

19
KASUS
I. IDENTITAS
Nama : An. Naufar Tanggal Masuk : 26/09/2017
Umur : 12 tahun Ruangan : ICU
JK : Laki-laki Rumah Sakit :RS Budi Agung

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Usus terburai

Anamnesis Terpimpin :
Seorang pasien anak masuk ke UGD RS Budi Agung dengan keluhan usus
terburai yang terjadi sekitar 20 menit yang lalu. Pasien sebelumnya bermain
sepeda dan terjatuh dari sepeda sehingga stir dari bagian sepeda pasien melukai
perut bagian kanan pasien sehingga usus pasien menjadi terburai. Riwayat
perdarahan sebelumya disangkal, pingsan (-), mual (-), muntah (-). BAB dan
BAK sebelumya lancar.

III. STATUS GENERALISATA


KU : Sakit berat
GCS : E4 V5 M6
Berat badan : 45 kg
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 Kali/menit
Pernapasan : 20 Kali/menit
Suhu : 36,5ºC

IV. STATUS LOKALIS


Abdomen

20
Regio : Inguinal Dextra
• Inspeksi : Tampak cembung, vulnus laceratum regio inguinal dextra
disertai eviverasi colon, berwarna kemerahan, tampak peristaltik dan tidak
ada perdarahan aktif
• Auskultasi : Bunyi peristaltik (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen
• Perkusi : sulit dinilai karena nyeri

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :
o RBC 4,61 x 106/mm3
o HGB 12,9 g/dL
o HCT 35,7 %
o PLT 431 x 103/mm3
o WBC 21,52 x 103
o GDS 91 mg/dl
o HbsAg : (-) Negatif
o Anti HCV : Negatif
o BT 2’
o CT 7’

21
VI. RESUME:
Pasien anak laki-laki usia 12 tahun masuk ke UGD RS Budi Agung dengan
keluhan eviverasi colon yang terjadi sekitar 20 menit yang lalu. Pasien
sebelumnya bermain sepeda dan terjatuh dari sepeda sehingga stir dari
bagian sepeda pasien melukai perut bagian kanan pasien sehingga usus
pasien menjadi terburai. Keadaan umum pasien sakit berat, kesadaran
compos mentis, pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal, pada
pemeriksaan fisik bagian abdomen Tampak cembung, vulnus laceratum
regio inguinal dextra disertai usus terburai, berwarna kemerahan, tampak
peristaltik dan tidak ada perdarahan aktif, Bunyi peristaltik (-), Nyeri tekan
(+) seluruh regio abdomen dan perkusi sulit dinilai karena nyeri.

VII. DIAGNOSIS : Trauma Tusuk Abdomen

VIII. PENATALAKSANAAN
- Non-Medikamentosa :
o Puasa
o Membersihkan usus dengan NaCl lalu menutup dengan
menggunakan kasa steril
o Konsul anastesi dan bedah untuk persiapan operasi
- Medikamentosa :
o IVFD RL 28 tpm
o Inj. Ketorolac ½ ampul/8 jam/IV
o Inj. Omeprazole ½ ampul/12 jam/IV
o Inj. Ranitidin ½ ampul/12 jam/IV
o Metronidazole drips
- Prosedur Tindakan : rencana laparatomi eksplorasi

IX. PROGNOSIS : Dubia et Bonam

22
Follow up
Tanggal Follow Up
26/09/2017
Operasi Laparatomi Eksplorasi
Laporan Pembedahan tanggal :
1. Pasien baring supine di meja operasi dengan anastesi regional
2. Melakukan desinfeksi pada colon yang berada diluar dengan
menggunakan cairan NaCl
3. Desinfeksi dan draping procedure
4. Incisi Midline Subumbilical menembus kutis, subkutis, linea alba,
dan otot abdomen
5. Ketika perineum dibuka, tidak ditemukan adanya cairan
serohemoragik dan feses
6. Dilakukan eksplorasi : hepar intak, lien intak, gaster-ileus intak, dan
mengidentifikasi daerah colon yang menalami eviverasi
7. Colon yang ada diluar kemudian dibersihkan kembali dengan cairan
NaCl
8. Colon yang berada diluar dimasukkan ke rongga abdomen, colon
yang berada diluar ± 80 cm
9. Terdapat vulnus eksoriatum pada regio inguinal dextra dengan
ukuran ± 7 cm, lalu ditutup dengan jahitan interrupted
10. Melakukan pemasangan drain pasif,
11. Jahit subkutis dan kulit
12. Luka operasi diverban
13. Operasi selesai

23
Dokumentasi pembedahan

24
Instruksi post operasi:
- Awasi tanda vital
- Imbalance cairan
- RL : D5 = 8:1
- Inj Cefobactam 1 amp/24 jam
- Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam

