You are on page 1of 13

PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN BUNGORO
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
Jl. Lempangan Desa Bowong Cindea Telp. (0410) 2316661 Kode Pos. 90651

SURAT TUGAS
Nomor : /PUSK-BC/BOK/XI/2017
V

Dasar : I. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2017 Nomor
Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01

Dengan Ini Menugaskan :

Nama : Ilyas Hamid, S.Kep, Ns


NIP : 19780430 200502 1 002
Pangkat/ Gol. : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Pertama

Untuk : Untuk melaksanakan kegiatan Homecare pada Usila resiko tinggi atas nama
Dg.Singara dan Waru di Kampung Bonto Panno Desa Bulu Cindea Wilayah
Kerja Puskesmas Bowong Cindea
Pada tangal 24 November 2017

Tujuan : Kampung Bonto Panno Desa Bulu Cindea


Lama Penugasan : 1 (Satu) Hari
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bowong Cindea


Tanggal : 24 November 2017

Kepala Puskesmas Bowong Cindea,

drg.Nur Syamsi
Pangkat : Penata Muda,Tk.I
Nip : 19791015 201406 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN BUNGORO
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
Jl. Lempangan Desa Bowong Cindea Telp. (0410) 2316661

Lembar Ke : I
Nomor : /PUSK-BC/BOK/XI/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang Memerintahkan Kepala Puskesmas Bowong Cindea

Ilyas Hamid, S.Kep, Ns


2 Nama /NIP PNS yang melaksanakan
Perjalanan Dinas 19780430 200502 1 002

a. Pangkat dan Golongan a. Penata, III/c


3
b. Jabatan / Eselon b. Perawat Pertama
4 Tujuan Perjalanan Dinas Untuk melaksanakan kegiatan Homecare pada Usila resiko
tinggi atas nama Dg.Singara dan Waru di Kampung Bonto
Panno Desa Bulu Cindea Wilayah Kerja Puskesmas
Bowong Cindea

5 Alat Angkut yang digunakan Angkutan Umum

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bowong Cindea


6
b. Tempat Tujuan b. Kampung Bonto Panno Desa Bulu Cindea
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 24 November 2017 1

c. Tanggal harus kembali c. 24 November 2017

Pembebanan Anggaran Pada

8 a. Instansi a. Puskesmas Bowong Cindea

b. Mata Anggaran b. BOK Puskesmas Bowong Cindea TA.2017

9 Keterangan lain-lain

Dikelurkan di : Bowong Cindea


Tanggal : 24 November 2017

Kepala Puskesmas Bowong Cindea,

drg.Nur Syamsi
Pangkat : Penata Muda,Tk.I
Nip : 19791015 201406 2 001
Lembar Ke : II

I. Berangkat dari : Puskesmas Bowong Cindea


(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung
Cindea
Bonto Panno Desa Bulu

Pada Tanggal : 24 November 2017

Kepala Puskesmas Bowong Cindea,

drg.Nur Syamsi
NIP. 19791015 201406 2 001

: Kampung Bonto Panno Desa Bulu


II. Tiba di Berangkat dari : Kampung Bonto Panno Desa Bulu
Cindea Cindea

Pada Tanggal : 24 November 2017 Ke : Puskesmas Bowong Cindea


Pada Tanggal : 24 November 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Berangkat dari : Puskesmas Bowong Cindea Telah diperiksa dengan Keterangan bahwa Perjalanan
(Tempat Kedudukan) Tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 24 November 2017 Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Bowong Cindea, Kepala Puskesmas Bowong Cindea,

drg.Nur Syamsi drg.Nur Syamsi


NIP. 19791015 201406 2 001 NIP. 19791015 201406 2 001

VI. Catatan lain-lain


VII. Perhatian
Kepala SKPD/Kepala unit Kerja Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, PNS yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara Pengeluaran
bertanggung jawab berdasarakan Peraturan- peraturan bidang Pengelolaan keuangan Negara/Daerah,
apabila Negara/Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
Desa Bulu

Desa Bulu

dea
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN BUNGORO
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
Jl. Lempangan Desa Bowong Cindea Telp. (0410) 2316661 Kode Pos. 90651

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama Lengkap : Ilyas Hamid, S.Kep, Ns
Nip : 19780430 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Penata , III / c
Jabatan : Perawat Pertama

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas Nomor : /Pusk-BC/ BOK/ XI / 2017, Tanggal 24 November 2017 dengan Ini
Menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa
Biaya Perjalanan Dinas Pegawai Dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
Bukti pengeluaran, meliputi:

