You are on page 1of 4

CEK LIST KEBERSIHAN TOILET

HARI/TANGGAL :

BAK MANDI TANDA TANGAN
WAKTU/JAM LANTAI BERSIH TOILET BERSIH SANDAL TERSEDIA TISSUE TERSEDIA SABUN TERSEDIA
PENUH PETUGAS

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

PENANGGUNG JAWAB
DISIAPKAN DIPERIKSA DISAHKAN

B.SRIWAHYUNINGSIH dr MASAYU MASTURA dr.HJ.DESTY ARYANI,M,Kes

Lengkap/tidak No.Bulan : _____________________________ Ruangan : Tanggal/ Efisien. Nama 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap lengkap Lengkap Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 1 Nama dan Umur pasien 2 Nama dan Umur keluarga pasien 3 Alamat pasien 4 Tindakan yang akan di lakukan 5 Nomor identitas pasien dan keluarga 6 Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan 7 Tandatangan Tandatangan dokter dan yang merawat nama pasien 8 /keluarga yang memberikan persetujuan Palembang. Susilawati Yusuf NIP. 2016 Tim Audit dr. 198111022010012009 .

Jnis Kegiatan Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Petugas menyapu dan 1 mengepel ruangan Petugas mencuci dan 2 merapikan alat dapur Petugas menata alat dapur 3 di lemari Petugas membersihkan 4 Wastafel Petugas mencatat kegiatan 5 pada ceklist Petugas menandatangani 6 . CEKLIST PEMELIHARAAN ALAT DAPUR No.

Jnis Kegiatan Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Petugas menyapu semua 1 lantai Petugas mengumpulkan 2 sampah dengan serok Petugas memebuang sampah 3 dikotak sampah Petugas menyiapkan larutan 4 pembersih lantai Petugas membasahi lantai 5 dengan larutan pembersih Petugas mengepel semua 6 lantai Petugas merapikan dan 7 mengembalikan peralatan pada tempatnya Petugas mencatat Ceklist . ceklist membersihkan lantai No.