27/09/2017 S = nyeri area bekas operasi (+), demam (-), kentut (+)
O = TD :120/70 mmHg
N= 84 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : peristaltic (+)
Perkusi : sulit dinilai
Palpasi : sulit dinilai
Input : 800 mL
Urine : 400 mL
Drain : 400 mL
A = post operasi H1 Trauma tusuk Abdomen
P = - IVFD RL 20 tpm

25
- Inj Cefobactam 1 amp/24 jam
- Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj ranitidine 1 amp/ 8 jam

28/09/2017 S = nyeri area bekas operasi (+), demam (-), kentut (+)
O = TD :120/70 mmHg
N= 80 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : peristaltic (+)
Perkusi : sulit dinilai
Palpasi : sulit dinilai
Input : 700 mL
Urine : 200 mL
Drain : 450 mL
A = post operasi H2 Trauma tusuk Abdomen
P = - IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefobactam 1 amp/24 jam
- Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam

26
29/09/2017 S = nyeri area bekas operasi (+), demam (-), kentut (+)
O = TD :120/70 mmHg
N= 80 x /m
R = 20 x/m
S= 36,5 °C
Abdomen
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : peristaltic (+)
Perkusi : sulit dinilai
Palpasi : sulit dinilai
Input : 600 mL
Urine : 400 mL
Drain : 200 mL
A = post operasi H2 Trauma tusuk Abdomen
P = - IVFD RL 20 tpm
- Inj Cefobactam 1 amp/24 jam
- Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Inj ranitidine 1 amp/ 12 jam

27
BAB III
DISKUSI

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,


didapatkan pada kasus ini, didiagnosis trauma tusuk abdomen. Dari anamnesis
didapatkan keluhan usus terburai yang terjadi sekitar 20 menit yang lalu. Pasien
sebelumnya bermain sepeda dan terjatuh dari sepeda sehingga stir dari bagian
sepeda pasien melukai perut bagian kanan pasien sehingga usus pasien menjadi
terburai. Riwayat perdarahan sebelumya disangkal, pingsan (-), mual (-), muntah
(-). BAB dan BAK sebelumya lancar. 1
Pada pemeriksaan fisik abdomen, pada inspeksi tampak cembung, vulnus
laceratum regio inguinal dextra disertai eviverasi colon, berwarna kemerahan,
tampak peristaltik dan tidak ada perdarahan aktif, auskultasi bunyi peristaltik (-),
palpasi nyeri tekan (+) seluruh regio abdomen, perkusi sulit dinilai karena nyeri.2
Hal umum yang perlu mendapat perhatian dalam penanganan kedaruratan
adalah atasi dahulu ABCDE, bila pasien telah stabil baru kita memikirkan
penatalaksanaan abdomen itu sendiri. Selain untuk diagnostic, pipa lambung
harus segera dipasang untuk mencegah terjadinya aspirasi bila terjadi muntah.
Sedangkan kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai
urin
Adapun penatalaksanaan pada pasien adalah pemberian medikamentosa
berupa pemberian antibiotik serta anti nyeri.4

1. Pemberian antibiotik (profilaksis), adalah antibiotik yang diberikan sebelum


operasi atau segera pada kasus yang secara klinis tidak menunjukkan tanda-
tanda infeksi. Diharapkan pada saat operasi jaringan, target sudah
mengandung kadar antibiotik tertentu yang efektif untuk menghambat
pertumbuhan kuman atau membunuh kuman. Antibiotika profilaksis pada
pembedahan ialah antibiotika yang diberikan pada penderita yang menjalani
pembedahan sebelum adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah
terjaidnya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi

28
(ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibagi dalam 3 kategori
yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia
dan otot, serta organ/space yang meliputi organ dan rongga tubuh.

Antibiotik selektif yang dipilih, tidak mahal, non toksik, spectrum sempit.
Organisme gram positif Staphylococcus aureus, dan epidermidis yang
biasanya paling umum berhubungan dengan infeksi pada ortopedi. Umumnya
organisme ini adalah flora normal yang ada di kulit dan dapat melekat pada
implant dan bermultipikasi. Sehingga antibiotik yang dimasukkan preoperatif
adalah golongan beta lactam seperti cephalosporin, penisilin, dan turunan
cloxacilin, glikopeptida seperti teicoplanin dan aminoglikosida seperti
gentamicin. Menurut American Society of Health System Pharmacist (ASHP),
cefazolin telah digunakan sebagai preoperative profilaksis, kombinasi
cefazolin dengan gentamicin telah banyak digunakan sebagai antibiotik
rasional pada operasi ortopedi. Sedangkan sefalosporin generasi dua yakni
cefuroxime digunakan pada 11,8 kasus yang menjalani prosedur artroplasti.
Sedangkan sefalosporin generasi tiga digunakan untuk pemasangan fiksasi
internal. Pada kasus ini digunakan cefobactam yang merupakan sefalosforin
generasi ketiga yang sesuai untuk operasi ini.

