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Climatério

Prof Raquel Autran


2018.1
Conceitos

u Menopausa: natural X iatrogênica (45-55 anos)


Grego mens = mês e pausa= parada
Espontânea ou induzida

u Climatério: fase biológica de transição (40-65 anos)


Grego klimakter= crise!!
FEBRASGO, 2010
Climatério

ü 11 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade


ü 32 milhões em 2025 (14% da população)
ü Expectativa de vida em aumento

Battaglia et al., 2012; Wallwiener et al., 2009; Shifren et al., 2000; Shifren et al.,
2006; Gracia et al., 2010; Burrows et al., 2012
Expectativa de vida da mulher
(Por sexo e cor no Brasil)

Para 2020, a expectativa vai para 100 anos


IBGE, 2000
Impacto demográfico
(N de mulheres no mundo com >=45 anos)

WHO, 2002
Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano
Perimenopausa

Folículos
FSH Ciclos
Inibina anovulatórios

Medeiros, 2011
Epidemiologia- Fatores que influem idade
da menopausa
u Fatores socioeconômicos: influência do estresse

u Paridade: o aumento da paridade correlaciona-se à menopausa mais


tardia.

u Tabagismo: antecipa de 12 a 18 meses.

u Altitude —altitudes maiores, menopausa em idade mais precoce.

u Nutrição —baixo peso levam à menopausa precoce

FEBRASGO, 2010
Função Hormonal ovariana
Quadro clínico

u Sangramentos irregulares
u Alterações de humor
u Sintomas vasomotores

As queixas não transitórias


em sua maioria
Irregularidade Menstrual
Sintomas vasomotores
u Fogachos (75%) e sudorese
u Calafrios
u Palpitações
u Tonturas
u Insônia

Liberação de noradrenalina
Episódios de 1 minuto até 30 x/dia
Tax sobe 1-1,7º C
Distúrbios do sono

u Fogachos

u Noctúria

u Atividades físicas regular, mas EVITAR 3 horas antes de dormir

u Refeições leves ̧antes de se deitar e cafeína


Sexualidade no climatério: Mitos

u Função reprodutiva x sexual

u Beleza x jovialidade =
atração erótica

u Sexualidade dependente dos hormônios


ovarianos
Sintomas mais tardios
u Sintomas urogenitais: reduz e lentifica a lubrificação

MS, 2008
Sintomas mais tardios
u Redução de DMO
30% das mulheres com >=65 anos sofrem fraturas por osteoporose

FEBRASGO, 2010
Osteoporose
u Aspecto da estrutura óssea normal e da osteoporose

FEBRASGO, 2010
Locais de Fratura
Riscos e eventos adversos para a saúde
da mulher

u Risco cardiovascular (aumenta 3x após a menopausa)


u Neoplasias
u Alterações cognitivas e Dça de Alzheimer
u Hipertensão arterial e DM
Diagnóstico diferencial

Diagnóstico é clínico!!!

u Hipertireoidismo
u Depressão
Abordagem clínica

u Promoção de saúde

u Prevenção de doenças

u Assistência a sintomas clínicos

u Patologias sistêmicas concomitantes: DCV, HAS,


Obesidade, DM 2, alterações urogenitais...

u Apoio psicológico

u Equipe multidisciplinar
Consulta

Anamnese
u Data da última menstruação;
u Busca ativa de sintomas climatéricos;
u Uso de hormonioterapia;
u Tabagismo e história familiar de câncer de mama;
u Prevenção de doenças: última citologia do colo; MMG;
colonoscopia
Consulta
Exame físico geral
u Segundo as queixas, comorbidades, riscos relacionados
(DCV e CA).
u Dados vitais e antropométricos (peso e altura, IMC e CA).
u Avaliação de risco cardiovascular