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Uang Transport 1 Orang x 1 hari x 15.000 15,000

15,000

Jumlah Uang tersebut pada angka 1 dst diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
Dinas yang dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bowong Cindea, 24 November 2017


Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Bowong Cindea, Pelaksana SPD

Rusmaliah,A.Md.AK Ilyas Hamid, S.Kep, Ns


Nip : 19720707 199103 2 001 Nip : 19780430 200502 1 002

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Bowong Cindea

drg.Nur Syamsi
Nip : 19791015 201406 2 001
ngan Ini
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN BUNGORO
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
Jl. Lempangan Desa Bowong Cindea Telp. (0410) 2316661 Kode Pos. 90651

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS


1. Dasar Penugasan
a. Surat Tugas : /PUSK-BC/BOK/XI/2017
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas : /PUSK-BC/BOK/XI/2017
2. Pelaksanaan Kegiatan
Waktu Pelaksanaan : 24 November 2017
b. Tempat Pelaksanaan : Kampung Bonto Panno Desa Bulu Cindea
Untuk melaksanakan kegiatan Homecare pada
Usila resiko tinggi atas nama Dg.Singara dan Waru
di Kampung Bonto Panno Desa Bulu Cindea
c. Maksud Perjalanan Dinas : Wilayah Kerja Puskesmas Bowong Cindea

3. Hasil Kegiatan
a.Proses Melaksanakan Kunjungan Rumah untuk pemeriksaan kesehatan atas nama Dg Singara,
TD: 180/90 MmHg dan Waru dengan Artritis Reumatoid Dengan TD : 130/80 MmHg

b.Permasalahan Yang ditemukan


1. Pasien mengeluh tegang tengkuk dan jantung berdebar-debar

2 Pasien menggunakan alat bantu untuk melakukan aktivitas sehari-hari

c.Kesimpulan / Saran
1. Sebaiknya pasien rutin memeriksakan kesehatannya dan anggota keluarga berperen
aktif dalam pemantauan keteraturan minum obat dan pemkaian tongkat utuk
menghindari injuri

Bowong Cindea, 24 November 2017

Pelapor

Ilyas Hamid, S.Kep, Ns


NIP: 19780430 200502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN BUNGORO
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
Jl. Lempangan Desa Bowong Cindea Telp. (0410) 2316661 Kode Pos. 90651

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : /PUSK-BC/BOK/XI/2017

Tanggal 24 November 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Saku Rp 100,000

2 Uang Makan Rp 35,000

3 Uang Uang Transport Rp 15,000

Jumlah Rp 150,000

Bowong Cindea, 24 November 2017


Telah dibayar sejumlah, Telah menerima uang sebesar
Rp 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Bowong Cindea, Yang Menerima,

Rusmaliah,A.Md.AK Ilyas Hamid, S.Kep, Ns


Nip: 19720707 199103 2 001 19780430 200502 1 002
KUITANSI
No. Rek : 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.15.01 Telah DiBukukan Tgl :
TA. : 2017 Nomor BKU
Halaman

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PUSKESMAS BOWONG CINDEA

Uang sebanyak : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah


Biaya Perjalan Dinas Petugas Ilyas Hamid, S.Kep, Ns Dalam Rangka Melaksanakan kegiatan Homecare
pada Usila resiko tinggi atas nama H. Empeng dan H. Indo Tuo di Kampung Baru Kelurahan Bori
Untuk pembayaran : Appaka Wilayah Kerja Puskesmas Bowong Cindea Pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) DAK Non Fisik tahun anggaran 2017

Pada Tanggal, 9 Agustus 2017 sesuai rincian yang terlampir

Lunas Dibayar Tanggal……………..


Terbilang
Rp.150,000 Yang Menerima

Ilyas Hamid, S.Kep, Ns

SETUJU DIBAYAR PEJABAT PELAKSANA


KEPALA PUSKESMAS BOWONG CINDEA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN
SELAKU ATASAN LANGSUNG BENDAHARA
PUSKESMAS BOWONG CINDEA
PENGELUARAN

drg.Nur Syamsi H.Muhammad Yunus Rusmaliah,A.Md.AK


NIP : 19791015 201406 2 001 NIP : 19660917 198803 1 009 NIP: 19720707 199103 2 001
tan Homecare
han Bori
esehatan

gal……………..

, Ns

NGELUARAN

A.Md.AK
199103 2 001

You might also like