2. Analgesik
Analgesik preempetif dimasukkan sebelum stimulus nyeri dapat mencegah
atau mererduksi nyeri secara substansial. Analgesik atau obat penghilang
nyeri adalah zat – zat yang dapat mengurngi ataumenghilangkan nyeri tanpa
menghilangkan kesadaran (perbedaan dengan anestetik umum). Analgetik
digolongkan berdasarkan mekanisme kerjanya: yakni:
 Penekanan raasa nyeri dengan merintani pembentukan rangsangan dalam
reseptor nyeri perifer (analgetik perifer, anastesi lokal)
 Menekan rasa nyeri dengan merintangi penyaluran rangsangan nyeri
dalam syaraf – syaraf sensoris (anestesi lokal)
 Menghambat rasa nyeri dipusat nyeri dalam sistem saraf pusat (analgetik
narkotik, anestesi umum).

29
Sesuai teori pasien yang menjalani operasi ortopedi akan mengalami rasa
nyeri setelah operasi. Kontrol nyeri pasca operasi perlu untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien pasca operasi. Dalam kasus ini pasien diberikan analgetik
berupa ketorolac yang dikombinasikan dengan ranitidin. Dimana ketorolac adalah
analgesik. Namun efek lain yang muncul ketika pemberian analgesik tanpa
disertai penurun asam lambung, pasien akan kesakitan pada daerah perut bagian
atas atau bisa juga merasakan sensasi seperti terbakar pada ulu hatinya. Efek
samping dari Ketorolac adalah menaikkan asam lambung, maka untuk
menurunkan asam lambung, dipilihlah ranitidin sebagai penurun kadar asam
lambung.
Peningkatan nyeri di daerah abdomen membutuhkan eksplorasi bedah. Luka
tusuk dapat mengakibatkan renjatan berat bila mengenai pembuluh darah besar
atau hepar. Penetrasi ke limpa, pankreas, atau ginjal biasanya tidak
mengakibatkan perdarahan massif kecuali bila ada pembuluh darah besar yang
terkena. Perdarahan tersebut harus diatasi segera, sedangkan pasien yang tidak
tertolong dengan resusitasi cairan harus menjalani pembedahan segera.
Semua luka tusuk di dada bawah dan abdomen harus dieksplorasi terlebih
dahulu. Bila luka menembus peritoneum maka tindakan laparatomi diperlukan.
Prolaps visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdapat darah
dalam lambung, buli-buli dan rectum, adanya udara bebas intera peritoneal, dan
lavase peritoneal yang positif juga merupakan indikasi melakukan laparotomi.
Pada tatalaksana bedah dilakukan operasi yakni rencana laparatomy
eksplorasi. Tujuan dari pembedahan ini untuk melihat hepar, lien gaster dan
colon. Pada pembedahan yang dilakakun didapatkan hepar intak, lien intak, dan
gaster-colon intake. Usus yang beradadi luar rongga abdomen dimasukkan
kembali ke dalam rongga abdomen dengan terlabih dahulu dilakukan pembersihan

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Stone, CK, 2003. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.


6th edition. USA : The McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Fermann, GJ, 2003. Emergency Medicine-An Approach to Clinical
Problem Solving. In: Hamilton, et al., Emergency Medicine-An Approach
to Clinical Problem Solving. 2nd edition. USA : W. B. Saunders
Company.
3. Wibowo, D.S., dan Paryana, W., 2007. Dinding Abdomen. Anatomi
Tubuh Manusia. Graha Ilmu. Yogyakarta: 273-279.
4. Williams, et al., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th
edition. UK: Edward Arnold Ltd.
5. Beauchamp, et al., 2008. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th
edition. USA : Elvesier, Inc.
6. Brunicardi, FC, 2007. Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA:
The McGraw-Hill Companies, Inc.
7. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk
Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.
8. Offner, P., 2013. Penetrating Abdominal Trauma Treatment &
Management. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/2036859-treatment [Accessed 27
Sep 2017]
9. Wilkinson, D.A, 2000. Primary Trauma Care. Available from :
http://www.primarytraumacare.org/wpcontent/uploads/2011/09/PTC_ENG
.pdf [Accessed 27 sep 2017]
10. Isenhour J.L., Marx J., 2007. Advances in abdominal trauma. Emerg Med
Clin N Am 25 (2007), pg 713–733. Available from: http://
emed.theclinics.com. [ Accessed on: 27 sep 2013]
11. Stanton-Maxey K.J, et al. 2011. Penetrating Abdominal Trauma.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview
[Accessed on 27 sep 2017]

31