Exame físico específico


u Exame ginecológico orientado para queixas
u Coleta de citopatológico de colo uterino, se necessário
Exames complementares

u Glicemia de jejum, perfil lipídico

u MMG

u Citologia oncótica

u US transvaginal – fatores de risco

u Densitometria óssea – fatores de risco

u Rastreamento Cancer de cólon

u Hemograma, TSH
Fatores de risco para Câncer de
endométrio
u Obesidade
u DM e HAS
u Nuliparidade
u Passado de anovulação
u História familiar de cancer de endometrio, mama, ovário
ou cólon
u Terapia hormonal estrogênica
u Hiperplasia do endométrio
Fatores de risco para osteoporose
u Brancas
u Menopausa precoce
u Idade >65 anos
u IMC baixo (<19 Kg /m2 )
u Antecedente de fratura por fragilidade
u História familiar
u Deficiência de cálcio e/ou vitamina D
u Medicações: corticóides
u Estilo de vida: fumo, abuso de álcool, sedentarismo
Densitometria óssea
Fatores de risco para Doença Cardiovascular
QUEDA DE ESTRÓGENO:

Aumento de LDL, redução de hDL


Resistência insulínica
Aumenta agregação plaquetária

FEBRASGO, 2010
Tratamento Farmacológico: hormonal ou não

u Avaliação de indicações e contraindicações


u Uso racional de medicamentos.
u Indicações:
Sintomas vasomotores moderados a severos;
Atrofia urogenital moderada a severa
Prevenção das alterações da massa óssea -alto risco para
fraturas
u Acompanhamento clínico periódico

Ministério da saúde, 2016


Tratamento hormonal
a) Terapia estrogênica isolada: para histerectomizadas
b) E + P: pode ser sequencial ou contínuo
c) Vaginal

Janela de oportunidade: evitar após 10 anos de menopausa


ou após 59 anos

“Está contraindicada a prescrição de terapia de


reposição de hormônios como terapêutica
antienvelhecimento (nível de evidência A).”
Pardini, 2014
Terapia hormonal

Rosa-e-Silva & Melo, 2010


Terapia hormonal: vias de administração

Via de administração Via oral Via transdérmica


Perfil lipídico redução da concentração de redução do TG
LDL manutenção ou redução da
aumento dos níveis de HDL e concentração do LDL
TG eleva HDL

Perfil glicêmico Redução de DM2 (não se Benefício sobre PA e TG


sabe o mecanismo)
PA Pior controle (melhor com Menor efeito
drospirenona)
TEP Aumenta PCR e reduz Menor efeito
anticoagulantes

Obesidade e tabagismo Piora TEP e AVC Parece ser vantajosa

Levin et al., 2018; Rosa-e-Silva & Melo, 2010; Nelson. JAMA 2004
Terapia Hormonal

u 1942 Estrogênios Equinos Conjugados

u 1966 Feminine Forever

u 1975 Mulheres com útero : progestágeno 12 dias/mês

u Década de 90: benefícios CV, ósseos, Cas...

“Está contraindicada a prescrição de terapia de


reposição de hormônios como terapêutica
antienvelhecimento (nível de evidência A).”

Pardini, 2014
MAS...
ESTUDO WHI
Prospectivo, duplo cego, randomizado.
Objetivo: avaliar riscos e benefícios da TH, especialmente quanto à doença CV
Critério de inclusão: Menopausadas de 50 a 79 anos ao iniciar TH, ¨saudáveis¨
Média de idade 63 anos na inclusão
EEC + MPA placebo EEC
contínua
8506 mulheres em 5,2 anos 8102 mulheres 11006 mulheres em 7 anos
Câncer de mama 1,24 Câncer de mama 0,77 NS
Evento CV 1,29 Evento CV 0,91 NS
Tromboembolismo 2,11 Tromboembolismo 1,33
AVC 1,41 AVC 1,39
Fratura fêmur 0,66 Fratura fêmur 0,61
Mortalidade IGUAL Mortalidade IGUAL

REDUÇÃO NO RISCO DE FRATURAS DE FÊMUR


WHI GROUP JAMA 288 (3), 321-333, 2002 WHI GROUP JAMA ,14/04/2004
Efeito da TRH/TRE sobre DCV em mulheres na pós-
menopausa
ESTUDO WHI
Momento de início (anos após menopausa)

EC = Estrogênios equinos conjugados


MPA = Acetato de medroxiprogesterona
† JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.
JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-12.
Riscos:

u Estudos controlados randomizados: CONTROVÉRSIA


-Women’s Health Initiative (WHI) – 2002 e 2004
-Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) -1998
u Conceito de individualização: idade, comorbidades, dose, via
u O aumento do risco de câncer de mama e doença tromboembólica /AVC
tem se confirmado
u Evitar o uso por período prolongado (menor tempo possível)

Ministério da saúde, 2016


u Graus de recomendações pela Soc de Endocrinologia:
u Alívio de sintomas, prevenção de fraturas
u Início entre 50 e 59, ou <10 anos da menopausa= redução de
mortalidade e coronariopatia
CONTRA-INDICAÇÕES À TH
üHistória pessoal ou 2 parentes de 1º grau
CÂNCER ESTRÓGENO DEPENDENTE
Mama, endométrio e ovário
üSangramento vaginal não explicado
üTromboembolismo em fase aguda
üHistória pregressa de doença isquêmica
üDoença hepática em atividade
üLES ativo
üHipertensão arterial ou diabetes mellitus não controlados

Rosa-e-Silva & Melo, 2010


Tratamento não hormonal

Opções terapêuticas Benefícios

Antidepressivos Paroxetina 7.5 mg/d (aprovada pelo FDA), venlafaxina,


escitalopram, sertralina
Gabapentina Agonista GABA, liga-se a canais de cálcio alpha-2-delta

Clonidina Agonista de receptor alfa-adrenergico, inibe recaptação de


norepinefrina
Mudanças de estilo de Evidência insuficiente como medida isolada de tratamento de
vida, Fitohormônios, SVM (Rev. Sist. Cochrane)
terapias alternativas

A relação risco/benefício deve ser


individualizada.

Mintziori et al., 2015; Ministério da Saúde, 2016


Tratamento da Osteoporose

u E ou E+P:

Previne perda óssea precoce

Aumenta a massa óssea tardia.

Previnem fratura de quadril e vertebral

u Tão efetivos quanto os bisfosfonados.

u Outros: PTH, ranelato de estrôncio, SERMs, Denosumabe


(inibidor da sinalização RANK), Calcio/vit D
Reposição de vitamina D

u Recomendação SBEM: não está recomendada a mensuração da 25(OH)D


para a população geral.
u Indicações:
-raquitismo ou osteomalácia, portadores de osteoporose,
-idosos com história de quedas e fraturas, obesos, grávidas e lactentes,
-pacientes com Sds de má-absorção (fibrose cística, DII, cirurgia bariá
trica),
-insuficiência renal ou hepática, hiperparatiroidismo, medicações
(anticonvulsivantes, corticoides, antifúngicos, TARV, colestiramina,
orlistat),
-doenças granulomatosas e linfomas, casos de intoxicação por vitamina D
-fatores que limitem exposição solar, como vestimentas religiosas
Maeda et al., 2014
Reposição de vitamina D

u Nível ideal de 25-hidroxivitamina D (laboratorial): controverso


u O uso amplo de suplementação de vitamina D para prevenir osteoporose
em adultos sem fatores de risco parece ser inapropriado
u Dose sérica mínima: 20ng/mL; em idosos frágeis (?)- desejável >30 ng/mL
Comentários finais
u Diagnóstico é clínico!
u O surgimento de sintomas segue uma certa
cronologia
u Exames complementares: foco mais em
prevenção de doenças
u Tratamento: visa alívio de sintomas, com
benefícios para a prevenção de doenças
u Mudanças de estilo de vida
Obrigada!
Referências

u Williams de Ginecologia, 2ª ed, pg 554, 2014


u Manual de Orientação Climatério – FEBRASGO, 2010
u Radominskia SC et al. Diretrizes brasileiras para o
diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na
pós-menopausa. Rev Bras Reumatol 2017; 57(S2): S452-
466.
u Pardini D. Terapia de reposição hormonal na menopausa
Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/2.